超声引导下经皮气管切开术对ICU患者血清C-反应蛋白、白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-α的影响

廖舒 杜贵鹏 康永慧

ICU是危重患者的集中收治场所[1-3]，机械通气是ICU在重症患者救治中常用的生命支持方法之一[3,4]。当患者需要长时间的呼吸机支持时，常选择气管切开术建立人工气道[5,6]。经皮气管切开术(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)现已在ICU中被普遍采用，并开始逐步取代传统气管切开术[6,7]。无影像引导的经皮气管切开术具有一定的盲目性，易发生切开部位偏移、误伤气管后壁等并发症[6,8]。我院2017年10月开始使用在超声引导下的经皮气管切开术，将超声引导下的经皮气管切开手术与无影像引导的经皮气管切开术进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年8月行气管切开术患者52例。观察组25例，其中男14例，女11例；年龄30～78岁，平均年龄(48.89±5.20)岁；体质量指数(BMI)(22.40±2.10)kg/m2；疾病类型：急性呼吸窘迫综合征8例，颅脑外伤6例，脑血管意外8例，其他3例。对照组27例，其中男15例，女12例；年龄33～79岁，平均年龄(49.39±5.29)岁；BMI(22.48±2.07)kg/m2；疾病类型：急性呼吸窘迫综合征7例，颅脑外伤7例，脑血管意外9例，其他4例。本次研究获得我院伦理委员会批准。入选患者手术前均已获得家属知情同意并授权。2组患者原发病构成及年龄、体重指数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥18岁；机械通气患者，预计机械通气>10 d；体重指数<32 kg/m2。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)颈椎骨折或颈椎手术史；(3)甲状腺肥大；颈前肿物；(4)抢救性气管切开术；(5)既往气管切开术史；(6)氧合指数<200；(7)自主呼吸<10次/min；(8)困难气道；(9)其他气管切开手术禁忌；(10)不符合纳入标准者。

1.3 方法 手术时间，消毒完毕计时开始，气切套管置入成功计时结束。出血量，每次计时出血量估计由两名拥有中级职称护士独立完成，2个测量结果均值为最终结果。重新经口插管的判断标准：(1)经皮血氧饱和度<90%，持续时间>60 s；(2)术中新发生的急性高碳酸血症，二氧化碳分压≥60 mm Hg。

1.4 手术方法 术前准备：禁食水4 h或经胃管抽空胃内容物，以防误吸。患者平卧位，肩下垫薄枕使头后仰，下颏、耳垂连线接近垂直。助手给予患者高流量吸氧或呼吸机氧浓度100%。常规消毒，利多卡因局部麻醉。静脉镇痛镇静：芬太尼1 μg·kg-1·h-1泵入，丙泊酚1 mg/kg间断单次给药。经皮气管切开术开始时常规备传统气切包与气切术，术中。

1.4.1 对照组：采用无影像引导手术。选环状软骨下方，第2或3气管软骨处为穿刺点，并试穿，保持负压进针，有可抽取连续气泡时提示穿刺成功，抽空导管套囊并外提至深度距门齿17.0～18.0 cm。以穿刺点为中点，做2.0～2.2 cm横切口，达皮下深筋膜，避免划开深筋膜。穿刺针穿刺前给予注射器试穿。穿刺时左手拇指与食指再次确定气管位置，在气管中线位置进针，注射器预先抽取1 ml 0.9%氯化钠溶液，保持负压穿刺，深度1.8～2.0 cm时有落空感并可抽出连续气泡，为穿刺成功，置入导管，退出穿刺针，再次于导管回抽以确认导管在气管内且导管通畅，置入引导钢丝，导丝头弯曲方向指向患者足底，深度15 cm，退出导管，针型扩张器扩张皮下组织，再用扩张钳依次扩张皮肤、皮下、气管，扩张气管时注意用力轻柔，切口处有明显气流提示气管切开成功，确认气切套管套囊无漏气后再将套管置入，套管固定牢固后再完全拔除经口插管。

1.4.2 观察组：采用超声实时引导经皮气管切开术。用床旁超声检查再次确认无手术禁忌，抽空气管插管套囊，外提气管插管，使气管插管末端处于第一环状软骨水平，避免高出声门。选第2～3气管软骨处，多普勒超声扫描选择合适穿刺点，避开甲状腺、血管等组织。穿刺针在穿刺点进针，保持负压穿刺，可抽出连续气泡时停止进针，超声探头以短轴切面实时监测，确保穿刺点位于气管正中矢状位，重点监控进针深度，以免伤及气管后壁。置入引导管，退出穿刺针，超声监测下置入引导钢丝，确保导丝在气管内且是向下方置入，深度15 cm，停止超声监测，余操作步骤同对照组。

1.5 观察指标 (1)术中术后指标：包括手术时间、术中出血量及术后脱机时间、拔管时间、ICU 入住时间、住院时间。(2)血清 CRP、IL-8、TNF-α 水平：采用酶联免疫吸附法检测术前及术后7 d患者5 ml晨起静脉血检测血清CRP、IL-8、TNF-α 水平，经1 200 r/min离心处理10 min后取上层血清。(3)术后并发症：包括术中重新经口插管、伤口渗血或血性痰>24 h、伤口感染、气胸纵隔气肿、切口溢痰等。(4)满意率：通过调查问卷统计，分值为 100分，不满意：0～59分；一般：60～79分；满意：80～90分；很满意：91～100分。总满意率 =(很满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者术中术后指标比较 观察组患者手术时间及术中出血量显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者拔管时间、ICU入住时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术中术后指标比较

2.2 2组患者术中术后并发症比较 观察组术中再次经口插管、术后气胸/纵膈气肿、伤口感染、渗血、溢痰等并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平比较 干预后2组患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平均降低，且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 术中术后并发症比较 例

表3 血清CRP 、IL-8 、TNF-α 水平比较

2.4 2组患者满意率比较 观察组总满意率(96.00%)显著高于对照组(62.96%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 满意率比较 例(%)

3 讨论

气管切开术与经口/鼻气管插管相比，具有减少镇静药物用量、减少无效腔、有利于吸痰等优势[9,10]。经皮扩张气管切开术只在皮肤浅筋膜层做锐性分离，深筋膜层、气管壁为钝性分离，因此，较传统气管切开术手术时间短、操作简便、单人操作、可以在ICU床旁进行，切开小、术后瘢痕小、出血量少、并发症少等优点[6-8,11-13]。但目前经皮气管切开术仍存在一些问题，比如，术前需要慎重选择患者，和传统气管切开术相比有较多的禁忌症：婴儿、体表标志物识别不清、等，并且不建议用于需要紧急抢救的患者[10,14]。

本研究结果显示:观察组患者手术时间及术中出血量显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中再次经口插管、术后气胸/纵膈气肿、伤口感染、渗血、溢痰等并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后2组患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平均降低，且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组总满意率(96.00%)显著高于对照组(62.96%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术中并发症：导丝打折[13]，导致气切套管置入困难，导丝断裂；环状软骨骨折[15,16]；缺乏影像引导时，穿刺精确度不能保证[8,13]，易损伤甲状腺或周围血管引起出血，手术伤口为钝性分离，气管前方出血相对隐匿，增加止血困难[17]。经皮气管切开术要求在穿刺前将经口气管插管部分拔除，穿刺至气切套管成功置入仍需要数分钟，在此期间患者易发生低氧血症，因此笔者建议氧合指数过低及自主呼吸过少患者不宜使用经皮气管插管术，且行经皮气管切开术时，应常规被传统气管切开包与切开术，以应对术中的大出血等突发情况。

影像引导下行经皮气管切开术，提高穿刺的准确性减少并发症，目前常用的影像引导技术有超声引导与电子气管镜引导[6,8,9,17,18]。但电子气管镜引导不能增加穿刺的准确性，还可能增加患者发生低氧血症的风险，而B超为体外引导，可提高穿刺精确度，不影响患者机械通气[6,8,17,18]，目前我院均采用B超引导。本次研究显示，超声引导虽然增加手术时间，但可明显减少无引导经皮气切的术中术后并发症，因此，在今后的工作中有推广价值。