情绪管理对手外伤拇指再造患者发生创伤后应激障碍的影响

马荣华 黄小亮 杜如 樊艳丽 魏佳 邵新中

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指个体经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件(情境)而导致延迟出现和长期存在的精神障碍。在创伤急诊中，手外伤是常见的类型，有数据显示，我国手外伤发生率占外科急诊的30%～40%[1]。其中拇指外伤的患者也不在少数，拇指功能约占我们全手功能的40%左右[1,2]，所以拇指缺如会对手功能造成障碍，严重影响患者工作及生活能力，不但给患者带来经济损失，也会带来巨大的心理压力。自 1966 年杨东岳首次行游离第 2 足趾再造拇指获得成功以来， 游离第 2 足趾再造拇指已经被临床广泛应用。但是通常患者在遭受创伤后会出现各种心理反应，如恐怖、焦虑、敏感、抑郁、躯体化症状等，有的甚至可能发生比较严重而持久的心理障碍，对患者的治疗及康复造成不利的影响[3]。本研究通过对河北医科大学第三医院手外科2017年1月至2019年1月收治的手外伤拇指缺如行拇指再造患者中的16例作为研究对象，针对性制定情绪管理，探讨其对拇指再造患者PTSD的发生情况的影响，全部再造指均成活。为拇指再造患者临床治疗与手功能的恢复训练提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月河北医科大学第三医院手外科收治的手外伤拇指缺如行拇指再造患者16例为研究对象，按随机数字表法将患者分为2组。对照组8例，男7例，女1例；年龄21～52岁，平均年龄(42.25±9.21)岁；拇指缺损原因：切割伤6例，砸伤1例。观察组8例，男6例,女 2例；年龄27～58岁，平均年龄(34.10±8.77)岁；拇指缺损原因：切割伤5 例，砸伤2 例，交通事故1例。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：拇指外伤造成拇指缺如行拇指再造的患者。(2)排除标准：手外伤合并其他部位多发创伤；精神疾病或其他严重精神障碍。2组患者性别构成、年龄、手部损伤程度、受伤原因均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 成立情绪管理小组:情绪管理小组成员包括主治医生、主管护师、护师、康复师、康复护士，其中主管护师作为该小组组长，心理科医生作为小组顾问。组织小组成员进行拇指再造相关知识的学习以及技能培训，待小组成员全部考核通过后开始实施情绪管理措施。

1.3.2 干预措施:对照组实施常规的围手术期治疗与护理等。观察组在常规的治疗与护理基础上进行情绪管理，干预措施为干预小组成员头脑风暴及查阅文献后共同商讨制定的。具体内容：①房间安排：此类患者放置到同一病房，每张床位之间有隔帘，既有独立的空间又可以共同管理，相互借鉴经验，互相鼓励。仅有一个此类手术患者时单间管理，以免受其他因素干扰。②叙事护理的运用：此类患者受到创伤后易造成心理创伤，造成创伤后应激障碍。责任护士每日充分利用巡视病房及操作的时间，对患者的心理状况进行掌握，给予引导并鼓励其进行正确的情绪宣泄，使其消除应激障碍的焦虑情绪。手术认知干预改写对话，此类患者均以意外伤造成拇指缺损，由责任护士利用通俗易懂的语言以及图片向患者展示有关手术流程，提高患者的认知率。③音乐赋能治疗干预：音乐赋能体系是多国科学研究的系列研究，音乐治疗可以有效的调整意识情绪状态，引起潜意识，改善机体代谢，提高身体健康指数[4]。A 设备：采用赋能耳机。音量适中，播放设备均衡器建议设置为标准模式，音场效果建议设置为现场律动模式，以便更好的营造自然环境音场。B 环境：单间病房管理，或同种疾病放到1个房间，环境保持安静、布置温馨舒适。C 时间：连续聆听总周期为4个月，前3个月为调整期，第4个月为转化期，每天早晨初醒、中午午休、晚上睡前聆听，每次聆听时间30 min。D 准备：选择舒适的卧位，盖被合适，穿戴宽松舒适，并给予身体补充适量的水分，一般饮用100～200 ml温开水。聆听时进行3次复式呼吸，过程中保持平稳呼吸节奏。聆听过程中易进入浅睡眠状态，请勿手持或随身佩戴尖锐物品，以防造成身体损伤。E 内在：选择积极向上的赋能音乐；选择节奏舒缓、乐感饱满丰富的轻节奏音乐为转换源；聆听赋能音乐进行能量应用的起点善于应用和转换，善于转换为积极思想方向。根据患者情况选择频段。④家庭支持干预：医护人员征求患者家属的同意，并由一名家属作为家庭干预负责人与医护人员密切配合进行家庭干预。出院后家属要尽可能督促、陪伴患者每日完成运动，并能够遵医嘱健康饮食等[5]。

1.3.3 问卷调查:问卷采用患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)。患者入院期间的各个环节及跟踪随访时期尽量由患者本人填写问卷调查表，书写困难者由家属协助填写，不加任何暗示。入院、术后1个月、术后3个月、术后6个月随访并进行评价。

1.4 评价指标 对比2组患者焦虑和抑郁程度及应激障碍综合征的发生情况。(1)焦虑自评量表SAS 及抑郁自评量表SDS 分别为华裔教授Zung 1965年和1971年编制，满分均为100分，SAS量表中<50分为正常；50～59分为轻度；60～69分为中度；>69分为重度焦虑。SDS量表中满分<53分为正常；53～62分为抑郁；63～72分为抑郁；≥73分为重度抑郁。两表分值越高，表示焦虑、抑郁程度越严重。(2)采用PTSD-SS量表对2组患者应激障碍综合征的发生情况进行比较。创伤后应激障碍自评量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS)是在1998年由刘贤臣等参照《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)编制。分为主观评定、回避症状、反复重现体验、警觉性持续增高和社会功能受损5个维度,24个条目 。每个条目按照 0～4分计分方法,将24个条目得分累计相加得出PTSD-SS总分,评分越高说明个体的创伤后应激障碍越严重。总分阳性界值是50分,>60分为重度创伤后应激障碍,50～60分为轻中度创伤后应激障碍[6]。PTSD-SS量表有较好的信度和效度，易于实施，评分简单，在我国目前尚无PTSD评定量表的情况下，是一种理想的评定工具。

2 结果

2.1 焦虑评分情况 观察组与对照组焦虑评分情况比较，观察组焦虑情况均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2 组患者SAS 评分比较情况 n=8，分,

2.2 抑郁评分情况 观察组与对照组抑郁评分情况比较，观察组抑郁情况均低于对照组，术后1个月、3个月及术后6个月差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2 组患者SDS 评分比较情况 n=8，分,

2.3 创伤后应激障碍评分情况 观察组与对照组创伤应急障碍评分情况比较，观察组评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者PTSD-SS 评分比较情况 n=8，分,

3 讨论

随着我国工业化及交通业的快速发展，高能量的损伤也在显著的增加，对于手外伤来说，是急诊外伤中常见的损伤，发病率高。MUSCATELLI等[7-9]在回顾文献后指出运动系统损伤患者在接受骨科手术以后发生PTSD的机会是26.6%。拇指功能占手功能的40%，拇指的缺如，对手功能造成了极大的损害。临床研究发现，拇指缺如会对患者造成生理及心理造成影响，会产生睡眠障碍、焦虑抑郁等创伤后应激综合征的表现，严重干扰患者再造拇指的成活及功能康复[10]。

情绪管理就是善于掌握自我，善于调制身体调节情绪，对生活中矛盾和事件引起的反应能适可而止的排解，能以乐观的态度、幽默的情趣及时地缓解紧张的心理状态。随着我国医疗护理技术的发展，我国的健康理念已发生转变，它不仅是个体身心健康，还包括精神、心理、社会、环境、道德等方面的完全健康[11-14]。本研究中对观察组及对照组分别在术后1个月与同组患者干预前的SAS、SDS、PTSD-SS评分情况均做了比较，观察组干预措施能够更加快速的比对照组起到良好的效果。而且本研究中除抑郁自评量表SDS术后3个月(P>0.05)，术后1个月及术后6个月差异均有统计学意义(P<0.05)。干预治疗后患者的焦虑自评量表SAS及抑郁自评量表SDS的评分观察组患者均显著改善(均P<0.05)。结果显示通过情绪管理可以在常规的治疗护理基础上有效的降低焦虑及抑郁发生率，创伤后应激障碍的发生率[15,16]。从入院开始对患者进行房间的安排，随即着重患者的情绪管理，有心理科医生介入及学习过叙事护理的护士进行心理干预，对患者进行外化和结构对话，反复讲述发生的事件，直面所发生的事件，让其情绪得到有效的宣泄，然后安慰及正面引导。减少创伤事件对患者的刺激，改善睡眠状态，接受事件。改写和治疗对话，手术认知干预，让患者对拇指再造手术有了正确的认识，接受治疗方案，建立对生活的信心，重建生活的勇气。音乐赋能干预可以有效的调整意识情绪状态，引导潜意识，改善机体代谢，提高患者身体健康指数，积极接受治疗与康复。家庭支持干预，干预小组成员通过与家属共同配合,帮助患者感受家庭温暖,从而在家属中获取力量,得到战胜疾病的信心,也有利于提高患者治疗积极性[17-19]。本研究中情绪管理是建立在医-护-康-心理师-家属的合作模式下，为这个漫长而艰难的过程做出了保障，使康复锻炼的每个环节均能做到可控。心理科医生及护士制定详细的情绪管理计划，护士与家属做到对患者的心理支持、监督、鼓励、陪伴、并记录患者的康复锻炼恢复程度，形成了有计划而且系统的康复锻炼过程。在这个过程中，小组的每个成员之间有密切联系和信息交换、有分工及相互协作、相互补充和促进，不但提高了彼此间的关系而且提高了患者满意度。

综上所述，对手外伤拇指再造患者受到创伤后即给予情绪管理干预能减少患者抑郁、焦虑情绪的出现，降低创伤应激综合征障碍的发生，对患者手功能的恢复具有积极的意义。