瓷嵌体修复青少年恒牙大面积缺损的效果分析

孙 婷，巫新灵，李俊慧

（1.银川市口腔医院儿童口腔科，银川 750001；2.宁夏医科大学总院，银川 750004）

青少年恒牙由于龋病、牙齿钙化不良、外伤等造成的缺损，特别是活髓牙的缺损，一直以来都是儿童口腔的常见病、多发病之一。但是，对于这类病例的治疗，以往我们更多采用的是备牙方式直接填充。由于材料自身特性，如银汞填充需要洞型，全冠大量备牙后穿髓，玻璃离子长时间会出现水溶性等，这些均使得青少年恒牙缺损，尤其是活髓大面积缺损修复的开展受到一定的限制[1]。

目前，临床上最常用的是树脂充填，但由于边缘微渗漏、黏结力有限等问题，已开始寻找新的充填材料和方法。随着材料和技术的发展，儿童口腔缺损的修复方法也越来越多。CAD/CAM口腔数字化系统加工的瓷嵌体可作为成人口腔的一种修复手段，但在儿童口腔的修复方式中仍然很少使用。本研究目的是用瓷嵌体来修复青少年有缺损的活髓恒牙，并追踪6个月和1年的临床成果，探讨这种技术对儿童口腔修复的应用价值，并为临床工作提供参照[2-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2016年1月至2019年1月来银川市口腔医院儿童口腔科就诊，年龄为9～15岁的青少年，恒磨牙牙体大面积缺损，且牙髓活力正常的患牙84颗，纳入标准：1）青少年恒磨牙牙体缺损，牙髓组织活力正常，牙齿咬合关系基本正常；2）牙体缺损范围在2个牙面或以上，无单面洞；3）牙体剩余组织各洞壁厚度不少于2 mm，可以直接进行嵌体修复；4）患者配合操作，身体健康，无任何全身性疾病，无过敏史；牙周健康状况良好；5）纳入本研究的患者家长知情同意。排除标准：1）患者不能正确刷牙，不能长期保持良好的口腔卫生；2）剩余牙体组织壁薄弱（＜2 mm），牙髓有冷热刺激疼痛等症状；3）有咬合不良习惯如磨牙症，紧咬牙等，配合及耐受力较差的患者。对符合纳入标准和排除标准的患儿根据治疗的不同分为研究组与对照组，每组42颗牙。研究组应用瓷嵌体修复，对照组应用复合树脂充填修复，本研究经本院医学伦理委员会审核同意。研究组男性21例，女性17例；年龄10～15岁，平均年龄（12.83±1.64）岁，恒磨牙牙体缺损2个牙面的患牙12颗，3个牙面及以上缺损的患牙30颗。对照组男性20例，女性18例；年龄9～14岁，平均年龄（12.36+1.72）岁，恒磨牙牙体缺损2个牙面的患牙14颗，3个牙面及以上缺损的患牙28颗。两组患儿性别、年龄、恒牙缺损范围资料的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 设备和材料

1.2.1 主要仪器设备CAD/CAM光学印模采集系统CEREC AC（西诺德，德国），CAD/CAM技工室设计系统CEREC in Lab（西诺德，德国），CEREC SW4.0软件，CEREC MC XL研磨加工设备（西诺德，德国），VITA Classical 16色系比色板（松风，日本），高速手机（NSK，日本），低速手机（Ka Vo，美国），光固化灯（Ka Vo，美国）。

1.2.2 材料 二硅酸锂玻璃陶瓷（爱尔创，国产）、Multilink-N全瓷粘结系统（Ivoclar公司，列支敦士登），光固化垫底材料（Pulpdent，美国），Dycal（登士柏，美国），3M ESPE FiltekTMZ350复合树脂全色系列（3M，美国），3M ESPE Adper TM Single Bond 2牙科黏结剂（3M，美国）。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组1）临床牙体预备及口内光学印模的采集：患牙常规去尽腐质，按照CEREC全瓷嵌体/高嵌体预备原则，进行牙体预备，尽量保存健康的牙体组织。若备牙后近牙髓，可行Dycal间接盖髓，光固化玻璃离子垫底，无丁香油酚暂封剂充填观察1～2周，若无明显症状，择期口内采集光学印模。若缺损颈壁至龈下时，应先排龈，必要时用电刀切龈，充分确保光学印模边缘的清晰线条。2）嵌体的设计与加工：根据患者光学印模，将工作颌、对颌以及颊侧咬合图像联系起来，绘制修复体的边缘线，将口内扫描数据信息传送到本院的加工室，进行下一步修改及修复体的切削。3）试戴及粘结：在口内试戴加工的瓷嵌体，检查其就位状况和咬合高度，调整合适后，严格按照瓷嵌体的粘结步骤将其粘结到患者的基牙上，去除多余粘结剂。

1.3.2 对照组 临床常规复合树脂备洞、隔湿、充填。

1.4 效果评价

运用改良美国公众健康服务（USPHS）标准[6]，在瓷嵌体和复合树脂修复粘结后6个月、12个月对患者进行追踪随访，复查时对边缘密合、边缘着色、术后敏感、继发龋、修复体脱落、折裂情况等进行临床效果评价，见表1。

表1 修复体临床效果评价标准（改良USPHS）

1.5 统计学方法

所有数据使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。对于两组数据中的等级有序变量差异的比较采用非参数检验方法中两独立样本比较的秩检验（Mann-whitney U检验），检验水准α＝0.05，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗6个月修复效果比较

治疗6个月后，研究组各项指标均达到了A级标准，对照组各项指标A级标准在90%以上，未出现C级标准，其中，对照组有2颗牙边缘密合性B级，4颗牙边缘着色B级，1颗牙术后敏感性B级，1颗牙出现继发龋。两组修复效果在边缘密合性、术后敏感性、继发龋、修复体折裂、修复体脱落方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。研究组在边缘着色方面优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组治疗6个月后临床效果比较［颗（%）］

2.2 两组治疗12个月修复效果比较

治疗12个月后，研究组各项指标A级标准的占比均在90%以上，未出现C级标准。但对照组多项指标出现C级标准，其中1颗因修复体折裂，出现边缘密合性、边缘着色C级，继发龋B级；2颗因修复体脱落出现继发龋B级，且其中1颗术后敏感性C级，但A级标准的占比仍在80%以上。两组修复效果在继发龋、修复体折裂、修复体脱落方面的差异无统计学意义（P均＞0.05）。研究组在边缘密合性、边缘着色、术后敏感性方面优于对照组（P均＜0.05），见表3。

表3 研究组与对照组治疗12个月后临床效果比较［颗（%）］

3 讨论

青少年恒牙的活髓保存及修复牙体大面积缺损，一直都是儿童口腔治疗中的难题，因年轻恒牙萌出不久，牙齿钙化程度较低，一旦龋坏发展迅速，很容易从牙体缺损发展成牙髓炎甚至根尖炎。对于各种牙体缺损，如釉质发育不全、外伤冠折、充填后继发龋等，尤其是各种不同程度的龋坏，甚至大面积牙体缺损且部分牙冠萌出不足，边缘平龈或者达龈下，固位型差的患牙，因牙齿本身承受的咬合力亦较大[7-8]。若使用银汞合金修复，则固位不够；若使用复合树脂修复，固位虽可，但抗力不足，但使用CAD/CAM全瓷嵌体修复，通过对口内进行精确的扫描，只需去除龋病引起的缺损，极有限的窝洞制备，摆脱了传统备牙时对抗力型和固位型的要求，提高了修复体的机械性能。利用粘结剂强大的粘结作用，可以达到良好的临床效果，恢复剩余牙体组织的生物学性能，满足患者对颜色美观方面的需求。对于缺损范围大，备牙后固位型较差和临床牙冠较短的患者，可采用高嵌体暂时修复，以保留活牙髓，保护余下的牙组织，促进年轻恒牙牙冠的继续萌出，待临床牙冠达到正常高度时，再行全冠修复[9]。

本研究通过定期临床观测，瓷嵌体与复合树脂用来修复青少年恒牙大面积牙体缺损疗效均显著，6个月时A级标准均达到90%以上，说明两种修复材料用来修复青少年恒牙大面积牙体缺损疗效均显著。随时间推移，12个月后两者的A级占比也均在80%以上，但瓷嵌体能更有效地恢复恒牙的牙体形态，提高咀嚼效率，降低继发龋，有利于患者的修复。瓷嵌体组在修复12个月后复查发现，有4颗患牙在修复体与牙体边缘衔接处有着色，呈浅褐色或棕褐色，但着色方向未向牙髓渗透。经过询问检查后发现，患儿口腔唾液黏稠度高，流动性差，有喝碳酸饮料、色素果汁等习惯，不喜欢吃蔬菜水果。其中2颗患牙在边缘密合度的检查时，探针能触到边缘的肩台，但不能触到牙本质或基底周围的牙体组织，1颗有轻微间断的敏感症状及继发龋，该牙因釉质钙化不全，修复的高嵌体边缘线较长，移行处较薄而破裂，导致边缘密合性方面，探针可探及肩台，液体、细菌等进入牙组织与修复体之间，使得修复体边缘出现继发龋等问题。采用非参数检验比较，瓷嵌体组6个月和12个月边缘着色项目结果指标差异有统计学意义（P＜0.05），但不影响修复体性能的稳定。

通过口内数字化的精确扫描，利用口外虚拟操作，实现修复体外形的精美设计，恢复牙体缺损组织的解剖形态。瓷嵌体修复成功的关键在于：1）消除患牙的薄壁弱尖；2）洞缘处预备短斜面，使高嵌体紧密地粘结牙体，防止牙体折裂[10-11]。儿牙医生根据患儿的不同年龄，口内的牙齿萌出程度，设计制作瓷修复体[12]。青少年CAD/CAM瓷嵌体，突破了传统的设计理念，与成人瓷嵌体不同的是，由于不完全萌出，青少年并不过于强调邻接点的恢复，牙齿会在萌出时自动调整与邻牙的接触。同时，也不强求咬合关系的完全匹配，减少对患牙继续正常萌出和移动的阻碍。利用粘结剂强大的粘结效果，对于儿童大面积缺损的患牙，制备全瓷高嵌体，可减少在患者口内备牙的困难程度，备牙时微创，减少了牙齿磨除量，减少了对牙髓的刺激。在口内备牙时间缩短，减轻了治疗过程中的紧张和不适。避免了充填治疗时复杂的口内形态雕刻，能更好地修复外形，结合粘结修复，达到更好的边缘适合性，维护牙周组织健康。高嵌体多采用端端对接的边缘设计。同时，操作新颖，满足儿童好奇心理，易于接受；修复体颜色自然美观、生物相容性好[13-15]。通过临床实践及临床追踪观察，CEREC 3D全瓷嵌体/高嵌体椅旁操作短期疗效确切，各项指标成功率高，可以作为青少年恒牙活髓牙体缺损修复的有效治疗方案。