卡环联合中空式赝复体修复上颌骨前部缺损的临床效果评价*

曹琳 孟箭 顾倩平 孟庆飞

因外伤、肿瘤等原因导致上颌骨前部缺损后，一般同时伴有前部牙齿连续缺失，面中部凹陷，严重影响患者的语音、咀嚼、容貌外观等。根据赵铱民（1996）上颌骨缺损分类及治疗原则，上颌骨前部缺损（Ⅲ类缺损），尤其是超出前牙部位的上颌骨前部缺损情况，需考虑如何采取合适的修复方式，使患者恢复一定的咀嚼和美观功能，这些均为上颌骨前部缺损病例治疗的难点所在［1］。虽然牙种植技术为颌骨缺损的治疗带来了新的选择，但赝复体因其具有对机体损伤小、制作周期短、费用低、易修理、易清洁等优点，仍是上颌骨缺损常用的修复方式［2-5］。本文对2018年03月至2020年11月于徐州市中心医院口腔科就诊的7例超出前牙区的上颌骨前部严重缺损患者行卡环联合中空式赝复体修复，取得了较好地临床效果，提高了患者生活质量，现汇报如下：

1.资料与方法

1.1 病例选择选定在2018年3月到2020年11月期间前往我院口腔科就诊的7名上颌骨前部缺损患者，这些患者均由于口腔颌面部出现恶性肿瘤而行前部上颌骨切除术。其中男性患者共4人，女性患者共3人，年龄最小为33周岁，年龄最大为72周岁，平均年龄为52.8周岁。病例纳入标准如下［6］：①上颌骨位置存在Ⅲ类骨缺损，缺损范围超过前牙区达上颌前磨牙区或磨牙区。②前腭部缺损，在术中保留有一定比例的软、硬腭，具有良好的口腔黏膜愈合。③手术或放化疗结束至少2个月，全身情况耐受修复治疗。④开口度超过2.5cm，双侧后牙区至少有1颗健康牙用于固位。

1.2 修复方法与过程

1.2.1 修复方法根据颌面部缺损修复和可摘局部义齿修复原则，拟通过“卡环联合中空式赝复体”对上颌前部缺损的颌骨、牙列等进行修复，选定双侧后牙区域3-5颗健康余留牙作为修复基牙，采用冷弯卡环或铸造卡环提供赝复体固位，中空式铸网支架型赝复体用以修复上颌骨前部颌骨及牙列缺损，同时封闭口、鼻腔通道。

1.2.2 修复过程

（1）基牙预备及赝复体设计：遵循可摘局部义齿修复原则［7］，按设计要求在两侧健康余留后牙区基牙邻面制备3-5个邻间沟和支托凹，设计3-5个卡环。卡环采用双侧设计，为对抗赝复体向脱位，基牙的卡环游离臂均应经过基牙的远中延伸至颊或舌侧近中的倒凹区。上颌前部颌骨缺损区以中空式“树脂+金属网”联合基板填充封闭口鼻腔交通，人工牙和树脂基托支撑恢复上唇丰满度及面中部轮廓，上下颌前牙应排列成浅覆浅覆盖。

（2）印模制取：制取印模前嘱患者充分漱口，去除口内异物及粘稠唾液。患者取坐立位，采用分层多次印模法制取印模，围模灌注法灌注超硬石膏模型。

（4）赝复体制作：在技工室按照设计要求制作赝复体铸网支架及基托蜡型，颌骨缺损区基板采取中空设计，以尽可能减轻赝复体重量。中空式赝复体应对颌骨缺损空腔严密填充，同时对口鼻腔通道进行有效密封，但在制作过程中应以不影响发音为准，必要时可与颌骨缺损区底部留有部分空隙，以避免发音不清晰。前牙区尽量排成浅覆覆盖或对刃必要时可以排反，以减轻上唇对义齿前部的拮抗。

（5）口内试戴：赝复体支架及基托蜡型制作完成后经口内试戴，检查人工牙位置、咬合关系、赝复体基托边缘伸展范围、面部外形改善及语音改善情况等。

（6）赝复体完成：赝复体制作完成后于患者口内就位，检查其固位稳定性、基托与黏膜组织密合性、有无压痛、咬合关系以及发音情况等并调磨合适。指导患者取戴赝复体，常规医嘱，定期复查。

1.3 疗效评价方法

1.3.1 咀嚼效率评价 对患者治疗之前及佩戴赝复体后1个月的咀嚼效率进行对比。具体方法［8］：要求患者全面口腔清洁后，对3g花生米作出有效咀嚼，持续30s，将残渣吐至2.2mm孔径的测量筛，通过反复漱口确保所有残渣均吐出。采用流动水对测量筛进行有效冲洗，将筛中未冲洗掉的残渣转移至干净盘后风干后称重，即为花生米残渣剩余量。咀嚼效率测量公式：（花生米总量-剩余量）/花生米总量×100%。

1.3.2 语音清晰度测试 对患者治疗之前及佩戴赝复体后1个月的的语音清晰度值进行测量并对比。具体方法［9］：测试需在安静环境下完成，患者保持端坐状态，身体呈自然放松，根据测试字表的具体顺序进行逐字朗读并录音，选择5名没有经过专业培训的人员对这些录音作出评价，按照能够听清的字词获知测试对象语音清晰度，具体计算公式：(念对字数量/字表字数量)×100%。最后取平均值记录为测试对象的语音清晰度值。

1.3.3 吞咽功能评价 对患者治疗之前及佩戴赝复体后1个月的吞咽功能进行评价。具体方法［10］：患者取坐位，口服30mL温水，观察并对其吞咽状况进行记录，吞咽状况共分为5级，具体标准：Ⅰ级：表示一饮而尽且没有呛咳；Ⅱ级：表示两次或两次以上喝完，没有呛咳；Ⅲ级：表示能够一饮而尽但存在呛咳现象；Ⅳ级：表示两次或两次以上喝完，存在呛咳现象；Ⅴ级：存在多次呛咳现象，无法喝完。在此项评价过程中，吞咽等级提高一级可以视为有效，提高二级视为显效。有效率计算公式：（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3.4 临床主观性评价 在佩戴赝复体1个月后，根据患者使用赝复体情况进行了临床主观性评价，具体标准如下［11］：（1）优：固位稳定，语音、吞咽能力提升，外形较好，咀嚼水平有所恢复，不存在基牙松动现象。（2）良：固位较为稳定，语音、吞咽能力等到一定提升，外形相对较好，咀嚼水平部分恢复，有基牙松动现象。（3）差：存在以下一种情况：固位不稳定，语音、吞咽能力未有效恢复，外形不佳，咀嚼水平恢复效果较差，因赝复体导致基牙存在显著松动。

2.结果

2.1 咀嚼效率及语音清晰度 由表1可见，患者修复前咀嚼效率均值为30.3%±5.8%，语音清晰度均值为39.7%±9.6%；佩戴赝复体治疗一个月后，咀嚼效率均值为49.8%±6.2%，语音清晰度均值为78.6%±7.4%，经统计学分析，经赝复体治疗后，7例患者的咀嚼效率和语音清晰度均得到显著提升，且差异具备统计学意义（P=0.000）。

表1 7例患者赝复体修复前后评价指标

2.2 吞咽功能7例患者赝复体修复后吞咽等级均提升1级以上，总体有效率为100%（表2）。经卡方检验，经赝复体修复后1月，患者的吞咽功能得到显著性提高（P=0.007）。

表2 7例患者赝复体修复前后吞咽功能等级情况

2.3 临床主观性评价患者佩戴赝复体后1个月复查，5例患者主观感受较好，对修复效果满意，临床效果评为优；2例患者因余留磨牙较少（共存留仅2-3颗磨牙，且有轻度松动），自觉语音、面型改善较为满意，但义齿固位稳定性稍差，评为良好。

典型病例：患者，男，57岁，2020年7月行上颌骨扩大切除术，术后1个月接受放疗，放疗后3个月到口腔修复科就诊，要求赝复体修复。专科检查：面中部内陷，语音不清，开口度3.6cm；上颌骨前部缺损累及前磨牙区，后腭部部分硬腭及软腭完整，口鼻腔穿通，但腭咽闭合功能存在，术区粘膜愈合良好。16-26缺失，18、17和27存留，稳固无叩痛，牙周条件尚可。下颌牙列完整，咬合关系正常。经患者知情同意，给予“弯制卡环联合中空式铸网支架型赝复体”修复，患者主观感受较好，对修复效果满意，咀嚼效率、语音清晰度及吞咽功能均明显改善（图1-6）。

图1 修复前正面像

图2 修复前口内像

图3 赝复体咬合面像

图4 赝复体组织面像

图5 赝复体戴入后口内像

图6 赝复体戴入后正面像

3.讨论

在口腔颌面部缺损中，上颌骨缺损最为多见。因上颌骨在面部外形支撑中的重要作用，上颌骨缺损会造成患者面部外形变化，同时影响咀嚼、发音、吞咽等多项生理功能。外科重建效果较好［12］，但受组织结构特点、患者身体状况、治疗成本等原因，临床全面普及较为困难，这使得很多患者倾向于选择赝复体修复的方式来治疗上颌骨缺损。

超出前牙区的上颌骨前部缺损，一般常伴有连续多个前后牙缺失，仅存留部分后牙；同时，颌骨缺损区口鼻腔交通，深部无坚硬骨组织支撑义齿，加上口唇颊肌对义齿的拮抗作用，赝复体的固位、稳定和支持均存在不同程度地挑战，修复难度较大。在本文中，对纳入研究的7例超出前牙区的上颌骨前部缺损患者，均采用卡环联合中空式铸网支架型赝复体修复，为了尽可能改善赝复体的固位稳定与支持作用，在赝复体修复过程中，采取以下几点治疗措施：（1）剩余牙齿数量是影响修复疗效的主要因素［13］，应尽可能保留余留牙或余留残根残冠，通过必要的牙根、牙周或牙体修复治疗后，均选作为基牙来增加义齿固位与稳定，减轻单个基牙负担。（2）由于义齿体积较大，其自身重量加上口唇颊肌的拮抗副作用，冠向脱位的力量较大；而此类义齿仅靠义齿一侧的磨牙区基牙提供固位力，在力学角度类似于悬臂梁，对基牙的负荷较重，因此应首选有弹性的锻丝卡环而非铸造卡环来提供固位，以减轻基牙负担。（3）在卡环设计中，因脱位力主要来自于基牙的近缺隙侧，故卡环应自远中经颊侧或舌侧进入基牙近中的倒凹区提供固位力，以更好地对抗脱位力；同时，选作卡环的不锈钢丝直径应在0.9mm以上，使其具备一定的刚性。（4）颌骨缺损区基托采用中空设计，在减轻义齿重量的同时，尽可能减少对患者语音功能的影响及对口内余留牙的负荷；在条件允许的情况下，也可以设计硅胶阻塞器进入缺损颌骨腔内的骨组织倒凹区提供固位［1］。（5）前牙区人工牙尽量排成浅覆覆盖或对刃，必要时可以排反；同时，义齿前部唇颊侧基托形态设计成凹面形，以减轻唇颊肌对义齿前部的拮抗。

从本研究结果显示，患者在赝复体修复治疗一个月后各项评价指标均显著超过修复前，患者主观评价优良，对修复效果满意。可见，采用“卡环联合中空式铸造支架赝复体”修复超过前牙区的上颌骨前部缺损，可以较好地改善患者的生活质量，取得一定的临床修复疗效。

近年来，随着种植体支持的种植覆盖义齿技术的发展，对于颌骨前部大部分缺损病例，在综合评价患者软硬组织条件及全身状况可以接受的前提下，可以应用颧种植体配合磁性固位体、卡环等，使赝复体获得更好地固位与稳定，进而获得更好地修复疗效［14-16］。