基于“脾统四脏”辨治艾滋病

2021-08-14黎柳喻剑华

中国中医药信息杂志 2021年8期

黎柳，喻剑华

基于“脾统四脏”辨治艾滋病

黎柳1，2，喻剑华2

1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州 310023；2.杭州市西溪医院，浙江杭州 310023

临床上，艾滋病患者常首先表现为脾胃受损，继而累及他脏气血阴阳。本文从脾胃升清降浊和主思藏意，以及脾胃与肠道菌群的共同作用等方面阐述“脾统四脏”与艾滋病肠道菌群调节的密切关系，认为“脾统四脏”对艾滋病的治疗具有指导意义，而调节肠道菌群可作为其突破点，为此提出益气健脾等法、脾与他脏同治思路，可为临床治疗艾滋病提供借鉴。

脾统四脏；艾滋病；肠道菌群；中医药疗法

随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染人数的不断增加，艾滋病已成为严重威胁我国的重要公共卫生问题。尽管西医抗病毒治疗为控制HIV感染者的病毒载量提供了有效方法，使艾滋病成为一种可控的慢性疾病，死亡率明显下降，但存在全身炎症反应和免疫激活状态，以及非艾滋病相关并发症[1-2]。而中西医结合治疗对本病在减少并发症、提高疗效及生活质量等方面具有明显优势[3]，尤其中医脾胃因素在艾滋病病情的发展、转归中起重要作用[4]。中医脾胃理论内涵深刻，其中“脾统四脏”是对脾的重要作用及脾与四脏关系的高度概括。兹结合肠道菌群阐述“脾统四脏”理论在艾滋病中的运用，以期对相关治疗提供新思路。

1 “脾统四脏”理论

《灵枢•本神》有“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，《素问•玉机真藏论篇》“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”，脾属土，居人体中心位置，是气血精微生化源泉，浇灌濡养他脏。故《杂病源流犀烛•脾病源流》认为“脾胃气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生，凡治四脏者，安可不养脾哉”，即脾胃气血充足，四脏方有所依；脾胃功能失常，他脏必将不安，故言脾统四脏。其内涵包括三方面：①脾胃为气血精微生化之源泉，其他脏腑皆依赖脾胃运化供给；②作为气机升降之枢纽，脾胃对气机调节可影响他脏；③脾胃受损必累及他脏，脾健则四脏健，脾衰则四脏衰[5]。

当代国医大师颜德馨教授对“脾统四脏”理论亦有深刻体会，指出脾胃为水谷之海，主运化水谷，化生气血，以滋化源；脾胃主运化水饮，水湿痰饮的形成皆责于脾[6]。颜氏善用苍术、白术调治脾胃，以健脾燥湿治本脏之疾又可调治他脏。如苍术煎汤治疗湿温口甜[7-8]；而对再生障碍性贫血，常加二术以促进生化[9]。国医大师张琪教授亦十分重视“脾统四脏”理论的运用，认为脾胃气血虚弱则他脏虚弱，故治病先治脾，其所提以脾治心系疾病即源于此[10]。蔡淦教授亦擅长运用“脾统四脏”理论治疗肺系、心系疾病等，并指导临床治疗内伤杂病[11-12]。

2 对艾滋病病机的认识

艾滋病是感染HIV引起的传染性疾病，HIV攻击人体免疫系统，破坏CD4＋T淋巴细胞，使人体易发生机会性感染，甚至并发恶性肿瘤，死亡率较高。结合临床表现，当代学者将艾滋病归属中医学“疫病”“伏气温病”“虚劳”等范畴，认为是感受“疫毒”之邪及正气不足的内外因共同作用所致[13]，正邪盛衰的变化决定是否发病[14]，病性以正虚邪实为主[15]。正虚主要包括脾胃气虚、阴虚、肾虚等，而以脾胃气虚为主[13]。

谢世平等[16]统计我国艾滋病中医证型的文献研究发现，艾滋病的基本证型以脾气虚、脾肾两虚、脾肺气虚等多见。证候研究显示，脾虚证是HIV感染/艾滋病患者最主要的证型之一，艾滋病可能首先损伤脾，在不同病期、不同治疗方案等因素影响下，证候病位可继而向肺、肝、心、肾演变[17]。

总之，艾滋病首先损伤脾胃，继而累及他脏阴阳气血亏虚，故调治脾胃应贯穿治疗始终[17-18]。

3 “脾统四脏”与艾滋病肠道菌群相关性

3.1 肠道菌群是治疗艾滋病的突破点

肠道菌群被誉为“第二基因组”，其种类多样，生理状态下，肠道菌群环境稳定，肠道黏膜与内源性肠道菌群相互形成一个黏膜防御屏障。研究显示，肠道是HIV增殖的主要靶点，也是CD4+T细胞破坏的主要部位[19]。HIV感染人体后，选择性地入侵CD4+T淋巴细胞并合成膜蛋白抗原糖蛋白（gp）120，且与未感染的CD4+T淋巴细胞结合形成融合细胞，从而导致细胞膜通透性改变、细胞溶解及凋亡，最终破坏肠道黏膜屏障上皮细胞的防御作用[20]。

HIV感染会导致肠道菌群比例失调，并引起免疫激活，可造成肠道免疫反应异常。研究显示，HIV可破坏肠道黏膜免疫屏障及肠道微环境平衡，使肠道菌群结构改变[21-22]；HIV感染者的肠道菌群比未感染者的多样性降低，如拟杆菌属含量降低，而拟杆菌属占比与CD4+T细胞数目呈正相关[23]。HIV感染后，肠道菌群的改变和移位是导致全身炎症持续存在的重要原因，且影响免疫重建和疾病进展。目前，关于肠道菌群和HIV相关的研究进展总结均表示二者关系密切，肠道菌群有望成为艾滋病治疗的新靶点[24-25]。

3.2 “脾统四脏”理论与肠道菌群相关性

3.2.1 脾胃与肠道菌群

首先，①脾主升清，胃主降浊，一升一降，纳运相济，生化水谷精微。《素问•阴阳应象大论篇》有“清气在下，则生飧泄”，若脾胃升降功能失职，清气在下，可出现泄泻、肠道菌群失调，因此，临床从脾论治艾滋病相关性腹泻可取得满意疗效[26]；动物实验也显示，采用大黄煎汁制备的脾虚小鼠模型存在显著的微生态失调，肠道乳酸杆菌和双歧杆菌均有不同程度下降[27]。②脾主思藏意，思虑过度等情志因素可伤脾并影响肠道菌群，而肠道菌群紊乱亦可影响人的情志。研究表明，肠道菌群紊乱可通过神经、免疫、代谢等途径影响大脑精神的功能，且表明“菌群-肠-脑轴”在代谢和行为中有重要作用[28]。其次，脾胃为气血生化之源，具有运化水谷精微功能，而肠道菌群可产生有利于人体消化吸收的酶及小分子物质[29]，可见脾胃功能与肠道菌群功能在消化吸收、代谢及免疫等方面有相通之处。另外，在临床表现方面，肠道菌群紊乱可出现纳差、消瘦、便溏、便秘等症状，属典型的脾胃功能失调表现。

总之，脾胃健运是肠道菌群平衡协调的基础，而平衡的肠道菌群环境是脾胃正常发挥功能的重要因素和体现，二者关系紧密。

3.2.2 其他四脏与肠道菌群

人体是一个有机整体，五脏六腑密切相关。脾统四脏，脾为后天之本以充养四脏，故不仅表现为脾与肠道菌群的密切相关性，亦可表现为其他四脏与肠道菌群密切相关。①肺与大肠：肺属手太阴经，大肠属手阳明经，肺与大肠所属的经络循行相连构成表里相通关系；肺主通调水道、主治节，而大肠主津，二者共同参与调节津液代谢，生理上紧密相关，病理上相互影响。②心与小肠：心与小肠相表里，二者功能上相互促进，小肠的受盛化物、泌别清浊有赖心阳温煦，而小肠消化吸收和维持水液正常代谢可使清者通过脾上输心肺。③肾与大小肠：肾主水，而大肠主津、小肠主液，肾与大小肠在调节水液代谢功能上密切相关，且大小肠功能的发挥有赖肾气推动及肾阳温煦和气化。现代研究表明，肾病患者的肠道菌群会发生显著变化[30]。④肝与大小肠：肝主疏泄，可调节气血津液的输布，即可调节大小肠津液输布。

4 “脾统四脏”理论在艾滋病肠道菌群的治疗中运用

基于“脾统四脏”，临床可通过多种治法恢复脾之运化，以充养他脏，利于艾滋病肠道菌群恢复平衡。①益气健脾法，如四君子汤、参苓白术散、归脾汤等补益脾气，脾健则气血足，生化之机旺盛。研究显示，益气健脾法可明显提高艾滋病患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然杀伤细胞数量[31]。②燥湿运脾法，如平胃散、厚朴草果汤等，脾运健则运化复。③温补脾阳法，如理中汤、小建中汤等可温中阳以散寒邪，健脾以复其功。④消积导滞法，如保和丸、枳实导滞丸等，通过消食化积，以恢复脾胃运化和大肠传导之功。⑤实脾利水法，脾虚则不能制水，故当实脾以制水，如防己茯苓汤、实脾饮等。

“脾统四脏”，脾病可累及他脏，故治脾亦即治他脏：⑴脾肺在气津方面相互影响，清气源于肺，而谷气来于脾，二脏关乎气的摄纳和升降；肺主布散津液，而脾主运化水湿，二者与水液代谢相关。肺脾同病，方选六君子汤、参苓白术散、麦门冬汤等。⑵脾肝间相互影响涉及气血津液，脾之运化与肝之疏泄功能异常，病理表现为肝脾不和，方选当归芍药散、逍遥散、越鞠丸、痛泻要方、小建中汤等。⑶心脾同病与气血津液皆相关，心脾病理变化常表现为心脾两虚或痰饮凌心，方选归脾汤、苓桂术甘汤、姜术汤、半夏丸等。⑷脾肾间有多层互相促进关系：①脾化谷气，肾化元气，故二脏与气的生化密切相关；②脾之水谷精微为化血之原料，此过程需肾阳气化，故二脏关乎血之生化；③脾主运化水湿而肾主水，体内水液代谢依赖脾之运化和肾阳气化；④后天之脾与先天之肾相互依赖，相互资生，相互促进。脾肾同病，常表现为脾肾阳虚，方选附子理中丸、四逆汤、健固汤等。以上诸法皆以复其脾胃之功为中心，脾复则他脏得以充养，肠道菌群协调平衡。因此，以“脾统四脏”理论为依据、以脾胃证候为诊疗依据、以恢复脾胃健运为诊疗目标、以脾胃为中心的中医立法遣方用药体系可应用于艾滋病肠道菌群调节的治疗中，并能有效提高艾滋病的治疗效果及患者生存质量。

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Syndrome Differentiation and Treatment for AIDS Based on “Spleen Governs Four Organs”

LI Liu1,2,YU Jianhua2

In clinical practice, AIDS often begins with damage to the system of spleen and stomach and then affect qi, blood, yin and yang in other organs. This article discussed the close relationship between the “spleen governs four organs” and the regulation of AIDS intestinal flora, and proposed that this theory has a guiding role in the treatment of AIDS from the following aspects: the function of spleen and stomach ascending lucidity and descending turbidity, and function of spleen dominating thought and will, common role of spleen and stomach and intestinal flora and so on. In addition, the regulation of intestinal flora can be used as the breakthrough point, so the method of invigorating qi and strengthening spleen and the idea of treating spleen and other organs together were proposed to provide references for the clinical treatment of AIDS.

spleen governs four organs; AIDS; intestinal flora; TCM therapy

R259.129.1

1005-5304(2021)08-0012-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202009169