27例艾滋病合并结核性胸腔积液临床特点

刘新华，何浩岚，张春兰，张坚生，陈志敏，蔡卫平

(广州医科大学附属市八医院感染病中心，广东 广州 510060)

结核性胸腔积液是结核最常见的肺外表现，仅次于淋巴结结核。目前细菌学检查及胸膜活检是诊断胸腔积液性质的金标准，但结核分枝杆菌培养较为困难，且培养时间长，难以早期诊断，容易延误治疗。既往关于单纯结核性胸腔积液的临床特征报道多见[1-2]，但针对艾滋病人群合并结核性胸腔积液报道不多。本研究对我院收治的27例胸腔积液结核分枝杆菌培养阳性HIV/AIDS患者的临床资料进行回顾性分析，对其临床特点进行分析总结，旨在为艾滋病合并结核性胸腔积液的诊治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：HIV抗体确诊试验阳性；胸腔积液结核分枝杆菌培养阳性；排除标准：临床资料不完整。

对2017年1月至2020年12月在广州市第八人民医院感染科住院的HIV/AIDS合并胸腔积液患者进行筛查，要求患者已行胸腔积液穿刺术，将胸腔积液培养出结核分枝杆菌的27例患者列入研究对象。HIV/AIDS的诊断符合《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》[3]诊断标准。

1.2 研究方法

检测项目包括血常规、结核菌素试验(PPD试验)、T淋巴细胞亚群检测、血沉、白蛋白、T-SPOT.TB、胸腔积液常规、生化及胸腔积液 Gene XpertMTB/RIF、胸腔积液结核杆菌培养、痰涂片抗酸杆菌及胸部CT、超声检查。统计事件频数，并计算发生率或百分比。

1.2.1胸腔积液 入院后抗结核治疗前、第一次胸穿留取标本，取胸腔积液，进行胸腔积液常规及生化等检查，严格按相关流程操作。

1.2.2T淋巴细胞亚群检测 抽取新鲜抗凝全血，6 h内使用FACS Canto II流式细胞仪(美国BD公司)进行T淋巴细胞亚群检测。具体按仪器和试剂相关操作流程进行。

1.2.3T-SPOT.TB检测 采用英国Oxford Immunotec Ltd公司提供的试剂盒，按试剂盒说明书进行操作，在放大镜下进行斑点计数，平皿上1个斑点=1个效应T细胞。同批实验中空白对照斑点数0-5个，阳性对照PHA上斑点数≥6 个，测试孔上斑点数≥6个判断为阳性。

1.2.4GeneXpertMTB/RIF检测 将胸腔积液标本经配套消化液处理后加入试剂盒，置于仪器进行实时荧光PCR检测，根据胸腔积液中检测所得的Ct值判断结果。

1.2.5抗酸染色涂片方法 取胸腔积液进行涂片、固定、染色，在显微镜下查找结核分枝杆菌并进行计数。

1.2.6PPD检测 用一次性1 mL注射器，吸取5单位(0.1 mL)结核菌素，在前臂掌侧正中、中下1/3处皮内注射，皮试后48～72 h观察并测量受试者皮肤是否有硬结。测定硬结的纵横直径，并鉴定检测结果。平均直径超过10 mm为阳性。

1.2.7胸部超声及影像学检查 入院后进行胸部彩色多普勒超声及胸部CT检查，超声检查提示胸腔液性暗区最大深度<3 cm判定位少量胸腔积液，3～6 cm为中量胸腔积液，>6 cm为大量胸腔积液。

2 结 果

2.1 一般资料

27例患者中男24例、女3例；年龄23～75岁，平均年龄(48.4±15.2)岁；其中40岁以下8例(29.6%)、40～60岁12例(44.4%)、60岁以上7例(26.0%)。在HIV传播途径中，异性性传播为15例，其中13例有婚外性行为史、2例夫妻间传播；同性性传播4例；静脉注射毒品传播3例；其余感染途径不详。CD4+T淋巴细胞计数132(4～375)个/μL 、CD8+T淋巴细胞计数615(56～1143)个/μL。

2.2 临床表现

本组患者临床症状主要表现为气促、咳嗽、发热等。见图1。

806040200例数(例)/百分比(%)例数(例)百分比(%)气促咳嗽发热咳痰纳差、乏力盗汗消瘦胸痛

2.3 合并其他疾病

合并肺结核18例、颈淋巴结结核4例、口腔念珠菌感染7例、2型糖尿病2例、高血压病 4例、肺癌1例、慢性支气管炎3 例、脑梗死 3 例、脑萎缩2例、慢性乙型病毒性肝炎 5 例、慢性丙型病毒性肝炎1例、B细胞淋巴瘤1例、隐性梅毒3例、泌尿系结石3例。

2.4 影像学检查

胸腔积液以单侧胸腔积液为主，右侧胸腔积液多见，59.3%呈大量胸腔积液，70.4%合并淋巴结增大，33.3%出现肝或脾肿大，见图2。

806040200例数(例)百分比(%)肝脾肿大淋巴结增大(纵膈或肺门)心包积液少量胸水中等量胸水大量胸水双侧胸水左侧胸水右侧胸水单侧胸水例数(例)/百分比(%)

2.5 实验室检查

2.5.1CD4+T淋巴细胞计数值 其中≤50个μL 13例(48.1%)，51～199个/μL 11例(40.7%)，200～499个/μL 3例(11.1%)。

2.5.2血沉、白蛋白、白细胞及血红蛋白值 26例(96.3%)患者血沉检查异常，其中21～99 mm/h 15例(55.6%)、≥100 mm/h 11例(40.7%)。24例(88.9%)患者合并低蛋白血症(血清白蛋白<35 g/L)。3例(11.1%)患者血常规中白细胞较正常值升高。17例(63.0%)合并贫血(血红蛋白≤110 g/L)。

2.5.3血T-SPOT.TB、PPD阳性率 20例(74.1%)患者血T-SPOT.TB阳性；23例行PPD试验的患者中仅1例(4.3%)呈阳性。

2.5.4胸腔积液检查 胸腔积液性质均为渗出液，其中淡黄色/黄色 23 例、血性3例，乳白色1例；利凡他试验均为阳性，细胞数在(18～12 482)×106/L，中位数为1 150×106/L，其中细胞数>500×106/L 15例(55.6%)，淋巴细胞数>50% 20例(74.1%)。胸腔积液ADA(腺苷脱氨酶)>45 U/L 13例(48.1%)，30～45 U/L 4例(14.8%)，胸腔积液ADA最低3.10 U/L，平均(35.9±25.9)U/L。胸腔积液LDH 113～4 726 U/L，中位数为412 U/L，其中≥200 U/L 25例(92.6%)。胸腔积液涂片均未找到抗酸杆菌，13例(48.1%)胸腔积液GeneXpertMTB/RIF阳性。

3 讨 论

本研究对27例胸腔积液结核分枝杆菌培养阳性HIV/AIDS患者的临床资料进行总结分析，结果显示，本组患者HIV感染途径以性传播为主，异性传播占主要位置，与既往报道[4-5]艾滋病人群流行特征类似。本组中40岁以下8例，占29.6%，平均年龄53岁，说明艾滋病合并结核性胸腔积液患者多见于老年人，与既往报道[6]不一致，可能原因为本研究入组病例数少有关。实验室最常见的是血清白蛋白减少，贫血；绝大多数患者CD4+T淋巴细胞低下，88.9%的患者CD4+T淋巴细胞<200cells/ul，为艾滋病终末期患者，且多见于男性患者。本研究提示，96.3%患者血沉异常，与既往研究[7]基本一致，故血沉可作为临床诊断参考。

艾滋病合并结核性胸腔积液患者临床症状复杂多样，常缺乏特异性。本研究结果显示，艾滋病合并结核性胸腔积液患者主要以气促、咳嗽、发热为主要症状，与既往相关报道[1,8]基本符合，可能由于艾滋病人群免疫力低，机体反应下降等原因，导致典型的午后盗汗、咯血、胸痛等少见。胸腔积液影像学表现为多种多样，多为单侧，右侧多见于左侧，而双侧胸腔积液占44.4%，其中29.6%合并心包积液，与既往报道[9]不符合，可能由于入组患者只有27例，样本数量有限，需要以后大规模样本来确定。既往研究指出结核性胸腔积液常合并淋巴结肿大[10]，本组70.4%患者存在淋巴结肿大，主要分布于纵隔和支气管肺门淋巴结为多见，且33.3%患者出现肝或脾肿大。因此，当艾滋病患者出现胸腔积液，单侧为主时，合并纵膈、支气管肺门淋巴结肿大，且存在心包积液CT征象时，需高度警惕结核性胸腔积液。

PPD试验在单纯肺结核的诊断中具有一定价值，它是诊断是否有结核感染的传统方法，其阳性率低，特异性不够，既往报道其诊断价值有限[11]。本组患者PPD试验阳性率仅为4.3%，远远低于普通人群PPD试验阳性率。近年来新的诊断方法，如T-SPOT.TB、GeneXpertMTB/RIF在临床中得以广泛应用。本组患者血T-SPOT.TB阳性率为74.1%，远远低于既往报道对HIV阴性结核性胸腔积液患者中T-SPOT.TB阳性率[11-12]。可能原因为入组患者病例少，艾滋病患者免疫功能低下，细胞免疫反应受到抑制，导致结核菌素反应减弱甚至有些无反应，且效应性 T 淋巴细胞少，机体受到结核分枝杆菌抗原的刺激也弱。因此，不能根据PPD结核菌素试验及T-SPOT.TB阴性除外合并结核。本组胸腔积液GeneXpertMTB/RIF阳性率为48.1%，远远低于既往报道[13]，可能与入组患者病例少及胸腔积液检验前处理方式有关。对胸腔积液行抗酸染色涂片，其阳性率为0，因此难以通过胸腔积液涂片找抗酸杆菌对结核性胸腔积液进行辅助诊断。

胸腔积液常规及生化检查是诊断结核性胸腔积液主要手段之一，本研究显示，艾滋病合并结核性胸腔积液胸腔积液多为黄色，这与相关报道一致，少数患者可出现血性胸腔积液，这可能是部分患者年龄大，毛细血管通透性增大，当炎性反应出现时，易使血管断裂，引起红细胞渗出。胸腔积液细胞数在(18～12 482)×106/L，大多数>500×106/L ，且主要以淋巴细胞为主，符合既往报道结核性胸腔积液胸腔积液特点。ADA广泛存在于人体各种组织中，尤以T淋巴细胞内含量最高，其活性与T淋巴细胞激活和分化相关[14]。当机体感染结核杆菌后，机体细胞免疫功能增强，T淋巴细胞大量增殖与分化，ADA活性相应会增强。既往有研究报道，胸腔积液ADA升高，特别≥30 U对结核性胸膜炎诊断有很高的敏感度与特异度，或可将其作为诊断结核性胸腔积液的理想指标[15-16]。本研究显示，63.0%患者胸腔积液ADA≥30 U/L，相比非HIV结核性胸腔积液人群相比，其ADA数值大多数降低，考虑艾滋病人群，免疫功能低下，T淋巴细胞数减少，相对缺乏ADA所致，因此ADA在艾滋病合并结核性胸腔积液患者中诊断价值相对有限。LDH是糖酵解过程中的一种重要酶，广泛存在于各种组织细胞内，当机体组织细胞损伤，LDH就会从细胞内释放到血液或组织中，致体液中LDH活性增加，是反映炎症反应的一项重要参考指标。既往有研究报道，结核性胸腔积液LDH明显高于正常范围，对结核性胸腔积液有重要诊断价值[17-18]，本组胸腔积液LDH 113～4 726 U/L，中位数为412 U/L，其中92.6%≥200 U/L，但因既往报道其特异性及灵敏度较差，需结合其他实验室检查综合判断。这说明，当艾滋病患者胸腔积液ADA及LDH明显升高，需高度怀疑结核性胸腔积液。

本研究为回顾性研究，患者均为结核分枝杆菌培养阳性的AIDS合并结核性胸腔积液病例，样本量相对较少，相关数据不完整，且未与培养结果阴性的患者做比较，缺乏长期随访，研究结论具有一定局限性，今后有待于扩大样本观察和深入研究。

综上所述，胸腔积液结核分枝杆菌培养阳性多见于CD4+T淋巴细胞计数≤200个/μL男性AIDS患者，临床症状多为气促、咳嗽、发热；胸腔积液中以单侧渗出性淋巴细胞为主，胸腔积液ADA及LDH升高需注意结核性胸腔积液，诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病原学检测进行综合判断。