慢性肾脏病并发脑出血手术和非手术疗效比较的回顾性分析

梁一鸣，宁波，覃丹平，叶小玲

(1.广州市红十字会医院，暨南大学附属广州红十字会医院，神经外科;2.肾内科;3.重症监护室,广东 广州 510220)

脑出血是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的严重并发症，死亡率高。由于CKD患者常合并顽固性高血压、出血倾向、心功能不全、贫血等问题，治疗棘手，临床上对于CKD并发脑出血的患者是否采取手术治疗，以及选择手术方式仍有争议[1-5]。本研究回顾性分析我院2010年6月-2020年6月CKD并发脑出血患者42例，评价手术和非手术治疗的不同疗效，以期为临床合理治疗CKD并发脑出血提供理论依据和临床指导。报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

我院伦理委员会已批准该研究方案。(1)入选标准：考虑到研究对象需具备手术指征，所有患者均经CT诊断为幕上自发性脑出血(基底节、丘脑、皮质)，出血量≥30 mL；既往确诊慢性肾脏病(CKD )3～5期，入院时肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<60 mL/min)或血清肌酐(Scr)超过133 μmol/L，符合慢性肾功能衰竭失代偿期诊断标准。(2)排除标准：脑出血继发于外伤、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤等疾病。

2010年1月至2020年6月，我科收治符合上述入选标准的脑出血患者共42例。患者家属充分理解手术效果及接受预后，签字选择非手术治疗(非手术组)或手术治疗(手术组)。非手术组患者24例，男15例，女9例，年龄40～89岁，平均67.92岁，合并高血压病7例，糖尿病5例；脑叶出血6例，基底节及丘脑出血18例，破入脑室13例。手术组患者18例，男8例，女10例，年龄42～84岁，平均71.45岁；合并高血压病7例，糖尿病4例；脑叶出血5例，基底节及丘脑出血13例，破入脑室11例。

1.2 治疗方案[6-9]

1.2.1非手术组24例 非手术治疗主要包括：①控制血压：急性期静脉使用药物(乌拉地尔或地尔硫卓)持续降压治疗。②脱水降颅内压：速尿、甘油果糖、白蛋白减轻脑水肿。③少尿或无尿者经肾脏科医生评估后酌情无肝素化透析，ICU患者则行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。④制酸、止血、维持水电解质平衡等综合治疗。

1.2.2手术组18例 根据患者入院时的临床评估，血肿量以及部位综合考虑，选择不同术式：5例行大骨瓣开颅血肿清除术(全部去骨瓣减压)，9例行微创穿刺血肿引流术(其中4例同时行对侧脑室穿刺引流)，术后血肿腔注入尿激酶液化、引流残留血肿，4例单纯行脑室穿刺引流术。手术时机均在24 h内。

1.3 评价指标

(1)入院指标：两组患者入院时的脑血肿量、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)、收缩压(SBP)、凝血指标(APTT、PT)、血清肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)、血钾K+、血钠Na+、血糖Glu水平；(2)治疗指标：治疗3 d复查头颅CT，测量脑血肿量；(3)预后指标：① 起病30 d生存分析，绘制Kaplan-Meier 生存曲线。② 起病30 d格拉斯哥预后(Glasgow Outcome Scale,GOS)评分。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0 软件对收集的数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以Mead±SD表示，采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示，采用非参数检验；计数资料以例(%)表示并采用χ2检验进行分析。生存分析采用Log-rank 检验，绘制Kaplan-Meier 生存曲线。GOS预后评分采用等级资料秩和检验。统计学分析以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者入院基线资料

两组患者在性别、年龄、高血压史、糖尿病史、脑出血部位、破入脑室等数据差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院脑血肿量(hematoma volume)、GCS评分、收缩压(SBP)、凝血指标(APTT、PT)、血清肌酐(Scr)、肾小球滤过率(eGFR)、血钾K+、血钠Na+、血糖Glu，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者入院基线指标

2.2 治疗3 d复查头颅CT，测量脑血肿量

非手术组(n=20，4例在3天内死亡未纳入)血肿量为(63.62±26.26)mL，手术组(n=17，1例在3 d内死亡未纳入)血肿量为(32.78±11.27)mL，血肿量差异有统计学意义(P<0.05 )，手术组脑血肿量明显减少。见图1。手术治疗能够有效清除血肿。我科对2例血肿量巨大(100 mL以上)的CKD并发基底节出血患者分别行开颅血肿清除术和微创穿刺血肿引流术(术后血肿腔注入尿激酶)，3天后复查CT显示这2例患者脑内血肿都基本清除(见图2)。

t/d15010050003conservativesurgicalhematomavolume/mL*

CBAD

2.3 预后情况

2.3.1起病30 d生存分析 非手术组30 d内死亡16例，手术组30 d内死亡6例。 Kaplan-Meier 生存曲线如图3。起病30 d两组生存率差异有统计学意义(P<0.05 )，手术组生存率较高。

2.3.2起病30 dGOS预后评分 非手术组1分(死亡)16例，2～3分(植物生存-重残)6例，4～5分(轻残-良好)2例；手术组1分(死亡)6例，2～3分(植物生存-重残)9例，4～5分(轻残-良好)3例。两组GOS预后评分差异有统计学意义(P<0.05 )，手术组预后评分较高。见表2。

图3 两组患者生存曲线

表2 起病30 d GOS预后评分

2.3.3死亡原因 非手术组死亡16例，其中死于脑疝7例、肺部感染6例、高血糖高渗1例、多器官衰竭2例。手术组死亡6例，其中死于脑疝1例、肺部感染3例、颅内感染2例。

3 讨 论

CKD与脑出血发生高风险关系密切，CKD并发脑出血比例高达40%～52%，CKD并发脑出血的危险因素为：高血压、糖尿病、贫血、吸烟、高脂血症[10-11]。尿毒症患者血小板功能障碍及透析过程中肝素和其他抗凝剂的使用进一步增加颅内出血的风险[12]。CKD人群不仅脑出血发病率高，而且预后较差，死亡率高。文献报道CKD并发脑出血总死亡率在43.8%到83%之间，30 d总死亡率为67.3%[1]。肾功能的严重程度是影响CKD脑出血患者预后的重要因素。肾小球滤过率eGFR<45 mL/min与脑出血血肿体积增加3倍及死亡风险增加4倍相关，脑出血起病时的意识状态、血肿体积和血压控制不良也是影响预后的独立因素[13-16]。脑出血后第3天的血肿量与死亡率相关(P<0.05)，入院时及发病后3 d内控制血压可能是改善患者预后的重要因素[1,2,17-18]。本研究结果显示起病30 d非手术组死亡率为66.67%，手术组死亡率33.33%，总体死亡率较高，这可能与本研究入选病例的血肿量较大(入院时非手术组和手术组血肿量分别为(57.08±26.40)mL、(67.50±36.69)mL，均出血量≥30 mL)有关。

CKD并发脑出血的治疗是比较棘手的临床问题，临床医生往往需要面对以下治疗矛盾：甘露醇脱水与加重肾功能损害的矛盾；血糖高与脑水肿限盐的糖盐选择矛盾；肾衰尿少与利尿的矛盾；凝血功能差与脑出血抗凝治疗的矛盾，贫血与心衰的矛盾，强化降压与肾灌注不足的矛盾，等等。尿毒症或透析患者还常常合并难治性高血压，3天内控制血压可能是改善患者预后的重要因素。临床医生既要抗脑水肿、又要保护肾功能，常需要同时面对上述的几种矛盾，增加了决策困难。这些也是CKD并发脑出血死亡率高、预后不好的重要原因。我科对CKD并发脑出血非手术治疗的经验是：急性期(3天)持续静脉使用药物(乌拉地尔或地尔硫卓)降压治疗，目标收缩压(SBP) 140-160 mmHg，在预防血肿扩大的同时要注意保持肾灌注；慎用甘露醇，采用甘油果糖、白蛋白抗脑水肿，在脱水的同时要维持有效血容量，避免灌注不足加重肾功能衰竭；少尿或无尿者经肾脏科医生评估后酌情无肝素化透析，ICU患者则行连续性肾脏替代治疗(CRRT)[19-21]。

手术治疗在CKD并发脑出血中的价值仍有争议，许多研究结果显示CKD并发脑出血患者手术治疗后，病死率、致残率与非手术治疗患者类似[1-2,22-23]。尿毒症或透析患者常合并顽固性高血压，出凝血功能异常，心脏功能不全，手术止血困难和麻醉风险均高于非CKD脑出血手术。尿毒症透析脑出血患者手术治疗有以下特点[4]：手术过程中术野渗血多，止血相对困难；术后再出血率增高。我科开颅清除血肿手术的心得是：尽量显微镜下精细操作；只能血肿腔内操作；轻吸引，弱电凝；避免盲目吸引；避免过度牵拉(轻/无牵拉技术)；要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支、未出血的豆纹动脉。本研究结果显示起病30 d，非手术组和手术组生存率差异有统计学意义(P<0.05)，两组GOS预后评分差异有统计学意义(P<0.05 )，提示手术能改善CKD并发脑出血病人的死亡率与预后。

治疗3天复查头颅CT结果显示：非手术组血肿量为63.62±26.26 mL，手术组血肿量为(32.78±11.27)mL，手术组血肿量明显减少，两组差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗可以有效清除血肿、解除脑组织受压、减少细胞性脑水肿的“瀑布效应”，缓解严重颅内高压及脑疝，减少对抗水肿药物的依赖，有助于保护肾功能。对具有手术适应症的病人进行手术有积极意义，可能为患者生存及康复提供有利条件。脑出血30 mL以上、进行性脑出血或脑出血破入脑室造成梗阻性脑积水理论上应积极手术治疗[8]。

CKD并发脑出血中的手术方式包括[6-9]：大骨瓣开颅血肿清除术(酌情去骨瓣减压)、微创穿刺血肿引流术、脑室穿刺引流术，等，可根据患者入院时的临床评估，血肿量及部位综合考虑来选择不同术式。本研究手术组18例均为幕上出血量≥30 mL；其中5例行大骨瓣开颅血肿清除术(全部去骨瓣减压)，9例行微创穿刺血肿引流术(其中4例同时行对侧脑室穿刺引流)，术后血肿腔注入尿激酶液化、引流残留血肿，4例单纯行脑室穿刺引流术。因样本例数少，未做不同手术方式的疗效对比。对于幕上大型血肿(>30 mL) ，最近国内指南推荐基于立体定向技术的血肿微创穿刺联合纤溶药物治疗(II a级推荐，A级证据)、神经内镜清除血肿术(II a级推荐，B级证据)[8]。尿毒症或透析患者常合并顽固性高血压，出凝血功能障碍，术中止血是开颅手术治疗的难点；立体定向清除血肿和神经内镜清除血肿有减少术中出血风险的优势，但其确切疗效及价值需要临床大样本RCT研究结果来证实[24-25]。

开颅血肿清除术和微创穿刺血肿引流术对于血肿清除的效率，是临床医生常常考虑的问题。有研究提出脑出血后第3天的血肿量与死亡率相关(P<0.05)[1]。开颅直视下清除血肿比较彻底，减压效果明显。随着立体定向技术的推广，血肿微创穿刺联合纤溶药物治疗对血肿的早期清除(3天内)也可收到比较满意的效果[5]。我科曾对2例血肿量巨大(100 mL以上)的CKD基底节出血患者分别行开颅血肿清除术和微创穿刺血肿引流术(术后血肿腔注入尿激酶)，3天后复查CT显示这2例患者脑内血肿都基本清除(见图1)。

终上所述，CKD并发脑出血发病率高，预后较差，死亡率高，治疗比较棘手。手术治疗CKD并发脑出血的效果仍有争议，术前需征得患者家属充分理解手术效果及接受预后。本研究结果显示手术能明显减少脑血肿量，改善CKD并发脑出血患者的死亡率与预后，提示手术有积极意义。立体定向清除血肿和神经内镜清除血肿或许是CKD并发脑出血患者的有益方案。

本研究有一些不足之处。首先为单中心、回顾性研究，患者数量较少。由于回顾性研究中数据不完整的局限性，设计时未能充分考虑其他影响预后情况的指标。此外，因出院样本量小，随访仅限于住院期间，缺乏长期随访结果。