局部皮下脂肪组织切除对于植入门静脉化疗泵患者切口表面张力及舒适度影响的调查研究

朱晓颖，路威，张含，丁雪梅

原发性肝细胞癌是全球第五大最常见的癌症[1]，全世界每年约有50万人死于此疾病，尤其多见于东南亚地区，是癌症死亡的主要原因之一[2]。肝癌从形成到发展的整个过程中，都很容易形成门静脉癌栓。有文献报道[3-4]，直径小于2 cm的肝癌，镜下门静脉癌栓发生率为40.5%；直径2～5 cm肝癌，癌栓发生率为30%～60%；超过5 cm肝癌的癌栓发生率达60%～90%。而且一旦合并门静脉癌栓，其预后往往很差。近年来，随着科学技术的发展和医疗水平的提高，肝癌的治疗有了长足的进步，对门静脉癌栓的治疗也取得了一定的提高，手术切除是目前治疗肝癌伴门静脉癌栓的最有效方法之一[5]。但是手术切除术后复发率高，整体疗效不理想，门静脉化疗能够降低术后复发率，并延长门静脉癌栓术后患者的生存期[6]。目前门静脉化疗主要是通过术中植入门静脉DDS泵，术后通过DDS泵注入各种化疗药物，一方面使其作用于肿瘤所在局部区域，相对较少的药物即可保持局部较高药物浓度，在对肿瘤细胞杀伤的同时不会对正常组织造成副损伤。另一方面，肝癌细胞具有丰富的血运，肿瘤细胞容易通过门静脉导致肝内转移，留置门静脉化疗泵通过门静脉给予药物可以直接作用门静脉，阻断转移途径，降低术后复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年12月海军军医大学第三附属医院行肝癌切除+术中DDS泵植入患者114例，脂肪切除组58例埋入泵体时行局部皮下脂肪切除，脂肪切除组56例埋入泵体时不行局部皮下脂肪切除。脂肪切除组男性41例，女性17例，肿瘤数目单个为19例，多个(≥2个)为39例，有门脉癌栓者43例，无门脉癌栓者15例，体质量指数(BMI)≥25有30例，BMI<5有28例。脂肪不切除组男性38例，女性18例，肿瘤数目单个为16例，多个(≥2个)为40例，有门脉癌栓者40例，无门脉癌栓者16例，BMI≥25有29例，BMI<25有27例。见表1。

表1 脂肪切除组与未切除组患者之间的一般情况比较

1.1 方法

1.2.1 切口舒适度 患者术后1周内对于切口舒适度的感受，舒适度这里主要使用疼痛度来评估。疼痛分级是按照国际通用的VRS法分级[7]：0级：无疼痛；I级：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.2.2 切口表面张力系数 术前、术后1周、1月、3月表面张力系数的比值。 张力系数α=张力(F)/长度(L)，F有专用张力仪测试，F≤80 N/m为低张力组，F>80 N/m为高张力组[8]。

1.2.3 切口的愈合情况 切口愈合根据切口缺血坏死程度和液化、红肿等来判断愈合情况。

1.2.4 观察指标 观察2组之间的切口疼痛分级、切口表面张力和切口愈合情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包处理数据，多个率之间的比较采用检验；对计量资料，采用重复测量的方差分析比较多组之间的差异，P<0.05认为存在显著性统计学差异。

2 结果

2.1 体质量超标者(BMI≥25)切口疼痛、张力及愈合情况

脂肪切除组疼痛分级0级为13人，Ⅰ级为10人、Ⅱ级为4人，Ⅲ级为3人。切口张力系数低为27人，高为3人。切口愈合不良为2人。脂肪不切除组疼痛分级0级为5人，Ⅰ级为5人、Ⅱ级为10人，Ⅲ级为9人。切口张力系数低为12人，高为17人。切口愈合不良为1人。见表2。

表2 体质量超标者切口疼痛、张力及愈合情况(例)

2.2 体重未超标者(BMI<25)切口疼痛、张力及愈合情况

脂肪切除组疼痛分级0级为14人，Ⅰ级为9人、Ⅱ级为3人，Ⅲ级为2人。切口张力系数低为25人，高为3人。切口愈合不良为4人。脂肪不切除组疼痛分级0级为11人，Ⅰ级为8人、Ⅱ级为5人，Ⅲ级为3人。切口张力系数低为20人，高为7人。切口愈合不良为1人。见表3。

表3 体质量未超标者切口疼痛、张力及愈合情况(例)

3 讨论

随着化疗药物的升级，术后化疗是降低肝癌术后复发的重要方式。门静脉化疗泵植入方法一般为将DDS泵导管端循胃网膜右静脉插入至门静脉主干，然后将其固定，并将泵体埋植于距离切口表面2～3 cm处的腹壁皮下。为了便于术后触摸泵体，能够顺利插针进行门脉化疗，外科医生一般在术中会将化疗泵埋入处的局部皮下脂肪组织切除[9]。因失去皮下脂肪的缓冲作用，加大了泵体表面的皮肤张力，导致患者伤口出现异物感，因此，许多患者只能在术后行DDS 泵拔除，增加患者痛苦和精神负担。

为此，本研究收集2015年1月至2018年12月行肝癌切除+术中DDS泵植入患者114例，随机分为皮下脂肪切除组和未切除组，观察2组之间不同体质量指数患者手术后泵体埋入处切口疼痛度、皮肤表面张力、切口局部愈合状况之间的差异。为了更好个性化治疗，笔者将2组患者分为不同体质量指数的亚组，BMI≥25的体质量超标者，BMI<25的体质量未超标者，来探讨不同体质量指数局部皮下脂肪组织切除的必要性。

研究结果提示：对于BMI≥25的肥胖患者，切口疼痛分级，皮下脂肪切除组明显低于未切除组(P=0.013),切口张力皮下脂肪切除组明显低于未切除组(P<0.001)，2组之间切口愈合没有明显差异。对于BMI<25的体质量未超标患者，2组切口疼痛分级未见明显差异(P=0.777),切口张力未见明显差异(P=0.139)，切口愈合方面未切除组优于切除组(P=0.039)。因此在行DDS泵植入时，对于BMI≥25的肥胖患者，局部皮下脂肪切除能够减轻患者术后疼痛度和切口表面张力，且不影响患者切口愈合；对于BMI<25的体质量未超标患者，局部皮下脂肪切除未能够减轻患者术后疼痛度和切口表面张力，却影响患者切口愈合。