肝纤维化血清学模型预测HBV相关肝细胞癌经肝动脉化疗栓塞序贯射频消融后复发

杨思维，张致远，苏天昊，胡跃峰，李震冯，金 龙

(首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，北京 100050)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)占肝癌的85%～90%[1]，在我国主要发生于有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)的肝纤维化背景人群。肝纤维化程度与HCC发生、复发及不良预后密切相关[2]。肝组织活检是评估肝纤维化程度的金标准，但有创，且肝纤维化不均匀分布可能导致取样误差。血清学模型可评估HBV相关肝纤维化程度[3-4]。经导管肝动脉化疗栓塞(transhepatic arterial chemoembolization, TACE)序贯射频消融(radiofrequency ablation, RFA)是目前治疗早期HCC的主要方法。本研究观察肝纤维化血清学模型预测早期HBV相关HCC经TACE序贯RFA治疗后复发的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月—2021年1月北京友谊医院收治的45例HCC患者，男31例，女14例，年龄33～77岁，平均(61.0±9.9)岁。纳入标准：①病理诊断HCC，或符合我国2019年版原发性肝癌诊疗规范临床诊断标准[5]；②年龄18～80岁；③术前HBV表面抗原(hepatitis B surface antigen， HBsAg)阳性至少持续6个月，接受抗病毒治疗且经组织学、影像学及生化检查确诊肝纤维化；④单发病灶最大径≤5 cm，或2～3个肿瘤且最大径≤3 cm；⑤肝功能Child-Pugh分级A或B级，美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group, ECOG)体力状态评分≤1分；⑥经TACE序贯RFA治疗，1个月后复查病灶完全消融。排除标准：①入组前接受其他抗肿瘤治疗；②治疗后1个月多期对比增强MRI显示肿瘤不完全消融[6]；③肝内门静脉或肝静脉癌栓或肝外转移；④合并酒精性肝损伤或其他病毒性肝炎；⑤存在TACE或RFA禁忌证；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.2 仪器与方法 由2名具有5年以上工作经验的介入科医师间隔<24 h完成TACE序贯RFA治疗，消融治疗安全边界至少超过病灶边缘5 mm。对多发病灶超选择性栓塞及消融，以求达到根治性治疗。

1.2.1 TACE 以GE AW Innova 4100 DSA机为引导设备。以Seldinger技术穿刺股动脉并置入5F动脉导管鞘,引入5F RH肝管行动脉造影明确肿瘤供血动脉后，以微导管超选择肿瘤供血动脉，团注表柔比星60 mg+氟尿嘧啶750 mg+奥沙利铂50～100 mg，之后注入超液态碘化油3～10 ml，必要时补充注入明胶海绵颗粒至肿瘤染色基本消失。

1.2.2 RFA 以GE Revolution 256排CT机为引导设备，根据肿瘤位置及邻近结构选用RITA或OLYMPUS RFA系统，以单针多点或多针重叠消融，最高温度90～105℃，额定功率150 W，有效温度内消融时间6～8 min。

1.3 构建肝纤维化相关血清学模型 根据术前实验室指标构建4种肝纤维化相关血清学模型：①S指数=1 000×GGT/(PLT×ALB2)，GGT为谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase)，PLT为血小板(platelets)，ALB为白蛋白(albumin)；②天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)与PLT比值指数(AST to PLT ratio index, APRI)=AST×100/(PLT×ULN)，ULN为AST上限值，本中心为40 U/L；③ALB与总胆红素(total bilirubin， TBil)比值指数(ALB to TBil ratio index, ALBI)=(Log10TBil×0.66)+(-0.085×ALB)，TBil和ALB单位分别为μmol/L和g/L；④GGT与PLT比值指数(GGT to PLT ratio index， GPRI)=(GGT/ULN) ×100/PLT，GGT单位为U/L, ULN为GGT上限值，本中心为60 U/L，PLT单位为×109/L。

1.4 随访 于治疗后1个月及之后每3～6个月行腹部多期增强MR检查，同时检测肝功能和血清AFP；截止至2021年1月31日。期间由2名不知晓患者其他信息的放射科副主任医师结合血清学结果和影像学检查评估HCC是否复发[7]，结果不一致时经讨论决定。无进展生存期(progression-free survival, PFS)指自RFA治疗至HCC复发、患者死亡或末次随访的时间间隔。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0、RStudio及Medcalc软件统计分析。计量资料以±s或中位数(上下四分位数)表示，采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验进行比较；计数资料以频数和百分比表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，以约登指数确定4种肝纤维化相关血清学模型的最佳阈值。采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，行Log-ranking检验。以时间依赖ROC曲线分析模型预测治疗后不同时间点HCC复发的效能。对每个变量进行风险比(hazard ratio, HR)验证，并纳入单因素COX比例风险模型，将P<0.1的变量纳入多因素COX回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间相关资料比较 45例共57个HCC靶病灶，经序贯治疗后均完全消融。治疗后随访3～40个月，中位时间11.03(5.85，17.51)个月，期间14例HCC复发(图1)。HCC复发与未复发患者间，术前Child-Pugh分级、肿瘤数目、GGT、PLT、S指数、APRI、ALBI及GPRI差异有统计学意义(P均<0.05)，性别、年龄、巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期、钠浓度终末期肝病整合模型(model for end-stage liver disease-Na, MELD-Na)评分、肿瘤长径、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、AST、ALB及甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。未复发HCC患者HbsAg清除率12.90%(4/31)，复发者为0。

表1 HCC未复发与复发患者相关资料比较

图1 患者女，49岁，HCC，Child-Pugh B级，BCLC A期 A.增强MR动脉晚期图示肝S7段肿瘤明显强化； B.门静脉期强化廓清； C～F.完全消融后7个月平扫MRI(C)、动态增强动脉早期(D)、动脉晚期(E)及门静脉期(F)MRI均提示局部复发(箭示复发病灶)

2.2 血清学模型预测HCC复发效能 绘制S指数、APRI、ALBI及GPRI血清学模型预测复发的ROC曲线(图2)，S指数为预测复发最佳模型，其曲线下面积(area under curve， AUC)为0.853，敏感度和特异度分别是92.90%和77.40%，预测截断值为0.49，见表2。

表2 4种血清学模型预测经TACE序贯RFA治疗HCC患者治疗后复发的ROC曲线分析

图2 4种血清学模型预测经TACE序贯RFA治疗HCC患者肿瘤复发的ROC曲线

2.3 高、低S指数组间预后比较 根据S指数将患者分为低S指数组(≤0.49，n=25)和高S指数组(>0.49，n=20)，2组中位PFS分别是未达到和13.40个月(P<0.001)(图3)。S指数预测治疗后3～15个月HCC复发的效能随时间而下降(图4)。

图3 高S指数和低S指数HCC患者无进展生存率曲线 图4 S指数预测经TACE序贯RFA治疗HCC患者肿瘤复发的效能

2.4 复发危险因素 S指数>0.49、多发肿瘤、MELD-Na>13分及GGT升高是HCC复发危险因素(P均<0.05)，见表3。对肿瘤数目[HR=13.648，95%CI(1.643,113.366)，P=0.016]、Child-Pugh分级[HR=16.719，95%CI(2.087,133.935)，P=0.008]、MELD-Na评分[HR=14.771，95%CI(1.849,118.013)，P=0.011]进行调整后，S指数>0.49仍为HCC复发危险因素。

表3 影响HCC复发的单因素COX分析

对于41例治疗后HBsAg仍呈阳性患者，S指数预测HCC复发的AUC为0.899[95%CI(0.787,0.998)，P<0.001)]，敏感度和特异度分别是85.70%和88.90%。对Child-Pugh分级[HR=16.719，95%CI(2.087,133.935)，P=0.008]、MELD-Na评分[HR=14.771，95%CI(1.849,118.013)，P=0.011]及肿瘤数目[HR=13.648，95%CI(1.643,113.366)，P=0.016]进行调整后，S指数仍为HCC治疗后复发的影响因素。

3 讨论

介入治疗可用于各期HCC。对早期HCC患者，RFA可达到与外科R0(切除后镜下无肿瘤残留)切除近似的局部肿瘤控制效果。于RFA前行TACE可明显减少肿瘤内部及周边肝动脉及门静脉血供，降低消融过程中因血流产生的“热沉积”效应，对于降低HCC复发或改善长期预后等优于单纯RFA[8]。

现有BCLC分期和中国肝癌分期均结合Child-Pugh评分系统来规范HCC首选治疗方法，但未考虑肝纤维化程度对预后的影响。Child-Pugh评分简单、易操作，但相同Child-Pugh评分患者间肝功能储备差异性较大，无法准确筛选出HCC复发高危患者。

慢性HBV感染可致肝纤维化，引起肝功能损伤和门静脉高压，也为异常增生的肝细胞提供了存活、增殖、侵袭的微环境[7]。肝纤维化程度与HCC发生发展密切相关[9]。本研究结果显示，肝纤维化血清学模型S指数预测早期HBV相关HCC患者经TACE序贯RFA治疗后复发具有较高敏感度和特异度。分析其原因：①S指数模型基于经肝组织活检证实的HBV致肝纤维化人群而构建[10]，其预测效能高于其他模型[3-4]，且本研究排除了合并酒精性肝损伤或其他病毒性肝炎患者；②肝纤维化程度是HCC治疗后肿瘤复发和不良预后的危险因素[11]，本中心前期研究结果[12]显示，相比无或轻中度肝纤维化患者，重度肝纤维化患者死亡风险明显升高；③与其他血清学模型相比，S指数纳入了更多有效实验室指标，在经TACE治疗的进展期HCC患者中，更高的GGT水平与总生存期降低相关，而更低的PLT计数与重度肝纤维化有关[13]；以GGT、PLT或二者联合构建的模型与HBV相关HCC患者预后有关[14]。本研究中HCC未复发与复发患者间GGT水平差异有统计学意义，而GGT亦是复发危险因素。此外，本研究中GPRI与S指数预测复发的AUC接近，但S指数的敏感度和特异度均高于GPRI，原因可能为S指数不仅纳入GGT及PLT，同时还纳入ALB，修正了预测模型。

对于HBV相关HCC患者，抗病毒治疗后病毒学应答(HBV DNA<检测值下限)有利于降低复发风险。一项大型队列研究[15]发现，在经肝动脉化疗而未行抗病毒治疗的610例新诊断HBV相关HCC患者中，基线低病毒血症(HBeAg阴性或HBV DNA<2 000 IU/ml)或有病毒学应答患者生存获益明显高于高病毒血症或无应答患者。本研究分析抗病毒治疗后HBsAg仍阳性的41例患者，发现S指数预测肿瘤复发效能较总体队列更高，且对复发有更高的HR。因此，尽管抗病毒治疗无法有效逆转进展期肝纤维化，但目前HBV DNA抑制仍为治疗HCC的基础[16]。对低病毒血症或HBsAg阳性患者，考虑到TACE可能引起HBV激活[17]，应坚持抗病毒治疗并随访监测HBV DNA水平。

本研究的主要不足在于样本量有限，总体队列在肝纤维化程度上分布不均；缺乏入组病例内部血清学模型和肝纤维化病理学分级对照；尚需外部患者队列加以进一步验证。

总之，S指数对经TACE序贯RFA治疗的HBV相关HCC患者治疗后肿瘤复发具有较高预测价值；对S指数>0.49的高危患者应密切随访并持续给予抗病毒治疗。