社区“5+1”分阶段达标管理用于糖尿病中的价值分析

天津市红桥区邵公庄街社区卫生服务中心（300122）刘晋

2型糖尿病为高发慢性代谢性疾病，我国2型糖尿病患者群体庞大，位居世界第一，发病率高达10.4%[1]。患者主要为老年人，长期院外自我护理，患者容易懈怠，加上缺乏准确有效的技术支持和护理干预，容易出现血糖控制不佳，引起并发症，对其生活质量和健康造成恶劣影响。近年来社区医疗和护理受广泛重视，“5+1”分阶段达标管理也被许多研究指出能改善慢性病患者血糖、血压等水平，利于并发症预防，笔者分析其用于社区2型糖尿病护理中的价值，报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：签署知情同意书；符合1999年世界卫生组织制定的诊断标准。研究获得医院伦理委员会批准。随机数字表法将笔者社区2019年12月～2020年12月122例2型糖尿病患者分为两组。观察组：男33例，女30例；年龄40～73岁，平均（53.43±8.21）岁；病程3～18年，平均（7.32±1.43）年。对照组：男33例，女26例；年龄43～75岁，平均（54.09±9.31）岁；病程2～16年，平均（7.27±1.39）年。两组以上资料对比，P＞0.05。

1.2 方法 对照组采用常规护理：掌握血糖、血压、饮食、锻炼、用药等情况；血糖控制满意，3个月随访1次，不满意或有不良反应，调整用药并随访2周；依旧控制不佳者转诊并随访2周。观察组行“5+1”分阶段达标管理，主要包括：（1）准备。首次评估前除常规健康教育外，增加“5+1”相关知识教育，使其认知该种干预方式的目的、意义和已知效果，以及本次干预将目标的分段方法。（2）目标制定。基础目标：糖化血红蛋白＜7%。设定阶段附加目标：剩余的“5+1”中的内容。设定测评阶段：每3个月测评1次。目标个体化：与患者深入沟通，通过首测结果，适当增加目标。对用药依从性不高者，可将下一阶段目标设定为减少漏服药次数或减少不按时用药次数，直至完全按医嘱用药。（3）路径。首评后设定下阶段目标。二次测评测和处理：①达标，进入3个月维持阶段。②不达标，与患者沟通，调整目标，随访频率为1次/2周。三次测评和处理：①达标进入3个月维持阶段；②首次次出现不达标，调整目标，鼓励坚持，3个月后测评；③连续未完成目标，归为重点干预对象，一对一健康教育、增加家属干预和随访频率提高其自我责任感，再次调整方案，随访为1次/周，3个月后测评。之后按以上流程循环进行。1年时指导患者1次并发症筛查。

1.3 观察指标 测干预前、干预6个月和1年糖化血红蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖水平；干预前和干预1年后记录糖尿病患者生存质量特异性量表，包括生理、心理、社会关系、治疗，总分0～24分，越低越好[2]。评估糖尿病自我管理量表中文版，20条目，5个维度（遵医嘱用药、血糖监测、运动锻炼、饮食控制、足部护理），＞28分为好。记录1年并发症筛查率。

1.4 统计学分析 用SPSS21.0分析数据，正态分布计量资料用“±s”表示，两者比较用t检验，不同时间比较行重复测量方差分析，F检验；计数资料以“%”表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖对比 干预前两组血糖指标比较，P＞0.05；干预6个月、1年，观察组上述指标低于对照组，P＜0.05。见附表1。

附表1 两组血糖对比（±s）

附表1 两组血糖对比（±s）

注：“*”时间F=65.62（P=0.0000）。“#”时间F=71.97（P=0.0000）。“@”时间F=60.32（P=0.0000）。

组别 糖化血红蛋白*（%） 餐后2h血糖#（mmol/L） 空腹血糖@（mmol/L）干预前 干预6个月 干预1年 干预前 干预6个月 干预1年 干预前 干预6个月 干预1年观察组 7.67±0.88 5.87±0.56 5.35±0.48 10.87±1.54 8.58±1.03 8.24±0.92 7.84±1.39 5.98±0.98 5.72±0.73对照组 7.64±0.87 6.41±0.69 6.80±0.57 10.85±1.56 9.61±1.22 10.05±1.23 7.80±1.47 6.75±0.88 7.34±0.83 t 0.189 4.774 15.233 0.065 5.050 9.242 0.155 4.555 11.465 P 0.850 0.0000 0.0000 0.9484 0.0000 0.0000 0.8775 0.0000 0.0000

2.2 两组生存质量对比 干预前两组DSQL、自我管理行为总分比较，P＞0.0 5；1年后观察组DSQL总分（14.32±1.42）低于对照组的（17.73±1.54），自我管理行为总分（2 5.1 9±2.5 8）高于对照组的（20.21±2.32），P＜0.05。

2.3 并发症筛查率结果 观察组足病、眼底、肾功能筛查率高于对照组，P＜0.05。见附表2。

附表2 两组并发症筛查率比较[n(%)]

3 讨论

“5+1”模式是美国国籍糖尿病中心提出的糖尿病分阶段管理理念，揉合循证医学下的糖尿病管理实践指南以及临床决策流程，涉及对患者血压以及生活习惯和用药的管理，使目标具体化，并且通过目标完成情况层层筛查出那些依从性较差或者具有更多风险行为和指标的患者，作为重点管理对象，提高干预针对性[3]。

本研究中，对照组采用常规护理，在1年时糖化血红蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖虽然低于干预前，但较之6个月已经出现回升趋势，且1年并发症筛查率低。这与患者长期缺少有力的外界干预以及自我管理能力较差有关。本研究中，观察组应用社区“5+1”分阶段达标管理，结果显示干预6个月、1年时观察组糖化血红蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖降低且低于对照组；1年后观察组DSQL总分低于对照组，自我管理行为总分高于对照组，观察组足病、眼底、肾功能筛查率高于对照组，P＜0.05。说明这种社区护理干预方式能有效干预远期血糖控制效果，提高自我管理行为和生活质量以及并发症筛查率。这种护理管理方式明确并量化目标，根据患者个体情况酌情调整干预方案，设立患者比较容易完成的目标，提高其主观能动性和长期自我管理能力。患者自我管理能力得到提高，而血糖控制良好是降低眼底病变、肾病等并发症风险的重要途径，可预防和延缓糖尿病本身以及并发症身体健康和生存质量的不良影响。

综上所述，“5+1”分阶段达标管理用于社区2型糖尿病中能提高其自我管理能力、并发症筛查率和生活质量。