王行宽基于络病理论治疗糖尿病心脏病经验

张杼惠，刘建和，曹蛟，指导：王行宽

王行宽基于络病理论治疗糖尿病心脏病经验

张杼惠1，2，刘建和2，曹蛟1，2，指导：王行宽2

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

王行宽教授认为，糖尿病心脏病基本病机为肝、心、肾三脏功能失调导致心络不通，心络失和则不寐，心络不通则胸痹，心络不荣则心胀，其基本治法为通补心络，并创制以清肝泻心汤为基础方辨证用药。本文介绍王教授辨治糖尿病心脏病的临证思路，以期对临床诊治有所启发。

名医经验；王行宽；糖尿病心脏病；络病理论；清肝泻心汤

糖尿病心脏病主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变，西医治疗主要有生活方式干预、控制血糖、冠状动脉血流重建术、抗血小板药物治疗、纠正心血管危险因素等，但效果欠佳，而目前常用的胰岛素、格列苯脲等降糖效果优异的药物不但不能降低本病发病率，还可显著增加糖尿病患者患糖尿病心脏病的风险[1]。结合临床表现，糖尿病心脏病属中医学“消渴”“不寐”“胸痹”等范畴，可统称为消渴心病。湖南中医药大学第一附属医院王行宽教授是首届全国名中医，第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余载，倡导“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”，擅长诊治心脑血管疾病。笔者有幸侍诊左右，现将王老治疗糖尿病心脏病经验总结如下。

1 对病机的认识

王老认为，消渴乃肝、心、肾三脏同病，病机为肝失疏泄，心用太过，心肝郁热，消灼肾之阴精所致[2]，而消渴心病，乃消渴日久迁延至络脉所致。肝主疏泄全身气机，心主血脉，肝、心二脏有调节全身气血运行功能，肾主封藏，肾中所藏之精髓也是化生气血的基本物质之一。络脉为气血运行通道，心肝郁热，痰瘀闭阻，则络脉不畅；肝肾不足，心气亏虚，则络脉不荣，络脉失于濡养，不能运行气血亦能导致不通。络脉为病的这两种病理实质皆为“不通”。现代医学研究表明，糖尿病心脏病的发病机制主要为高血糖损害心脏的血管、肌肉、神经[3]。而高血糖是“脉络-血管系统病变”的高危因素[4]96；仝小林院士认为，糖尿病心脏病存在络脉瘀阻的糖毒性特异性表现[5]，具有“络滞-络瘀-络闭”的病机演变过程。

总之，肝、心、肾三脏功能失调导致心络不通为消渴心病的基本病机。早期乃心肝郁热入络，耗伤肾阴，郁热扰络，心络失和，心神不安而不寐；日久心肝郁热耗伤肝肾之阴，煎熬津液则成痰，灼伤血络则成瘀，痰瘀闭阻络脉，心络不通，血脉不畅，心用失常而为胸痹；后期肝肾之阴精暗耗，阴液不足，阴精不能化气生血，血虚则不能养气，心气虚则心络失养，心阴乏则心络涩滞，终致心体胀大而为心胀。

2 辨治

2.1 通补心络为基本治法

叶天士针对络病倡“络以辛为泄”和“大凡络虚，通补最宜”原则，吴以岭院士[4]159提出“络以通为用”，仝小林院士强调通络法应贯穿糖尿病心脏病的治疗始终[5]。王老基于络病理论提出消渴心病治疗基本思路在于通补结合以调畅心络，通心络以疏通络脉之闭阻，补心络以补养络脉之亏虚。其中，通心络包括辛温通络、芳香通络、活血通络等，补心络则是在通心络基础上依气血阴阳亏虚而行通补结合。

2.2 清肝泻心汤为基础方

基于上述认识，王老临证以自拟清肝泻心汤[6]加减进行治疗。清肝泻心汤（炒栀子、柴胡、生地黄、知母、百合、黄连、黄芩、天花粉）原为消渴之心肝郁热证而设，由滋水清肝饮合泻心汤、百合地黄汤化裁而成。方中黄芩入肝、胆经，苦寒泻火，《长沙药解》言其“除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸”；黄连入心、肝经，清心肝之火；栀子入心经，泻火除烦。此三药皆为苦寒之品，可直折火邪。火郁发之，柴胡有疏散郁结、和解退热之效。上述四味苦降升散并举，乃针对心肝郁热而设。郁热伤阴，清散郁热为治标之法，补益阴液乃治本之策，故加天花粉生津止渴，《本草汇言》言其“治消渴之要药”，又善通经络而续绝伤，《医学衷中参西录》言其“善通行经络”；消渴日久耗伤肾阴，生地黄入心、肝、肾经，善清热养阴生津；百合伍知母为百合知母汤，有养心阴、清心热之效。诸药合用，攻补兼施，共奏清肝泻心、滋阴润燥之功。

消渴心病乃消渴日久不愈，迁延入络，心之络脉不畅或不荣所致，故王老常在清肝泻心汤基础上加入通心络之品。

王老针对心肝郁热，耗伤肾阴，郁热扰络，心络失和，心神不安所致不寐，治以清肝泻心、补益肾阴、清热宁络、通络安神，在清肝泻心汤原方基础上加葛根、首乌藤、合欢花、莲子心、酸枣仁、柏子仁。方中葛根为甘凉之品，善生津止渴，《神农本草经》言其“主消渴”，又形似藤类，为通络之药，《本草崇原》言其“延引藤蔓，则主经脉”；首乌藤属藤茎类，以藤入络，入心经，通心络、安心神，《本草再新》言其“行经络，通血脉”；合欢花疏郁理气、安神活络；酸枣仁养肝宁心安神；莲子心清心络之郁热，引心火下交于肾；柏子仁补心络。全方通补结合，共奏通心络、补心络、安心神之功。

针对肝肾阴虚，痰瘀闭阻，心络不通，血脉不畅，心用失常所致胸痹，王老治以滋补肝肾、清肝泻心、活血化痰、通利心络，药用清肝泻心汤合小陷胸汤，加山萸肉、山药、麦冬、地龙、九香虫、丹参。方中重用山萸肉敛水生津，山药补肾养阴，麦冬益胃生津，三者皆能滋补阴津、养阴濡络；半夏化痰燥湿；瓜蒌清热化痰，《本草衍义补遗》谓其“治消渴之神药也”；丹参活血通脉，《本草求真》言其“入心包络破瘀”，《本草正义》言其“宣络蠲痹……通脉络”；地龙性寒，味咸，善通经活络、清热熄风，又以其性寒，故能入络清热，性善走窜，故能通络活血，《饮片新参》言其“宣散络脉瘀热”；九香虫气如茴香，有理气止痛之效，《本草纲目》言其“治膈脘滞气”，气顺则络通。全方具有补肝肾、清心肝、除痰热、化瘀血、通心络之功。

针对肝肾之阴精暗耗，心之气阴亏虚，心络不荣，心体胀大所致心胀，王老治以补益肝肾、益气养阴、清肝泻心、养心荣络，方以清肝泻心汤合生脉地黄汤减黄连、黄芩用量，去栀子、百合、知母，加黄芪、丹参。消渴并发心胀属消渴心病后期阶段，肝肾阴精亏耗明显，阴精不能上荣心络，心之气阴两虚，而心肝郁火已不明显，故去栀子、百合、知母，减黄连、黄芩用量；合用生脉地黄汤滋补肝肾之阴精，补益心之气阴。全身之阴精根于肾，心肝郁热日久耗伤肾阴，六味地黄丸乃补肾水之方，补益肝肾之阴精，《医宗金鉴》言其“治肾精不足，虚火炎上”，肝肾之阴精盈满则上荣心脉有源；生脉饮中三药皆入心经，善入心络而补心之气阴；尤妙在黄芪补气升提，意在使气旺则血行；丹参通心络、化瘀血，与黄芪相伍有益气活血通络之功，气血流利则心络通畅，其升提之性又可使肾水升而使心火降。

3 典型病例

患者，男，65岁，2020年5月5日初诊。胸闷胸痛1年余，再发加重2月余。刻下：胸闷胸痛，口干喜饮，多食易饥，心烦，急躁易怒，夜寐梦扰，四肢麻木，腰膝疼痛，小便多，大便调，舌黯红，舌下络脉迂曲，苔薄黄而干，脉弦细。血压148/100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有2型糖尿病10余年，高血压病3年，高脂血症。查：①冠状动脉CTA：左前降支、左回旋支近端钙化斑块并轻度狭窄；②糖化血红蛋白6.9%，空腹血糖8.2 mmol/L；③常规心电图V2～V4导联ST-T改变。1个月前在外院诊为“糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病”。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（很高危组），高脂血症。中医诊断：胸痹。辨证：肝肾阴虚，心肝郁热，痰瘀阻络，心络不通，心用失常，心神不安。治法：滋补肝肾、清肝泻心、活血化痰、通利心络、安神除烦。方以清肝泻心汤合小陷胸汤加减：黄连5 g，黄芩10 g，栀子10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，山药20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，地龙10 g，九香虫3 g，丹参15 g，百合20 g，知母10 g，首乌藤20 g。20剂，每日1剂，水煎，早晚分服。口服西药：盐酸二甲双胍片0.5 g，每日3次；盐酸贝那普利片10 mg，每日1次；阿司匹林肠溶片75 mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次。

2020年5月25日二诊：胸闷胸痛、口渴多饮明显减轻，夜寐明显好转，心烦明显改善，四肢麻木、腰膝疼痛稍有缓解，纳可，小便量减少，大便调，舌黯红，舌下络脉迂曲，苔薄黄，脉弦细。复查空腹血糖7.0 mmol/L。守方去百合、知母，减黄连为3 g、黄芩为6 g、栀子为6 g，加鸡血藤15 g、当归10 g。继服14剂。西药同前。

2020年6月8日三诊：胸闷胸痛、口渴多饮继续好转，腰膝疼痛明显减轻，四肢麻木轻微，夜寐安，小便量减少，舌脉同前。空腹血糖6.1 mmol/L。改方：柴胡10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，天冬15 g，麦冬15 g，山药20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，地龙10 g，九香虫3 g，丹参15 g，当归10 g。继服10剂。西药同前。

按：本案患者既往有2型糖尿病病史多年，病情逐渐进展，出现胸闷胸痛等，结合辅助检查可诊断为“糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病”。因患者属“八八，天癸竭，精少”（《素问•上古天真论篇》），肝肾阴精亏虚，筋骨失养，故见腰膝疼痛；肾阴亏虚，不能上济于心，加之肝气郁结，日久郁而化火，则心中烦闷；扰乱心神则夜寐梦扰；肝为风木之脏，肝阴亏耗，肝体失养，加之肝郁不舒，郁而化火，故见急躁易怒；心肝之郁热煎熬津液成痰，郁热灼伤血络成瘀，痰瘀闭阻心络则见胸闷胸痛；麻属气虚，木属血虚，气血不充，络脉不荣而见四肢麻木。方选清肝泻心汤加山萸肉、山药、麦冬清心肝之热，补肝肾之阴；合小陷胸汤清利痰热；加地龙、九香虫、丹参通心络、化瘀血；伍以首乌藤通心络、安心神。

二诊时，患者胸闷胸痛、口渴多饮等明显减轻，心肝之郁热已清大半，故减黄芩、黄连、栀子用量以防苦寒败胃；夜寐明显好转，故去百合知母汤；四肢麻木，腰膝疼痛，乃络脉不荣不通之证，治以通补结合，加鸡血藤和血通络、舒筋活络，《饮片新参》言其“流利经脉”，当归补血和血通络，二者合用以补血荣络、活血通络。

三诊时，患者胸闷胸痛、口渴多饮等继续好转，无心烦不寐等，乃心肝郁热已除，故去黄连、黄芩、栀子，改以补益肝肾、生津益液治本之法缓图，故加熟地黄与生地黄相伍，既填精益髓，又养阴生津，加天冬与麦冬相伍，相须为用，既增强滋阴清热作用，又润肺滋肾、清金益水，清金以制肝木，使肝木不亢，益水以滋肝体，使肝阴得养。诸药合用，补益肝肾，通利心脉，荣养心络。

[1] 李小清,王莉,牟道华,等.糖心安防治糖尿病心脏病的作用及其机理研究[J].中药药理与临床,2016,32(3)：117-121.

[2] 范金茹.王行宽教授从心肝论治消渴病的经验[J].湖南中医学院学报,1998,18(4)：3-5.

[3] 邱俊霖,罗说明,周智广.糖尿病心脏病研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2020,28(8)：679-687.

[4] 吴以岭.络病学[M].北京：中国科学技术出版社,2004.

[5] 王青,刘彦汶,于晓彤.仝小林治疗糖尿病性心脏病经验[J].辽宁中医杂志,2019,46(6)：1164-1166.

[6] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社,2012：167-168.

Experience of Wang Xingkuan in Treating Diabetic Heart Disease Based on Collaterals Disease Theory

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: WANG Xingkuan2

Professor Wang Xingkuan believes that the basic pathogenesis of diabetic heart disease is the dysfunction of liver, heart and kidney, which leads to the blockage of heart collaterals, the disharmony of heart meridians leads to insomnia, the obstruction of heart collaterals leads to chest obstruction, and the heart distension occurs if the heart collaterals are not prosperous. The basic treatment method is to dredge and tonify the heart meridians, and create the syndrome differentiation medicine based onDecoction. This article introduced Professor Wang’s clinical thoughts of treating diabetic heart disease in order to enlighten the clinical diagnosis and treatment.

experience of famous doctors; Wang Xingkuan; diabetic heart disease; collaterals disease theory;Decoction

R259.871

A

1005-5304(2021)08-0121-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202008478

国家中医药管理局“王行宽全国名中医传承工作室”建设项目（2018年）；湖南省学位与研究生教育改革研究项目（2019JGYB163）；国家重大疑难疾病慢性心力衰竭中西医协作试点项目（2018年）；湖南省自然科学基金科卫联合项目（2018JJ6038）；湖南省中医药科研计划项目（201703）；湖南中医药大学中医学国内一流建设学科（2018年）

刘建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

（收稿日期：2020-08-31）

（修回日期：2020-11-09；编辑：梅智胜）