硬膜外阻滞复合全身麻醉对腹腔镜结直肠癌根治术患者氧合功能及应激反应的影响

王 芳，杨竹君

（1.辽宁省辽阳市中心医院麻醉科，辽阳 111000；2.中国人民解放军北部战区总医院麻醉科，沈阳 110045）

结直肠癌是临床中较为常见的恶性肿瘤，结直肠癌在所有癌症病死率中居第2名[1]，给人们的生命健康带来严重影响，手术切除是当前治疗结直肠癌常用的措施[2-3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展及成熟，以逐渐应用于结直肠癌的治疗中，但腹腔镜操作术中的气腹会给患者腹腔带来压力，使膈肌上移，压迫患者肺部；而全身麻醉药物的应用对患者免疫功能会产生一定的影响，特别是对胃肠道肿瘤患者而言，免疫功能的下降可能导致其术后肿瘤的复发。为改善患者预后，对结直肠癌患者手术选择合适的麻醉方式很有必要。硬膜外阻滞是一种能够抑制伤害性刺激进行传导，改善术后镇痛及免疫功能、抑制机体发生应激反应的麻醉手段[4]。本研究旨在比较硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻对腹腔镜结直肠癌根治术患者氧合功能、应激反应及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2019年9月辽宁省辽阳市中心医院收治的92例行腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：1）符合《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》[5]中关于结肠癌的诊断标准及手术适应证；2）经影像学和临床确诊，如CT检查见病灶组织向外浸润程度；癌胚抗原水平＞正常值的1倍；伴有便血、排便习惯改变、里急后重及肠梗阻等临床症状；3）ASA分级均在Ⅰ～Ⅲ级；4）腹部皮肤没有破损、感染。排除标准：1）血液凝固功能障碍者；2）合并重要器官严重疾病者；3）免疫系统疾病者；4）近期有服用过激素或免疫抑制剂者。92例结直肠癌患者中，男性60例，女性32例，随机分为观察组及对照组，每组46例。两组患者基本情况见表1，两组具有可比性。本研究经辽宁省辽阳市中心医院医学伦理委员会的批准，患者及其家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前30 min肌肉注射安定（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020957）10 mg以及阿托品（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H33020465）0.5 mg，进入手术室后开通外周静脉通路，在局部麻醉的状态下行左桡动脉穿刺监测有创动脉测压。对照组进行单纯的全身麻醉，即通过5 min的面罩给氧去氮之后，给予0.08 mg·kg-1的咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、0.5 μg·kg-1的舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）、1.5 mg·kg-1的丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）以及0.2 mg·kg-1的顺苯磺酸阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869），气管插管成功后连接麻醉机控制患者的呼吸，术中呼气末CO2维持35~45 mmHg，气腹压力为12~14 mmHg。麻醉维持采用微量、持续泵入丙泊酚及舒芬太尼，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库胺。观察组需先进行T12～L1硬膜外穿刺，成功后在硬模外注入试验量的2%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049）3~5 mL，确定麻醉平面后追加剂量6~8 mL，且将麻醉平面控制在T4~T10，观察感觉平面阻滞上限致（6.04±0.85）T与到达最高平面时间（10.36±2.14）min时，再进行全麻诱导气管插管（操作与对照组相同）。所有患者在手术结束前的10 min时，通过静脉注射0.2 μg·kg-1的舒芬太尼，与此同时停用其他静脉维持的药物，手术结束后，均通过静脉泵入150 μg·kg-1的舒芬太尼进行镇痛。当MAP＜50 mmHg时予以麻黄碱升压，心率低于50次/min予以阿托品；若出现呼吸抑制等情况，可通过予以氧气吸入，且调节舒芬太尼泵注速度；另外，控制好麻醉药物剂量，且在围术期为患者做好保暖措施，譬如采用升温仪等，确保全麻复苏患者尽快拔管。

1.3 观察指标

1）检测两组患者入手术室后10 min（T0）、气腹15 min（T1）、气腹30 min（T2）及拔管时（T3）的肺内血分流率（QS/QT）、乳酸（ABL）、白细胞计数（WBC）、皮质醇（COR）、C-反应蛋白（CRP）、血糖（GLU）。2）检测两组患者入手术室后10 min（T0）、术后2 h（T4）、术后1 d（T5）及术后3 d（T6）的CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。3）于T0、T1、T2、T3时点抽取中心静脉血3 mL，行生化检测。其中COR采用放射免疫法检测，ABL、CRP采用酶联免疫吸附法检测；血糖采用GRACEⅡ型血糖仪检测；WBC采用XS-800i全自动五分类血细胞分析仪检测；CD3+、CD4+、CD8+采用全自动流式细胞仪分析仪（Beckman Coulter FC500）检测，并计算其CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.00统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验或重复测量分析；计数资料用例（%）表示，进行χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、体质量指数、术中出血量、肿瘤部位以及ASA分级方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不同时点QS/QT、ABL比较

重复测量分析显示，两组QS/QT、ABL主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。简单效应LSD-t成对比较显示，T1、T2、T3时点观察组的QS/QT、ABL低于对照组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点QS/QT、ABL比较（±s）

表2 两组患者不同时点QS/QT、ABL比较（±s）

与对照组相比※P＜0.05；与同组T0相比△P＜0.05。

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2.3 两组患者不同时点WBC、COR、CRP、GLU比较

重复测量分析显示，两组患者WBC、COR主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组CRP时点、交互比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组GLU的时点、组间比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。简单效应LSD-t成对比较显示，T1时点观察组的GLU低于对照组（P＜0.05）；T2、T3时点观察组的WBC、COR、CRP、GLU均低于对照组（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时点WBC、COR、CRP、GLU比较（±s）

表3 两组患者不同时点WBC、COR、CRP、GLU比较（±s）

与对照组相比※P＜0.05；与同组T0相比△P＜0.05。

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2.4 两组患者不同时点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较

重复测量分析结果显示，两组CD3+、CD4+的各时点差异均有统计学意义（P均＜0.05）。简单效应LSD-t成对比较显示，T4时观察组的CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组（P均＜0.05）；T5时观察组的CD4+高于对照组（P＜0.05）；T6时观察组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组（P均＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同时点的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（±s）

表4 两组患者不同时点的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（±s）

与对照组相比※P＜0.05；与同组T0相比△P＜0.05。

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3 讨论

腹腔镜结直肠癌根治术是一种创伤较小、出血较少且术后恢复较快的术式，然而由于人工气腹给患者带来胸腔内及腹腔内的压力升高、膈肌上抬等，从而造成有效通气的肺泡量降低。当气体无法进行互换时，引起静脉血掺杂，使得肺内的分流量上升，出现低氧血症，导致缺氧性肺损伤的发生，影响患者整体的氧合[6-8]。氧合功能受到影响降低，容易造成机体无法正常生成能量，且易发生代谢性酸中毒、细胞离子分布紊乱以及氧自由基和再灌注遭受损害，使得机体的重要器官功能发生负面作用[9-10]，从而影响到术中麻醉的应用以及患者体征。研究中两组患者于气腹不同时间检测QS/QT及ABL两个指标，观察组QS/QT于时点T1、T2、T3要比对照组的低，其ABL于时点T1、T2、T3都低于对照组，可能由于硬膜外阻滞复合全麻能够阻滞机体肺部的大部分交感神经，扩张肺血管，增加肺血的流量，有效改善患者的肺通气情况，使得QS/QT指标下降；而ABL是机体组织灌注不足以及自制缺氧的指标[11]，观察组的肺内分流量得到改善，从而使得全身的氧合状态趋于良好。应激反应是一种手术中引起体内多种激素及系统参与反应的较为复杂的全身反应，机体为正常功能的维持，从而造成COR分泌的增加以维持体内环境稳定；应激反应的发生造成机体出现胰岛素抵抗，使得胰高血糖素升高，增强肝糖原的分解和糖异生，而导致GLU升高[12-13]；CRP是能够反应机体应激反应的指标之一。而研究中观察组的WBC、COR、CRP以及GLU都低于对照组，故给患者带来的应激反应影响较小，可见硬膜外阻滞复合全麻给患者带来的效果更好。硬膜外阻滞复合全麻的CO2气腹以及电凝止血切割等都会较大程度地刺激到患者免疫功能[14]。其中CD4+与CD8+是抑制细胞核杀伤性T细胞表面的表达，能够起到免疫调节的作用；CD3+是在成熟T细胞表面的表达，其作用是抗原识别；而CD4+/CD8+能对患者免疫功能起到有效的指示作用，若其发生异常，则表示患者的免疫功能紊乱。于T5时，两组的各指标水平大致都恢复到了T0时水平；除CD8+没有明显变化外，其他三个指标通过手术后时间的变化均呈上升的趋势，且于T6时观察组的各指标状态要比对照组的高，可见硬膜外阻滞复合全麻能够更好地保护患者免疫功能，其抑制的程度更小于全麻患者。基于应激反应和免疫功能指标水平，推测应激反应也会作用于免疫系统，即应激反应会诱导免疫抑制机制，随着应激反应的增强对免疫功能抑制也越强。另外，免疫细胞上有着神经内分泌肽类的受体，在受到刺激时，应激反应及免疫应答均会发生改变，譬如引起CRP的释放及免疫的抑制。

综上所述，硬膜外阻滞复合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术效果更好，能够改善氧合功能，减轻机体术中的应激反应，有效保护细胞的免疫功能，值得临床推广。