经椎板间内镜联合纤维环缝合修复术治疗巨大型腰5/骶1椎间盘突出症的临床疗效分析

刘俊良,镇万新,杨大志,袁正彬,彭松林

(深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院脊柱外科,广东 深圳 518020 )

开放式椎板开窗减压椎间盘髓核摘除术曾经是治疗腰椎间盘突出症的金标准，但大量文献报道腰椎间盘突出症单摘术后的复发率为5%～18%[1]。近年来，随着脊柱内镜技术的发展进步，经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术以手术创伤小、出血少、术后恢复快、对脊柱正常结构破坏几乎无破坏、并发症少等优点，已逐渐发展成为治疗单纯性腰椎间盘突出症的临床首选手术方式[2]。但是经椎间孔入路对于巨大型、游离型、高髂嵴遮挡等特殊类型的腰5/骶1椎间盘突出症，因为受到特殊解剖结构的限制，完整摘除突出或者脱出的髓核非常困难，甚至会意外导致神经硬膜损伤，并有报道有高达15.7%的手术失败率[3]。

经椎板间隙入路对于腰5/骶1椎间盘突出症具有明显的解剖优势，临床疗效显著。但同样脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症也面临着髓核突出复发的问题。国外Ruetten等[4]专家报道经术后2年随访的经椎板间隙入路完全脊柱内镜技术治疗腰5/骶1椎间盘突出症的术后复发率为5.7%。国内李振宙等[5]报道，经皮椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术后5年的复发率为 3.7%，经椎板间隙入路内镜下腰椎间盘髓核摘除术后12月随访时L5/S1椎间盘突出复发率为2.1%。Bron等[6]报道了单纯椎板开窗椎间盘摘除手术后复发率高，术后容易出现顽固性下腰痛，认为纤维环的破裂是导致髓核突出复发的重要因素。其建议在行腰椎间盘髓核摘除术后应该尽可能对纤维环的破裂口进行针对性的闭合处理，促进纤维环的快速修复。

目前对于腰椎间盘纤维环的生物性修复仍然处在实验室研究阶段[7]，包括干细胞治疗、基因工程及组织重建技术等等。纤维环的外科物理性修复技术已经在临床中得到初步开展，包括多种形式的纤维环缝合或者纤维环破口封堵技术，近年来MED/扩张通道显微镜下/大通道内镜下纤维环缝合等，并取得良好的效果，但是小通道完全内镜下进行腰椎间盘纤维环修复技术自2019年国内开始应用于临床，目前相关研究报道少见。本研究从巨大型腰5/骶1椎间盘突出症的内镜微创治疗着手，详细介绍小通道完全内镜下腰椎间盘纤维环缝合的技术要点及分析临床疗效随访结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2020年8月在我科住院的按照胡有谷分型[8]属于巨大型腰5/骶1椎间盘突出症的患者21例。其中男性8例，女性13例，年龄在28～53岁，平均年龄(37.2±8.5)岁。所有患者均有不同程度的下腰痛以及患者下肢疼痛麻木，伴(或不伴)患者下肢相应神经支配区的肌力障碍。CT及MRI均明确提示腰5/骶1单节段的椎间盘突出，影像学上突出的髓核超过椎管矢状中线，即突出物超过椎管前后径的1/2。所有患者经严格正规保守治疗无效，手术指征明确，排除手术禁忌症。

纳入标准：患者年龄在18～50岁；腰5/骶1椎间盘初次突出保守治疗无效；巨大型间盘突出伴(或不伴)髓核脱垂游离；症状、体征及影像学三者相符合。

排除标准：合并腰椎滑脱不稳、腰椎峡部断裂；术后复发性腰椎间盘突出；合并后纵韧带骨化、严重终板炎；合并急性马尾神经压迫综合症；椎间隙感染；术口区域皮肤感染。

1.2 手术方法

手术前30 min静脉滴注使用二代头孢抗生素预防感染。气管插管全身麻醉成功后，患者取俯卧位，胸腹部体位架垫空，X线透视下体表金属定位L5棘突患侧旁0.5 cm对应椎间隙处为切口部位，并画线标记。常规消毒，铺无菌巾、手术薄膜。在X线透视于定位手术节段L5棘突患侧旁开0.5 cm作长约0.7 cm的纵形切口，切开浅筋膜，血管钳撑开肌筋膜，置入扩张导棒沿棘突椎板下缘滑动至黄韧带背面，紧靠L5下关节突内下缘与骶1椎板外上缘交界处。沿扩张管旋入工作管道，再次C臂机正位透视确定工作通道的位置。取出扩张导棒，放入4.2 mm内径的小通道内镜(德国Joimax脊柱内镜系统)。镜下先探查确认椎板、关节突及黄韧带。以髓核钳及等离子射频刀头清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后，以双频电极紧贴腰5下关节突内侧缘在黄韧带上打一个孔，篮钳及枪状咬骨钳扩大窗面，如椎板间隙狭窄，可予镜下动力磨钻魔除部分下关节突骨质，枪钳咬除骶1椎板外上缘骨质，扩大椎板间隙。让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外，调整水压冲洗、松解硬膜及神经根的粘连组织。如探查发现髓核脱出位于神经根腋下区，先松解分离髓核组织，经腋下区摘除脱出的髓核组织。再用神经探勾向内侧牵开神经根，将工作管道顺黄韧带开口紧贴腰5下关节突内侧缘于神经根外侧旋入椎管，并用通道的舌状长头牵开保护神经根。对于肩上型突出的间盘，此步骤可见脱垂的髓核组织及受压的骶1神经根。以髓核钳夹除游离脱垂的髓核组织，等离子射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，用一次性纤维环缝合器缝合纤维环破口，采用两针法，分别于纤维环破口的头侧和尾端进针缝线打结。再次探查S1神经根肩部、腋部、腹背侧确认减压彻底、神经根松解充分，纤维环破口对合良好。术毕，经工作套管向神经根周围注入地塞米松5 mg，缝合切口皮肤、覆盖敷贴。

1.3 术后处理

所有患者术前30 min静脉使用抗生素，术后一般不再预防性使用抗生素。术后予营养神经、激素、甲钴胺药物治疗，卧床6小时后可以佩戴腰围下地活动。术后两天出院，指导功能锻炼治疗。出院后继续佩戴腰围4周，定期门诊复诊。术后第2天及术后3月复查腰椎MRI了解髓核摘除及椎间盘恢复情况。

1.4 疗效评估

所有病例记录手术时间、并发症情况等。采用门诊复诊与电话随访相结合的方式随访。分别于术前、术后1天、1月、3月、6月及1年采用疼痛视觉模拟评分(visua lanalogue scale，VAS)评估下腰痛及下肢疼痛的情况，于术前、术后1月、术后6月、术后1年采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者腰椎功能的恢复情况。末次随访时采用改良的MacNab标准评价疗效。术后第2天及术后3月复查腰椎MRI了解髓核摘除及椎间盘恢复情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

所有患者均顺利完成内镜下手术，无中转开放手术，手术时间(62.5±11.7)min。术后所有患者均获得随访(门诊复诊与电话问卷相结合)，随访时间8～16个月，平均(11.3±3.5)个月。ODI指数由术前平均52.71%±13.82%下降至末次随访时3.25%±2.76%，差异有统计学意义(P<0.05)，术后腰椎功能得到明显恢复；VAS评分由术前平均(8.51±1.17)分下降至末次随访时(1.02±0.72)分，差异有统计学意义(P<0.05)，术后疼痛明显缓解；末次随访时按照改良的MacNab标准评定手术疗效，其中优18例、良2例、可1例，优良率为95.24%。随访期内术后复查腰椎MRI未见腰椎间盘突出复发的情况，术中及术后均未发现神经根损伤、硬脊膜损伤、脑脊液漏、肌力下降、二便障碍、腰椎不稳、切口血肿、切口感染等严重并发症。见表1、图1。

表1 术前及术后临床疗效指标比较

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3 讨 论

3.1 椎板间隙入路治疗巨大型腰5/骶1椎间盘突出的优势

腰椎间盘突出症是骨科/脊柱外科的常见疾病和多发病，近年来由于人们生活工作方式的改变，腰椎间盘突出症患者逐渐出现年轻化趋势。椎板开窗减压髓核摘除术曾经是治疗腰椎间盘突出症的金标准，但大量文献报道腰椎间盘突出症单摘术后的复发率可能高达18%[1]。脊柱内镜微创技术的兴起并发展成熟逐渐代替了单纯的椎板开窗手术，内镜下手术只需约7 mm大小皮肤切口、逐级扩张对组织损伤小、具有放大的高清视野、水介质下操作几乎无血高清、术后粘连少、恢复快。经椎间孔入路内镜手术不损伤后方韧带椎板组织、不影响脊柱稳定性，成为大多数医生治疗腰椎间盘突出症的首选术式[9]，但对于高髂棘遮挡或者巨大脱垂伴游离的腰5/骶1椎间盘难以完全摘除髓核、难以彻底减压显露神经根。曾建成等[10]报道经椎板间隙入路内镜治疗巨大游离脱垂型腰5/骶1椎间盘突出症具有创伤小，出血少，术中X线透视少，术后恢复快、疗效确切等优点。经椎板件间隙入路充分利用腰5/骶1椎板自然解剖间隙大、椎板椎管较大等特点，相对于经椎间孔入路具有X线透视少(一般2-3次正位透视即可)、入路熟悉易操作、椎管内减压更充分、松解探查神经更可靠等优点。本研究病例经椎板间入路内镜术后腰椎功能ODI较术前明显改善，腰腿痛VAS评分较术前明显恢复正常，术后复查腰椎MRI未见椎间盘突出复发，末次随访时按照改良的MacNab标准评定手术疗效，优良率为95.24%。证明该术式疗效确切，与相关文献报道相似[11]。

经椎板间隙入路内镜技术要点：切口的选择点紧靠腰5棘突外下缘，旁开0.5 cm即可；导棒紧贴棘突及腰5椎板下缘往外下方剥离肌肉到达L5下关节突内下缘与骶1椎板外上缘交界处。镜下先寻找辨认骶1椎板上缘及腰5椎板下缘，清理脂肪组织显露黄韧带；等离子刀头紧贴腰5下关节突内下缘在黄韧带上打孔，篮钳切开黄韧带，枪钳扩大黄韧带开窗区域。充分松解神经根外缘的纤维韧带，如腋下型髓核突出，先直接摘除突出的髓核，再将工作通道从神经根腋下区置入，最后从神经根肩上外侧置入；如为肩上型髓核突出，用神经探勾牵开神经根，工作通道从神经根外侧置入。

3.2 纤维环缝合修复的必要性及有效性

无论何种方式的腰椎间盘髓核摘除术后，都不可避免地面临髓核组织沿着纤维环破口再次突出复发的问题。开放手术复发率可高达18%[1]，大部分报道在5%～10%之间。Ambrossi等[12]研究156例初次单节段腰椎间盘摘除术，术后141例患者获得随访12个月，其中17 例(12%)出现椎间盘突出复发，其中有11例(7.8%)进行了二次翻修手术治疗。Sherman等[13]报道497例开窗腰椎间盘髓核摘除术后随访结果：15%患者在术后40天内出现神经根压迫复发症状；6个月随访时，有137例患者(28%)需接受进一步针对性治疗，其中52例(11%)需要进行翻修手术缓解症状。Carragee[14]报道髓核摘除术后纤维环本身缺损大或纤维环被广泛切除者术后复发率(21.2%) 显著升高。Hoogland[15]报道脊柱微创内镜术后2年的随访复发率在0.8%～6%之间，5年以上的髓核突出复发情况还需要等待更长时间的随访数据。肖亚杰等[16]通过Meta分析8篇研究报告了椎间盘复发情况，显示经皮脊柱内镜组710例，36例复发(5.1%)；传统开放手术组962例，54例复发(5.6%)。有学者[17]认为孔镜术后复发最重要的危险因素是纤维环破口；肥胖；高龄；终板炎；巨大型类型的间盘等。所以，对摘除髓核后的纤维环破口进行修复对于减少椎间盘突出复发具有重要意义。

早在1977年，Yasargil等[18]的研究认为：椎间盘切除术联合行纤维环修复有利于减低椎间盘突出的复发概率，可以减少化学炎症介质导致的复发症状。手术后的椎间盘纤维环切口由于纤维韧带组织缺损，自然修复靠由薄弱的瘢痕组织修复，椎间盘髓核的退变随时间推移而进一步加重时，退变的髓核组织在外力作用下容易从薄弱的瘢痕区域再次突出复发。国内有学者[19]用山羊椎间盘做动物实验，对纤维环破口进行缝合有利于椎间盘生物力学强度，对纤维环的修复起到积极作用，并证实缝合法较粘合法有效。国外文献报道[20]，髓核摘除后经过缝合的纤维环纤维瘢痕增生的数量较少,可以有效减轻患者的疼痛感，提高生活质量；能有效降低远期突出复发。本研究采用小通道内镜下微创手术摘除髓核联合纤维环缝合修复，术后随访复查腰椎MRI未见椎间盘突出复发。

纤维环缝合促进纤维环修复的优势体现在如下几个方面：首先将纤维环破口由大洞变小洞、甚至变成细缝，物理性修复促进组织细胞生长修复；其次是关闭纤维环的破口可以减少椎间盘炎性介质的释放，减少对神经根的化学刺激，降低症状性复发；再次，缝合纤维环破口有利于减小瘢痕愈合的面积，有利于纤维环修复愈合后的整体力学稳定，达到损伤控制，有利于术后快速康复。

3.3 小通道内镜下纤维环缝合修复的技术要点及适应症

脊柱内镜下使用一次性纤维环缝合器可操作性强，内镜下专用缝合器设计简便；一针一线，缝合两针一处打结即可。我们总结探讨了纤维环缝合的技术要点：尽可能找到髓核突出的纤维环自然破口，等离子射频皱缩纤维环边缘后可直接缝合。切开纤维环时选择纵向切口；便于切口两端有充分的纤维环组织可以牢固缝合。缝合时进针点距破口边缘2～3 mm左右，刺入弯头穿刺针，选择厚实部位全层刺入，弯针刺入椎间盘内1厘米左右(可见2个黑色刻度标示线)，针尖弯头(有刻度一面)朝破口方向，旋转旋钮或使用推杆，将线头棒推出管道，反复推三次(保证线棒被推出并翻转)，拉紧缝线后依次撤出推杆和穿刺导针。若纤维环破口一边贴近椎体骨缘，此时该侧无缝合条件，可以选择斜向缝合。如纤维环破口非常大，破口内侧纤维环无法进针，可以利用后纵韧带的组织进行缝合打结。打结时可以选择外科结或者两个滑结，然后再加两个方结加固。

内镜下纤维环缝合修复的适应症：对于大多数内镜下腰椎间盘髓核摘除术后的纤维环可以采取缝合，只要探查见纤维环柔软有弹性，破口在内镜可操作范围内，破口周围有充分的可缝合组织即可。但对于如下情况当属禁忌：合并后纵韧带骨化、纤维环钙化者。破口位置靠中央，需过分牵拉硬膜神经根才能勉强缝合者。纤维环破口巨大，骨面裸露，无法有效缝合者。老年患者纤维环退化弹性差，缝合后打结不容易拉紧，应该谨慎选择。

3.4 本研究的局限性及展望

小通道内镜下纤维环缝合器从2019年在国内首先应用于临床，相关临床研究报道少见。本研究团队在国内较早开展此项技术，本文针对早期开展的病例进行随访，初步总结手术短期疗效及探讨技术特点，观察术后并发症及髓核突出复发情况。本文的局限性在于本研究采用回顾性病例研究，非前瞻性随机分组对照；研究病例数较少，随访时间较短，纤维环缝合修复对于能否减少椎间盘突出远期复发仍需进一步大样本多中心长远期随访研究证实。