新生儿持续肺动脉高压死亡危险因素分析

关浩锋 郭青云 刘东 裴夏南 王晓帅

新生儿持续肺动脉高压(PPHN)是新生儿重症监护病房(NICU)常见危重症，表现为机体持续缺氧和发绀，最终导致危及生命的循环、呼吸衰竭[1]。目前PPHN死亡率在不同国家和医学中心有明显的差异。美国Steurer等[2]研究显示PPHN死亡率约7.3%，泰国的研究[3-4]显示PPHN死亡率高达28.4%～39.5%。发达国家与发展中国家新生儿预后存在巨大差异，原因可能是发展中国家社会经济条件较差，引起疾病的高危因素更常见。而发达国家拥有现代先进的医疗技术，如吸入一氧化氮(iNO)、体外膜氧合(ECMO)和肾脏替代等治疗，疾病并发症发生率低[5]。本中心是地级市三甲医院，未开展新生儿iNO、ECMO及肾脏替代治疗。本研究探讨资源有限的医疗中心PPHN死亡的危险因素，目的是寻求提高PPHN抢救成功率的方法。

资料与方法

一、一般资料

选择2011年1月至2020年10月入住中山大学附属江门医院NICU诊断PPHN的新生儿进行回顾性分析，纳入标准：(1)新生儿，(2)符合PPHN诊断标准[6]。排除标准：(1)青紫型先天性心脏病、特发性PPHN，(2)病历资料不全。最后共236例患者纳入研究。本研究获得中山大学附属江门医院伦理委员会批准。

二、方法

1 临床资料

通过医院信息科病案查询系统查询符合纳入标准的病例，采集患儿性别、胎龄、出生体重、母亲妊娠期疾病、生产方式、产房复苏、病因、并发症、最高氧合指数(OI)、心脏彩超、血压、机械通气模式、动脉乳酸峰值浓度、治疗用药等信息。

2 分组

根据患儿存活情况分为观察组(死亡组)和对照组(存活组)，分析死亡的危险因素。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或精确四格表法检验。单因素分析中P<0.1的变量纳入二元Logistic回归分析模型中，并计算OR值及95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

236例新生儿中男136例(57.6%)，女100例(42.4%)，早产儿66例(28.0%)，足月儿170(72.0%)例，低出生体重儿72例(30.5%)，其中25例死亡，死亡率为10.6%(95%CI：6.6%～14.5%)。

二、PPHN死亡的危险因素分析

1 单因素分析

采用单因素分析筛选PPHN死亡的危险因素，包括性别、是否早产儿、低出生体重儿、母亲妊娠期疾病、生产方式、产房复苏、病因、并发症、最高OI、心脏彩超参数、血流动力学指标、机械通气模式、治疗用药等信息。单因素分析发现胎粪吸入综合征(MAS)，OI≥16，急性肾损伤(AKI)，低血压是死亡的危险因素(P<0.05)(表1)。

表1 单因素分析PPHN死亡的危险因素[n(%)]

2 二元Logistic回归分析

以单因素分析P<0.1为界，将变量(MAS，OI≥16，AKI，低血压)纳入二元回归分析模型，结果表明，OI≥16(OR=4.316；95%CI：1.209～15.415)、AKI(OR=8.656；95%CI：3.062～24.472)和低血压(OR=2.874；95%CI：1.092～7.563)是PPHN死亡的独立危险因素(P<0.05)(表2)。

表2 二元Logistic回归分析PPHN死亡的危险因素

讨 论

PPHN是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。本研究显示PPHN的死亡率为10.6%，明显高于美国加州2005至2012年PPHN死亡率(7.3%)[2]。因此需积极探索有效的措施减少PPHN的死亡率。资料[7]显示在所有呼吸衰竭新生儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可高达10%，所以在管理呼吸衰竭患儿时候，需重视肺动脉高压的早期识别并进行积极的处理，避免严重PPHN的发生。

本中心大部分病例是继发于肺实质疾病，MAS、RDS、肺炎等，肺部疾病引起缺氧、酸中毒、肺泡不张及过度膨胀使肺血管阻力增高，肺血流减少，导致通气-血流(V/Q)失调引起低氧血症。OI 可评估新生儿低氧性呼吸衰竭的严重程度，与预后密切相关，重度呼吸窘迫综合征的OI≥16.0[8]。黄静等[9]研究显示监测新生儿病程中的OI值可为诊断肺出血等严重并发症提供早期诊断信息。OI值在PPHN中既反映了V/Q失调肺内分流引起的低氧血症，又反映了心脏右向左肺外分流引起的低氧血症，是综合评估呼吸循环直接和客观指标。Steurer等[2]研究提示严重PPHN是不良预后的危险因素。2017年“新生儿肺动脉高压诊治专家共识”[7]指出，在经过充分的肺泡募集和肺复张措施，包括高频振荡通气、表面活性物质应用后，OI>25是血管扩张剂的适应症。iNO治疗指南[10]提出存在 PPHN 的低氧性呼吸衰竭新生儿，OI≥16应考虑 iNO治疗。本研究显示在没有iNO条件下，OI≥16是PPHN死亡的独立危险因素，提示病情严重是死亡的危险因素。OI≥16提示传统治疗可能无效，需要考虑转运至有条件的医疗中心继续抢救治疗。

本研究显示AKI和低血压是PPHN死亡的独立危险因素。Kamolvisit等[4]研究显示PPHN患儿中AKI发生率约28.4%，AKI与死亡率显著相关，建议对早期尿量减少新生儿进行严密监测。AKI的发生与低心输出量、低血压、低氧血症引起肾缺血缺氧有关，也与PPHN患儿右心衰竭静脉回流障碍影响肾脏血流动力学有关[11]。新生儿AKI常被低估，Shalaby等[12]报道NICU里AKI发生率高达56%，其与死亡风险增加相关。低血压是严重PPHN的表现，通常与心输出量下降、外周血管调节异常，心肌功能障碍和血容量不足有关[13]。循环由容量血管、血容量、右心、肺部与胸腔、左心、阻力血管、各器官微循环等多位点组成[14]。血流动力学治疗常需进行全面的评估和多位点分析，考虑治疗对各位点的影响及位点之间的匹配协调，从而进行个体化血流动力学管理以优化循环的整体功能。部分PPHN存在严重肺动脉高压，同时影响右心、肺部、左心。整体心功能不全，双心室的收缩、舒张和心室间的协调功能受影响[15]，V/Q严重失调，使PPHN患儿呼吸及循环极不稳定。当AKI出现液体超载、高钾血症、酸中毒等合并症或低血压出现组织灌注不足器官衰竭加重时均让患儿的氧合及血流动力学状态恶化，增加抢救难度。本中心尚未能开展ECMO及肾脏替代治疗，对于抢救合并AKI及低血压新生儿难度极大。

综上，对于资源有限的医疗中心，PPHN死亡率高。OI≥16、AKI和低血压是PPHN死亡的独立危险因素。对导致死亡的高危因素进行早期评估、积极处理，必要时转运至上级医疗中心可能降低死亡风险。