慢性阻塞性肺病筛查问卷(COPD-SQ)在社区中的应用评价

姚艳颜,田禾燊,吴繁,彭婕琦,王梓晖,邓志珊,周玉民*

(1.广州铁路疾病预防控制中心卫生监测科，广东 广州 510440；2.广州医科大学附属第一医院 国家呼吸医学中心 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点实验室， 广东 广州 510120)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)预计到2030年将成为全球死亡原因第三的慢性疾病[1]，我国40岁以上慢阻肺患病率达13.7%，其病程长，早期无明显症状，晚期难以逆转，给社会造成了较大的医疗负担[2 ]。早期干预可有效延缓慢阻肺病情进展[3]，但由于我国公众和基层医生对慢阻肺认知不足，同时肺功能检查的普及率低，导致慢阻肺漏诊率较高，给防控工作带来一些困难[4]。前期研究发现，对具有吸烟、生物燃料暴露、呼吸道症状、呼吸疾病家族史等危险因素的人群进行问卷筛查，可以有效提高慢阻肺检出率，降低筛查花费[5]；2021GOLD指南也有明确证据支持基层医疗机构对疑似慢阻肺患者进行问卷筛查的主动发现病例(active case-finding)[1,6]。我们前期通过对2002年19800名40岁以上人群的横断面调查资料的分析，编制了适合国内人群的COPD-SQ问卷，具有良好的筛查效果[6]。本研究拟观察COPD-SQ问卷在2017年广东韶关翁源县和河源连平县的40岁以上横断面调查人群中对慢阻肺的诊断作用，进一步评估其在社区中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月到2017年9月在广东韶关翁源县和河源连平县参加本课题组基层社区慢阻肺筛查项目，且年龄40岁及以上的受试者。

1.2 入选标准和排除标准

纳入标准：①在册人口；②年龄40岁及以上；③签署知情同意书；④完成慢阻筛查问卷(COPD-SQ)；⑤完成肺功能检查。排除标准：①近3个月接受过胸部、腹部及眼科手术；②近1个月内因心脏病住院治疗；③正在接受抗结核药物治疗或活动性肺结核；④视网膜剥离病史；⑤支气管扩张剂过敏；⑥精神疾患或认知障碍；⑦高位截瘫或可观察到的胸廓畸形；⑧妊娠期或哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1问卷调查 由经过专业培训的临床医师或社区卫生人员进行问卷调查，COPD-SQ问卷中的危险因素包括：年龄、吸烟包年，体重指数、慢性咳嗽、气促、是否使用生物燃料或煤等燃料烹饪或取暖，父母兄弟姐妹是否有慢支炎、肺气肿、哮喘、慢阻肺疾病史7个问题，在BOLD研究及2007年中国流行病学调查问卷基础上，通过慢阻肺横断面调查制订[7]。以总分≥16分划分为问卷筛查阳性。

1.3.2肺功能检查 使用校准的仪器测量并记录受试者身高、体重，并分别计算体重指数(BMI)[(BMI=体重(kg)/身高2(m2)]。采用MasterScreen Pneumo PC spirometer(CareFusion CA，USA)肺功能机。使用美国胸科协会和欧洲呼吸学会(ERS/ATS)操作流程，达到B级以上质控标准的数据纳入最后分析。

以舒张后(吸入沙丁胺醇400 μg后20 min)FEV1/FVC<0.7(GOLD指南标准[1])分为慢阻肺组和非慢阻肺组，与问卷16分为分界值进行比较，评估COPD-SQ在诊断慢阻肺中的作用。我们进一步用是否达到GOLD指南标准的慢阻肺2级(舒张后FEV1/FVC<0.7，FEV1<80%预计值)及以上，和GOLD指南标准+症状为诊断标准划分人群，评价问卷16分为分界值对其诊断作用。

1.3.3统计分析方法 采用SPSS(25.0)进行统计分析。计数资料以百分比表示，χ2检验比较以问卷筛查16分为分界值的人群主要特征、是否为慢阻肺和其他问卷条目之间的差异。 ROC曲线分析比较各问卷条目的AUC、以及不同诊断标准下16分界值对其诊断灵敏度、特异度，阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)，阳性似然比(LR+)和阴性似然比(LR-)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人群一般特征

本研究人群抽样5061例，具有有效的筛查问卷和肺功能数据，且肺功能质控达到B级及以上标准受试者3 811人纳入分析，有效应答率75.3%(3 811/5 061)。其中男性2667(70.0%)人，女性1144(30.0%)人，平均年龄56.91±9.57岁。筛查问卷总分阳性(≥16分)共1349人，其中618例(45.8%)为慢阻肺患者；筛查问卷总分阴性(<16分)共2 462人，其中187例(7.6%)为慢阻肺患者。GOLD1级比例为41.2%，GOLD2-4级比例分别为36.9%、17.5%和4.3%。流程图和人群一般特征分别见(图1)和(表1)。

对COPD-SQ问卷筛查阳性(≥16分)的人群进行肺功能检查，以GOLD标准、GOLD 2-4级和GOLD+呼吸症状诊断的慢阻肺的检出率，均显著高于全人群慢阻肺检出率，分别为(45.8 %vs.21.1%)、(29.7%vs.12.4%)和(42.9%vs.17.1%),P均<0.001(表1)。

2.2 问卷的区分效度

COPD-SQ问卷在慢阻肺组总分均值为(21.59±4.55)分，在非慢阻肺组(9.32±3.87)分，二者比较差异有统计学意义(Z=-83.84，P<0.001)，提示COPD-SQ问卷对慢阻肺和非慢阻肺人群具有较好的区分度(表1)。

2.3 筛查问卷诊断效能评价

2.3.1问卷不同项目对慢阻肺诊断能力 以FEV1/FVC<0.7作为慢阻肺诊断标准，筛查问卷总分的ROC曲线下面积(AUC)为0.85(95%CI：0.84-0.87)，P<0.001; 以筛查问卷总16分分界的AUC为0.76(95%CI：0.74-0.78)，P<0.001;优于是否吸烟及吸烟总量等其余7个单一问卷条目，P均<0.001。各条目ROC曲线见(图2-A)。分别以GOLD2级及以上、GOLD+症状为慢阻肺诊断标准， 筛查问卷总分的ROC曲线下面积(AUC)见图2-B和图2-C。不同筛查项目诊断慢阻肺的AUC和95%CI见(表2)。结果均提示：以问卷总分进行评估对慢阻肺的筛出率优于单一危险因素。

2.3.2COPD-SQ评分阳性(≥16分)筛查慢阻肺的有效性评估 如表3所示，以FEV1/FVC<0.7作为慢阻肺诊断标准时，COPD-SQ评分阳性(≥16分)筛查慢阻肺的的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为0.768、0.757、0.744、0.449、0.901、3.160和0.306。具有较好的诊断价值。为了进一步扩展COPD-SQ的应用范围，我们还使用FEV1/FVC<0.7同时FEV1<80%预计值(GOLD 2～4级)和GOLD+呼吸道症状作为慢阻肺诊断标准，分别观察COPD-SQ评分阳性(≥16分)对其诊断有效性，结果提示COPD-SQ评分阳性(≥16分)对这两种标准的敏感性均达0.85以上，阴性预测值均达0.9以上，可以较好的排除中度以上或症状负担重的慢阻肺患者，有利于慢阻肺的早期发现。具体结果见(表3)。

共招募受试者n=5061纳入分析n=3811FEV1/FVC≥0.7n=3006有症状n=653无症状n=152FEV1/FVC<0.7n=805GOLD1n=332(41.2%)GOLD2n=297(36.9%)GOLD3n=141(17.5%)GOLD4n=35(4.3%)拒绝或未应答n=294问卷资料缺失或不完整n=183身体原因不适合做肺功能n=82肺功能配合差或质控C级以下n=691

表1 调查人群基线特征表

续表1

图2 不同筛查项目不同诊断标准的ROC曲线图

表2 不同筛查项目不同诊断标准诊断慢阻肺的AUC(95%CI)

表3 COPD-SQ评分阳性(≥16分)筛查慢阻肺的有效性评估

3 讨 论

慢阻肺以持续呼吸道症状和气流受限为特征，通常由暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和(或)肺泡异常所导致[1]。根据最新全国流行病学调查结果显示40岁以上人群中慢阻肺患病率已经由2007年的8.2%上升为13.7%[2，7]，预计到2030年，慢阻肺将上升至全球死亡原因的第3位[8]。慢阻肺患病率高、危害性大、社会疾病负担重且晚期无特效治疗药物，因此，目前均认为应对慢阻肺进行早期识别、早期防控[3，9]。

肺功能是目前诊断慢阻肺的主要手段，但是在基层医疗机构开展率仅为6.9%[10]，此外，对包括三级医院在内的36家医院调查显示，符合ATS/ERS肺功能质控标准的仅为7.2%[11]。加之对人群进行广泛进行肺功能检测又会造成不必要的医疗资源浪费，这些因素均不利于肺功能作为慢阻肺筛查手段。近年来有研究表明，许多危险因素如长期吸烟或生物燃料暴露史，幼年反复呼吸道感染等与更高的慢阻肺发病相关，具有这些因素任意一项者可认为是慢阻肺高危人群，有数据显示，这一人群在40岁以上的我国居民中比例高达89.5%[5]。社区人群中还有6.2-17%存在慢性咳嗽咳痰[12]，1%～6%存在劳力性呼吸困难(mMRC≥2)[13]，这类患者常认为这些症状是吸烟或“上了年纪的正常表现”而被忽略，或被社区医生诊断为慢性支气管炎，肺气肿等而耽误治疗。

因此，采用包含上述危险因素和(或)症状的问卷对社区人群进行筛查，可能对早期识别慢阻肺具有较大意义。2021GOLD指南也推荐基层医疗机构采用问卷调查方式进行慢阻肺筛查[1]。目前国外常用问卷有IPAG、COPD-PS、COPD-AQ和LFQ，可用于识别特定风险群体中可能患有COPD的个体，敏感度从54%到86%，特异度从40%到71%不等[14]。我们前期在BOLD研究及2007年中国流行病学调查问卷基础上，通过慢阻肺横断面调查开发了COPD-SQ问卷，被认为更适用于国内人群。通过logistic回归和反应项赋分后，在开发人群中进行调查分析，得出16分界值诊断效能最佳[7]。本研究在COPD-SQ和16分界值的基础上，观察了该问卷在2017年广东韶关翁源县和河源连平县的40岁以上横断面调查人群中对慢阻肺的诊断作用。研究发现，以FEV1/FVC作为诊断标准，COPD-SQ问卷对慢阻肺和非慢阻肺人群的总分均值具有统计学差异，能较好的区分两类人群。使用筛查问卷总分或16分界值进行评价，其ROC曲线下面积均优于单个危险因素指标，敏感性、特异性和准确性分别高达0.768、0.757和0.744，阴性预测值高达0.901。此外，本研究发现，对COPD-SQ问卷筛查阳性(≥16分)的人群进行肺功能检查，慢阻肺的检出率是全人群慢阻肺检出率的2倍多，提示在基层对COPD-SQ问卷筛查阳性者进一步接受肺功能检查，可大大提高肺功能检查效率，减轻医疗负担和医疗开销。为了进一步探索该问卷的应用价值，我们还采用了GOLD 2级及以上和GOLD+呼吸道症状作为标准，发现16分界值对其诊断效果同样较优，尤其是阴性预测值更是提高到了90%以上，能够最大限度减少中度以上和症状负担重的慢阻肺患者漏诊率，具有较好的临床应用价值。

综上所述，在目前国内医疗环境和条件下，采用筛查问卷形式进行慢阻肺筛查是最有效和经济的方式，结合肺功能检查能提高基层医疗机构慢阻肺的检出率及准确性。COPD-SQ问卷适合国内人群，简便易行，且在不同来源的人群均有较好的诊断准确性，可用于慢阻肺社区筛查。