天车事故分析及隐患整改方案

文/张平

2019年5月11日下午16时40分左右，某市一机电设备制造安装有限公司（以下简称“施工单位”）在某公司电炉厂连铸跨新50吨天车的端梁处发生了一起高处坠落事故，造成1名检修人员坠地死亡。

施工单位承接的是某公司电炉厂天车维修总包单位分包的某公司电炉厂连铸跨新50吨天车的电器及部分机械安装工程。

事故经过

2019年5月11日下午13时30分，施工单位项目部的电气副经理夏某带领5名员工（王某、周某、喻某、黄某、柯某）到承接的某公司电炉厂连铸跨新50吨天车电器安装工程现场进行作业，作业内容为天车小车滑线绑扎，其中王某、柯某在天车西侧主梁走台上安装滑线滑板夹，喻某、黄某在天车西侧主梁走台上整理绑扎滑线，周某在天车端梁西侧接端子箱线路。天车停靠的位置靠近连铸机，作业现场温度较高，13时30分至16时，作业人员共休息3次。16时40分左右，电工王某（男，58岁，腿脚不灵便）和一起作业的喻某说口渴，要去喝水（矿泉水放在天车东侧主梁电气室内，里面有空调）。王某脱下身上的安全带，一人从天车端梁由西向东前往电气室喝水，其余4人当时背对天车端梁作业，突然听到“砰”一声巨响，周某回头查看，发现王某已坠落在天车端梁下方的地面。夏某在天车东侧主梁上也听到响声，急忙过来查看，发现有人坠落，立即向项目经理龚某汇报，龚某立即报告电炉厂，伤者及时送往医院，抢救无效死亡。

事故原因分析

直接原因

第一，王某在天车端梁内侧未设置防护栏杆的情况下，行走时未佩挂安全带，违章作业。第二，某公司电炉厂没有及时对连铸跨新50吨天车端梁内侧未设置防护栏杆的事故隐患进行识别、整改。

间接原因

第一，施工单位在危险辨识、安全教育、持证上岗、临时调换对现场安全风险不熟悉的作业人员、防暑降温、风险管控、监督检查、考核不落实等方面存在问题。

第二，在总包单位的施工方案中，未辨识检修作业在端梁上行走时存在高处坠落的较大风险，未制定、落实切实可行的增设临时安全护栏或拉安全走绳的安全措施；且将电炉厂连铸跨新50吨天车的电器及部分机械安装工程分包给施工单位，未与其签订安全生产管理协议，安全交底不到位，安全监管不到位。

第三，某公司电炉厂对相关方安全监管不到位，其分包管理、危险辨识、安全教育、持证上岗、风险管控、检查考核等监管措施落实不到位。

事故整改措施

第一，加强高处作业管理。一是对天车进行专项整改。在天车端梁内侧安装栏杆防护；使用双钩安全带，确保移动、攀爬过程中至少有一个安全钩交替系在牢固的构件或生命绳上；对于不具备安装栏杆防护的天车，端梁处采取封闭管理，严禁通行。二是在高处临边设置安全防护栏或生命线，保证高处作业时无论是在作业过程中，还是移动、攀爬过程中，都必须系好安全带，做到高挂低用。三是危险作业都要实施日报批、报备制度。

第二，制定详细有效的安全施工方案。根据施工内容，识别可能导致人员伤害的因素、存在的风险，制定相应的安全防护措施，逐级落实审批签字确认。施工前，安全科要在现场确认安全防护是否到位，否则不得动工。

第三，加强高温场所作业的管控。合理安排作业人员作息时间，严禁疲劳、带病作业，严禁有职业禁忌证人员从事高温作业；在高温作业场所配置防降设施、饮品、药品。

第四，加强现场作业人员的管控。检修施工过程中，严格执行小班化管理，禁止随意替换施工人员。如有特殊原因，需要替换人员，必须经过安全培训、审查资质、审批后方可进行人员替换。

第五，加强对相关方单位的管理。对因工作需要工程分包的项目，由装备部审核把关，严格执行《工程技改项目分包管理办法》；对分包项目，总包单位和分包单位必须签订安全管理协议，明确双方安全责任和义务；总包单位要落实现场的安全管理职责，做到安全交底、安全培训、安全措施、安全检查、安全监护“五到位”；加强特种作业人员资质审核，严禁无证人员上岗作业。

第六，加强对工程技改项目安全管控。严格执行《工程技改项目安全管理规定》，项目单位要落实各级人员的安全职责，加强对现场的安全检查与监督，对存在的问题，及时纠正考核。

第七，严格执行网格化管理。认真落实互保对子职责，确保作业过程中员工互相监督、互相提醒。危险作业现场安全责任人必须全程跟踪监护，不得擅离职守，发现问题及时纠正、制止或停工整顿。

第八，严格执行施工单位准入制度，严查安全制度落实情况，严禁弄虚作假。强化施工单位黑名单管理，定期对施工单位进行安全管理评审，促进施工单位自主安全管理能力提升。

隐患整改方案

要降低天车高处坠落事故的风险，从设备的设计、使用过程实现设备的本质安全，可以从2个方面入手。

设计改进方案

GB/T 33000—2016《企业安全生产标准化基本规范》第5.4.2.1条“作业环境和作业条件”要求企业应采取可靠的安全技术措施，对设备能量和危险有害物质进行屏蔽或隔离。

采用技术措施来消除危险，使人不可能接触或接近危险区，如在设计中对有机械伤害的危险区域采用机械隔离措施，在天车端梁、主梁内侧增设防护栏杆，使危险区完全隔离封闭，这些都是设计阶段应该解决的安全措施。

1.设计上不符合安全要求

天车端梁、主梁原设计存在的安全隐患分别如图1、图2。

图1 设计缺陷（端梁内侧未设置防护栏杆）

图2 设计缺陷（左图为主梁内侧未设置防护栏杆，右图为主梁外侧未设置通道及防护栏杆）

2.设计上不符合标准要求

天车端梁、主梁原设计不符合GB/T 14405—2011《通用桥式起重机》第5.4.5条中“起重机的通道与平台、栏杆、梯子的设置应符合GB 6067.1—2010中3.6～3.8的规定”。

（1）设计不符合GB 6067.1—2010《起重机械安全规程 第1部分：总则》第3.8.1条规定：“在起重机上的以下部位应装设栏杆：用于进行起重机安装、拆卸、试验、维修和保养，且高于地面2m的工作部位；通往离地面高度2 m以上的操作室、检修保养部位的通道；在起重机上存在跌落高度大于1m的危险通道及平台。”

（2）设计不符合GB 6067.1—2010第3.8.2条规定：“栏杆的设置应满足以下要求：栏杆上部表面的高度不低于1 m，栏杆下部有高度不低于0.1 m的踢脚板，在踢脚板与手扶栏杆之间有不少于一根的中间横杆，它与踢脚板或手扶栏杆的距离不得大于0.5m。”

不符合GB 4053.3—2009《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》中第4.1.1条规定：“距下方相邻地板或地面1.2m及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆。”和第4.1.2条规定：“在平台、通道或工作面上可能使用工具、机器或物品场合，应在所有敞开边缘设置带有踢脚板的防护栏杆。”

不符合GB/T 33000—2016《企业安全生产标准化基本规范》中第5.4.2.1条规定：“企业应采取可靠的安全技术措施，对设备能量和危险有害物质进行屏蔽或隔离。”

（3）设计不符合的原因分析

原设计天车端梁内侧、部分主梁内侧、部分主梁外侧未设置防护栏杆的主要原因是从成本考虑的角度出发，增加栏杆会增加天车的跨度和宽度，同时增加天车的制造、使用成本。

原设计天车端梁内侧、部分主梁内侧、部分主梁外侧未设置防护栏杆的次要原因是未考虑目前现代设备、安全管理的需求，其中包括天车司机每天在天车上的巡回检查、点检人员每天在天车上精心专检、设备维修人员在检修过程中在天车端梁和主梁上行走的本质安全化需求。

（4）设计上的整改方案

设计单位应从本质安全的角度出发，同建筑行业狠抓“三宝、四口、五临边”（“三宝”即安全帽、安全带、安全网；“四口”即在建工程的预留洞口、电梯井口、通道口、楼梯口的安全防护设施；“五临边”即在建工程的楼面临边、屋面临边、阳台临边、升降口临边、基坑临边的安全防护设施）一样，严格遵守设计标准规范的要求，精心采取以下措施：

一是针对天车端梁内侧和天车主梁外侧通道内侧未设置防护栏杆，根据车间地面布置，适当加宽天车的跨距和主梁的宽度，在天车端梁和主梁的内侧增设0.6 m宽，带有踢脚板的1.2 m高防护栏杆（符合GB 4053.3—2009《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》要求），其护栏上部分增设安全网（鱼鳞网），且防护栏杆应与小车侧面端部保持至少150mm（防止小车运行时造成人员挤伤）的距离，如图3所示。

图3 设计改进（左图为端梁内侧增设防护栏杆，右图为主梁内侧增设防护栏杆）

二是针对天车主梁内、外侧均未设置防护栏杆的天车，根据车间地面布置，适当加宽天车主梁的宽度，在天车主梁外侧增设0.6 m的通道，并在通道的内、外侧增设带有踢脚板的1.2 m高防护栏杆，其内侧栏杆上部增设鱼鳞网，且防护栏杆应与小车侧面端部保持至少150 mm的距离。

三是在天车司机室平台防护栏杆和斜梯栏杆扶手交汇处空缺较大，增设一斜杆，弥补交汇处栏杆防护不到位之隐患，防止人员发生坠落事故。

现用天车改进方案

目前国内企业使用天车的端梁、部分主梁的内侧未设置安全护栏，其安全风险较大，要解决类似隐患，建议尽快采取以下整改方案。

第一，成立整改专班，现场精心调查，摸清地面吊物使用情况的需求，选择既切实可行又安全可靠的整改方案。

第二，针对天车吊物不受影响的情况，采取将天车两端的端梁内侧全部增设高1.2 m，其护栏上部增设带有安全网的安全护栏（手伸不进），且防护栏杆应与小车端部的间距至少保持150mm（需要适当调整小车极限和挡块，防止小车运行时造成人员挤伤）。天车一端地面吊物受影响时，将另一端受影响的端梁两侧于主梁结合处安装安全门（常锁），挂上安全走绳和“端梁上行走必须佩挂安全带、当心坠落”的警示牌。

第三，天车主梁内侧未设置安全护栏，应将主梁内侧增设高1.2 m；天车主梁外侧未设置安全通道及防护栏杆，应将天车主梁外侧增设0.6 m的通道，并在通道两侧全部增设高1.2 m，两者都应在其护栏上部增设带有安全网的安全护栏，且防护栏杆应与小车侧部的间距至少保持150 mm的距离。

第四，针对天车司机室平台防护栏杆和斜梯栏杆扶手交汇处空缺较大之安全隐患（见图4），将尽快在其过渡处上方增设一斜杆，防止人员发生坠落事故。

图4 左图为平台栏杆和斜梯圆弧护栏交汇处空隙较大，右图为已增设的斜杆

第五，针对天车端梁、主梁平台上防护栏杆缺失和封闭不严之安全隐患，将采取尽快增补护栏或修复，防止人员发生高处坠落事故。

第六，针对天车端梁、主梁内侧安全隐患暂时不能彻底整改的情况，企业应高度重视，积极开展危险源辨识，制定临时安全防范措施，教育员工严禁未采取安全防范措施在端梁和主梁上行走。同时，在端梁外侧护栏上、主梁内侧不影响小车运行的适当位置挂安全走绳，设置安全警示牌。在危险区域行走时，蹬车人员必须锁定大车运行开关，必须佩挂安全带，手扶外侧护栏，防止人员发生高处坠落事故。

第七，需要特别注意的是在天车端梁、主梁上增设防护栏杆、增补原栏杆的缺失时，必须请有起重设备维修资质的单位，制定切实可行的方案后，方可实施。

天车端梁、主梁内侧应增设防护栏杆，是确保企业安全生产的迫切需要，是消除目前天车安全隐患、降低安全风险、提高本质安全化水平的重要举措。为此，该项工作应引起国内桥式起重机（天车）设计单位、制造单位、使用单位的高度重视，并加以实施。