对比剂脑病研究进展

2021-08-13邵东传普快荣岑键昌

中国介入影像与治疗学 2021年8期

邵东传，吴钧，高云，刘俊，马钢，苏平，普快荣，岑键昌

(昆明市第一人民医院神经外科，云南昆明 650034)

随着对比剂应用范围日渐广泛，其导致的不良反应也随之增多，主要包括过敏反应、肾功能损害、凝血功能障碍及对比剂脑病(contrast-induced encephalopathy, CIE)等。CIE为应用对比剂后出现的短暂性、可逆性神经功能障碍，发病率低，多预后良好，但部分患者可出现严重神经功能障碍甚至死亡[1]。本文对CIE相关研究进展进行综述。

1 临床表现、发病特点

CIE发生率约0.3%～1.0%，使用高渗性碘对比剂后可达4%[2]，在不同部位造影及操作后有所不同。LEONG等[3]回顾性分析发现冠状动脉造影后CIE发生率为0.06%，椎动脉造影后为0.3%～1.0%，后循环动脉瘤血管内治疗后为2.9%。CIE临床表现多样，主要包括短暂性皮质盲、癫痫发作、脑病、偏瘫、失语症、局灶性神经功能异常、脑出血甚至化学性脑膜炎等，以皮质盲最为常见。精神错乱和定向障碍是常见CIE前兆症状，此外还可能出现自主神经功能紊乱(高热、高血压)[4]和短暂性遗忘[5]。CIE通常发生于注射对比剂后数分钟至数天。NAGAMINE等[6]报道栓塞治疗1例未破裂动脉瘤后1个月出现CIE。多数CIE患者预后良好，但约15%可发生永久性神经功能障碍、甚至因脑水肿死亡[7]；且既往有CIE病史者再次应用对比剂易致复发[8]；首次注射对比剂后未发生CIE者经再次或多次注射对比剂后亦可发生CIE[9]。

2 诊断方法

现有针对CIE的研究文献多为个案报道，且尚无统一诊断标准。2017年SPINA等[8]提出CIE诊断标准如下：①注入对比剂后数分钟或数小时内发生的短暂性、可逆性神经功能障碍；②症状一般于术后48～72 h内缓解；③排除其他病理过程，如脑血管缺血或出血、癫痫发作、代谢异常、动脉夹层、空气栓塞及药物影响等。目前上述诊断标准尚未获得普遍认同，临床诊断CIE首先需经影像学检查排除急性脑梗死和脑出血等脑血管疾病。CIE影像学表现通常较为典型，如CT表现为皮质或皮质下异常增强、脑水肿、蛛网膜下腔和纹状体等部位异常增强等[10]。对比剂的CT值约100～300 HU，脑出血CT值为40～60 HU[11-12]，据此可加以鉴别。CIE的特征性MRI表现为受累脑区T2WI、液体衰减反转恢复序列图像、弥散加权成像均呈高信号，而相应位置表观弥散系数无明显改变，由此可与急性脑梗死鉴别[8]。MR血管成像可用于鉴别诊断CIE与急性脑卒中[10]。MR脑灌注成像联合脑血流图可早期、快速诊断CIE血管痉挛所致灌注不足[7]。LEONG等[3]发现影像学上CIE致脑水肿多表现为弥漫性或双侧受累；而ZEVALLOS等[2]认为CIE多为单侧发病。常规CT和MRI可检出CIE典型征象，但诊断价值有限；且部分患者并无影像学异常表现[8]。LEI等[13]报道，脑电图可作为早期检测CIE的方法，能早期诊断造影所致癫痫发作。目前尚无诊断CIE的最佳手段及“金标准”，多根据临床表现和影像学资料进行综合诊断。

3 发生机制

CIE发生机制尚未明确，目前主要有以下推论。

3.1 血脑屏障破坏学说正常情况下对比剂无法透过血脑屏障进入脑脊液。但VELDEN等[14]发现冠状动脉造影术后发生CIE的患者术后24 h脑脊液中碘对比剂浓度为547 μg/ml，同时血清浓度仅为129 μg/ml，表明大量碘对比剂透过受损的血脑屏障进入神经组织并蓄积于脑脊液中。WANG等[15]经小鼠颈内动脉注射碘佛醇，3 h后血脑屏障通透性增加，并于6 h达顶峰、24 h恢复正常。以上结果证实对比剂可暂时性破坏血脑屏障，其原因包括：①高渗对比剂可致内皮细胞收缩并破坏其紧密连接，进而破坏血脑屏障；血压升高超过脑血管自动调节能力，高压注射对比剂时管腔压力增高，可能导致血管壁张力增加、紧密连接分离，致血脑屏障破裂[8]；②对比剂诱导内皮素表达，增加人脑内皮细胞通透性[3]；③低温状态下对比剂可能加重血脑屏障损伤[16]。总之，血管内注入对比剂后破坏血脑屏障，致对比剂大量渗入脑组织，其神经毒性直接作用于神经细胞而影响神经功能。碘对比剂神经毒性可能与神经细胞接触浓度有关，且可通过激活受体而增加神经元兴奋性；同时其脂溶性可能进一步加重神经毒性[8]。对比剂破坏血脑屏障，导致脑内渗透压和脑脊液水平变化，可影响颅内压并改变神经细胞环境，进而影响神经细胞功能[17]。

3.2 脑血管痉挛学说早期动物实验发现碘对比剂可促进血管短暂收缩[8]。江泓等[18]发现CIE患者并未发生颅内大血管痉挛，但存在微小动脉痉挛。心脑血管疾病患者已存在脑微循环调节障碍，快速注射对比剂引起血流动力学改变，更易诱发或加重脑微小血管痉挛，进而引起短暂性脑缺血和神经功能障碍。

3.3 其他 CIE发生可能与机体免疫反应有关。对比剂本身可作为一种半抗原，其分子中的某些基团可与血清中的相关蛋白结合而成为完整抗原，与相应抗体结合发生免疫反应。对比剂可促进血管内皮细胞释放组胺、5-羟色胺及缓激肽等物质，促使机体发生特异性反应。此外，碘对比剂具有促凝作用，且其高渗性可诱发血流动力学改变，导致血流缓慢和循环障碍，引起小动脉闭塞，促进CIE发生。

4 影响因素

4.1 个体因素发生CIE与患者自身条件改变有关。KOCABAY等[19]报道9例冠状动脉支架植入术后出现CIE，男8例、女1例，平均年龄(64.6±7.8)岁，其中8例伴高血压、6例高脂血症、3例糖尿病。ZEVALLOS等[2]回顾性分析针对1 578例患者的2 510例次神经介入手术，其中11例发生CIE，男4例、女7例，中位年龄76岁，9例并发高血压，8例高脂血症，且术中血压波动为CIE的诱发因素。QUINTAS-NEVES等[20]回顾性分析1970—2019年48例接受神经血管内治疗后CIE患者，中位年龄63岁，高血压29例、糖尿病6例、肾功能障碍5例。上述结果提示合并高血压、糖尿病、肾功能衰竭等慢性疾病的老年人易发CIE，而性别可能并非CIE的影响因素。罹患慢性疾病的老年人存在大脑自身调节功能障碍及血脑屏障损害，对比剂进一步增加血脑屏障损害，与术中血压波动共同诱发CIE。ZHANG等[21]通过多因素分析发现急性脑梗死患者CIE发生率是无急性脑梗死患者的4.22倍，提示急性脑梗死亦为CIE高危因素。

4.2 对比剂种类、用量和状态多数CIE由碘对比剂引起。POKERSNIK等[22]报道，钆对比剂亦可诱发CIE。对比剂可根据结构分为离子型和非离子型，根据渗透压分为高渗型、等渗型和低渗型。既往研究[1]发现，致死性CIE多由离子型、高渗型对比剂引发。理论上低渗型、非离子型对比剂较高渗型、离子型对比剂更安全；但亦有文献[8,23]报道，CIE发病与对比剂离子状态和渗透性无关。ZHANG等[21]对2 646例患者注射碘佛醇，之后7例发生CIE；对526例注射碘普胺后，5例发生CIE，提示碘普胺诱发CIE风险高于碘佛醇。

既往文献[24]报道，血管内注射大剂量碘对比剂是CIE的危险因素。亦有文献[15]报道小剂量对比剂亦能诱发CIE。还有学者[2,6]认为CIE发生与对比剂剂量无明确关联。

5 治疗方法

对既往有CIE病史或具有高危因素患者可预先采取措施，如尽量使用非离子型、低渗型对比剂，缩短操作时间并减少对比剂用量，减缓对比剂注入速度以及充分补液水化等。疑似或确诊CIE时，应立即停用对比剂，尽快完善相关检查，排除急性脑卒中；确诊后及时给予充分补液水化、利尿促排、激素抗炎、抗癫痫、脱水减轻脑水肿等对症处理，并严密观察病情变化。对严重脑水肿伴意识障碍、呼吸困难患者需保持其呼吸通畅，必要时行去骨瓣减压术，以减轻脑水肿，挽救患者生命。针对糖皮质激素对CIE的疗效仍存在争议，给予重症患者糖皮质激素可发挥抗炎作用[15]。早期血液透析可快速排出对比剂、减少对比剂蓄积，是治疗CIE的有效措施，尤其对于肾功能障碍患者[25-26]。高健等[27]采用中医痰邪所致中风理论解释CIE，并在西医治疗基础上配合中医醒脑开窍等方法成功救治2例CIE患者。治疗CIE的关键在于早发现、早诊断，避免可能加重病情的干预，并根据病情制定个体化治疗方案。