不同入路椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较

朱 凯,崔洪鹏,张建军,丁 宇

目前，经皮穿刺椎间孔镜已广泛应用于治疗腰椎管狭窄症(LSS)，椎间孔镜手术入路主要包括后方经腰椎板间隙和经侧后方椎间孔入路。后方经腰椎板间隙入路包括Ruetten技术、Choi技术等[1-3]；经侧后方椎间孔入路包括YESS技术、TESSYS技术以及BEIS技术等[4-7]。其中，BEIS技术在治疗以侧隐窝狭窄为主的LSS具有明显优势[8-9]。但是，对于以硬膜囊背侧黄韧带肥厚为主的LSS，BEIS技术无法实现椎管充分减压。为了解决这一问题，中国人民解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科团队借鉴Ruetten技术和Choi技术的优势，并在此基础上逐渐形成了经皮穿刺椎间孔镜经椎间孔内口入路(PE-MFD)技术。2015年9月～2016年9月，我科分别采用PE-MFD技术和BEIS技术治疗48例老年LSS患者，本研究比较两种入路的手术疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≥65岁；② 具有典型的间歇性跛行等临床表现及体征，经正规非手术治疗1个月无效或病情加重；③ 主要临床症状及体征与腰椎影像学检查相符；④ 可耐受手术且术后能配合进行康复训练，并完成随访。排除标准：① 既往有椎管内微创或开放手术史；② 有发育性腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎间不稳、肿瘤、感染及先天畸形等疾病；③ 有凝血功能障碍、较重的心脑血管疾病、心理疾病；④ 疼痛阈值低而无法耐受局部麻醉；⑤ 马尾神经受压导致大、小便功能障碍。

1.2 病例资料本研究共纳入48例，男27例，女21例。均为单节段LSS患者，伴或不伴有下肢放射性疼痛、麻木、无力症状。按手术入路的不同将患者分为观察组(采用PE-MFD技术治疗，31例)和对照组(采用BEIS技术治疗，17例)。① 观察组：男18例，女13 例，年龄66～81(72.4±4.6)岁。单纯LSS 22例，合并腰椎间盘突出9例。病变节段：L4～524例，L5～S17例。病程4～17(7.0±2.8)年。② 对照组：男9例，女8例，年龄65～79(71.8±4.4)岁。单纯LSS 8例，合并腰椎间盘突出9例。病变节段：L4～513例，L5～S14例。病程3～15(5.7±2.7)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法患者俯卧位，保持腰骶部平面接近水平。C臂机透视下使用克氏针确定责任节段(L4～5或L5～S1)，标记椎板间隙(或椎间隙)水平长轴线及后正中线。标记体表进针点：观察组取椎板间隙水平长轴线下方0.5 cm及后正中线旁开0.5 cm的交点；对照组取自椎间隙水平长轴线与后正中线交点向手术侧标记穿刺路径线，并根据患者髂嵴的高低、背部肌肉软组织发育程度及椎间隙高度确定其头倾角和旁开距离。采用0.5% 利多卡因于标记的穿刺点行局部麻醉。① 观察组：采用18 G穿刺针以指向椎间孔内口为方向刺入皮肤。在C臂机透视下将针尖抵达下关节突与椎板交界处(以下称作椎板拐角)，退出穿刺针芯，置入导丝，退出穿刺针外鞘，沿导丝做7 mm左右皮肤切口。应用逐级扩张器扩大手术通道后置入舌形工作套管，使其斜口刚好卡在椎板拐角处，尖端略突破黄韧带。用粗导丝探查到黄韧带附着的骨缘，确定神经根未进入套管区域，置入环锯，小心旋转使其逐渐深入。其间不断询问患者有无下肢放射性疼痛、麻木等神经根刺激症状。使用环锯旋切部分关节突关节(包括上、下关节突)内壁骨质及附着的黄韧带，旋切下来的骨质呈圆柱形，长1～2 cm。随后沿舌形工作套管置入椎间孔镜，镜下可见炎性脂肪和神经根表面迂曲的静脉，去除明显增厚的黄韧带和压迫神经根的残余骨质，观察并确认神经根松解及椎管容积扩大程度均满意。生理盐水反复冲洗，拔出器械后切口仅缝1针。② 对照组:将18 G穿刺针自体表进针点刺入皮肤。C臂机透视下确认穿刺针位于上关节突尖部，并且针尖侧位图像上指向下位椎体后上缘，正位图像上指向下位椎体上终板中点。置入导丝并切开皮肤，逐级插入扩张器，扩大手术通道。沿导丝插入定位器(TOM针)外鞘，拔出导丝，置入尖头定位器的针芯，小心打击使其尖端刚好进入上关节突尖部骨质，在导丝引导下，逐级替换插入带神经保护钝头的ø 4、6、7、8 mm骨钻磨除上关节突腹内侧缘部分骨质，实现椎间孔的成形、扩大(见图1A)。C臂机透视下调整骨钻方向，确定其侧位图像到达椎体后上缘，正位图像到达棘突中线连线。置入工作套管，确定位置良好(见图1B)后，置入椎间孔镜，其余操作同观察组。

图1 BEIS技术的术中操作 A.C臂机侧位图像显示第三级磨钻最终到达L5椎体后上缘；B.C臂机正位图像显示工作套管置管完成后到达后正中线旁

1.4 术后处理密切观察患者精神状态、情绪及生命体征等，行床旁心电监护及吸氧。一般卧床24 h，24 h内可行下肢的主动背伸及跖屈练习，预防深静脉血栓形成，24 h后可带腰围下床活动，并进行系统性康复训练。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分评价疼痛改善情况。③ 采用JOA评分和ODI评价腰椎功能改善情况。④ 采用改良MacNab标准评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访，观察组随访时间6～13(9.2±2.2)个月,对照组随访时间3～11(8.4±2.1)个月。手术时间、术中出血量、住院时间观察组明显短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。两组均未发生神经根损伤、类脊髓高压症等严重并发症。VAS评分、JOA评分、ODI：术后3个月和末次随访时两组均明显优于术前(P<0.05)；观察组均明显优于对照组(P<0.05)；见表2。末次随访时采用改良MacNab标准评价临床疗效:观察组优18例，良12例，一般1例，优良率为30/31；对照组优7例，良6例，一般4例，优良率为13/17;优良率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组VAS评分、JOA评分、ODI比较

两组典型病例见图2～7。

图2 患者，男，66岁，L4～5椎体LSS，采用PE-MFD技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5节段退变，关节突间隙正常，椎间隙高度略下降；B.术前CT，显示L4～5节段小关节增生内聚，左侧侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，神经根受压；C.术后3个月CT，显示L4～5节段左侧下关节突内侧部分被切除，黄韧带部分切除，侧隐窝扩大，神经根未受压 图3 患者，男，72岁，L4～5腰椎间盘突出合并左侧侧隐窝狭窄，采用PE-MFD技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5节段退变，后缘无明显增生，关节突间隙正常，L4椎体向前Ⅰ度滑脱，椎间隙高度略有下降；B.术前CT，显示L4～5左侧椎间盘突出，小关节增生内聚，双侧侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚；C.术后15 d CT，显示L4～5节段椎间盘部分摘除，有气泡形成,黄韧带部分切除，双侧侧隐窝扩大，神经根未受压 图4 患者，男，68岁，L5～S1腰椎间盘突出合并右侧侧隐窝狭窄，采用PE-MFD技术治疗 A.术前X线片，显示L5～S1退变，关节突间隙正常，椎间隙高度略下降，S1后上缘骨质明显增生；B.术前CT，显示L5～S1节段右侧椎间盘突出伴骨化，黄韧带不厚，右侧侧隐窝狭窄，右侧S1神经根受压；C.术后7 d CT，显示L5～S1节段右侧突出的椎间盘被部分切除，骨赘被部分去除，黄韧带部分切除，侧隐窝扩大，右侧神经根未受压

3 讨论

3.1 椎间孔镜治疗LSS的选择目前公认的导致LSS的因素[10]有：小关节增生内聚、黄韧带肥厚伴或不伴有骨化、后纵韧带骨化、椎间盘突出伴骨化等，一般以1个致病因素为主(单手术靶点)，少数包含2个主要致病因素(双手术靶点)。因此，保证手术疗效的关键是术前正确判断手术靶点，继而选择正确的手术入路。术前需仔细阅读腰椎CT、MRI、X线等影像学资料，并结合临床症状和体征，确定导致椎管狭窄的主要因素并选择最佳的手术方案：① 单纯黄韧带肥厚且椎板间隙够大，可选择PE-MFD技术；② 神经根腹侧椎间盘突出伴骨化、后纵韧带骨化或椎间孔区狭窄，可选择YESS、BEIS、TESSYS等技术；③ 单侧小关节增生内聚导致的侧隐窝狭窄，可选择PE-MFD或BEIS技术；④ 小关节增生内聚合并黄韧带肥厚、髂嵴过高的L5～S1节段[11]，可选择PE-MFD技术；⑥ 对于特别复杂的LSS，需将患者的症状、体征及影像学检查结合起来，最终判断出主要靶点后再制定个体化手术方案。

3.2 PE-MFD治疗LSS的技术特点① 虽然PE-MFD技术与BEIS技术的穿刺路径不同，但穿刺靶点都是侧隐窝，均可实现侧隐窝充分成形。本研究中，手术时间、术中出血量、住院时间观察组明显短(少)于对照组，这说明PE-MFD技术具有穿刺行程短、手术时间短、创伤小等独特优势。② PE-MFD技术充分利用了椎管背侧安全区域，可进行经验性快速穿刺，安全到达椎间孔内口，术中使用有神经保护套的环锯，结合术中患者对手术操作刺激的反馈，锯除部分下关节突、上关节突及黄韧带，建立通道过程中即已完成部分增生骨质和增厚韧带的切除，打开了部分侧隐窝，使得手术更为快捷、安全、实用、有效。③ 穿刺针穿透软组织后应到达椎板外侧角边缘骨面，手术区域位于椎弓根内侧缘连线附近，少量磨除了关节突关节非应力区骨质，对脊柱的稳定性无明显影响。④ 工作通道建立在黄韧带外侧，将工作套管斜口朝向硬膜囊方向时，镜下可充分显露硬膜囊背侧增厚的黄韧带，较容易将其充分切除。⑤ 对于双侧侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚的复杂LSS，可采用经一个皮肤切口双侧置管的PE-MFD技术实现双侧减压。⑥ 如能与TESSYS、BEIS等技术联合应用，可实现环关节突减压，有望提高LSS单侧减压效果。⑦ 经后路手术解剖结构更为清晰，穿刺路径短，角度、方向较易把控，学习曲线相对较短，易于掌握[12]。⑧ 对于合并腰椎间盘突出的LSS患者，PE-MFD技术可同时完成椎管减压和椎间盘摘除[13]，达到神经根及硬膜囊腹侧、背侧同时减压的目的。本研究显示，术后VAS评分、JOA评分、ODI、临床疗效优良率观察组均明显优于对照组，充分证明了PE-MFD技术具有更好的疗效。⑨ 可实现椎弓根至上终板层面的椎管减压，但尚无法实现椎间盘平面的椎管减压，对于以盘黄间隙狭窄为主的LSS疗效欠佳，需进一步研究。

图5 患者，女，70岁，L5～S1椎体LSS，采用BEIS技术治疗 A.术前X线片，显示L5～S1节段退变，关节突间隙正常，椎间隙高度略下降，椎间隙后缘骨化；B.术前CT，显示L5～S1节段椎间盘突出伴明显骨化，右侧侧隐窝狭窄，S1神经根及硬膜囊受压；C.术后2个月CT，显示L5～S1节段右侧突出并骨化的椎间盘髓核大部分被切除，神经根未受压，椎管扩大 图6 患者，男，70岁，L4～5椎体LSS，采用BEIS技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5节段退变，椎间盘后缘有骨化，椎间孔狭窄；B.术前CT，显示L4～5节段椎间盘突出伴明显骨化，左侧侧隐窝狭窄，L5神经根及硬膜囊受压；C.术后1个月CT，显示L4～5节段左侧上关节突腹外侧被部分切除，突出并骨化椎间盘左侧部分被切除，神经根未受压，左侧椎间孔、侧隐窝及椎管扩大 图7 患者，男，73岁，L5～S1椎体LSS，采用BEIS技术治疗 A.术前X线片，显示L5～S1退变,椎间隙高度降低，L5椎体后下缘及骶骨后上缘骨质增生；B.术前CT，显示L5～S1节段右侧椎间孔区及侧隐窝狭窄，神经根受压；C.术后15 d CT，显示L5～S1节段右侧上关节突腹外侧被部分切除，神经根未受压，右侧侧隐窝扩大