脑血管造影术后右肾周出血1例

毛明利，孙起军，王尚武

(首都医科大学密云教学医院神经外科，北京 101500)

患者女，62岁，3周前因头颈部CT血管造影(CT angiography, CTA)提示“脑血管多发狭窄”接受局麻下全脑血管造影术；2年前因心肌梗死接受冠状动脉搭桥术，2型糖尿病7年，高血压、高脂血症2年。入院查体血压158/81 mmHg，神经系统查体阴性；空腹血糖6.15 mmol/L，总胆固醇4.52 mmol/L。行全脑血管造影，经右侧股动脉置入5F动脉鞘，以泥鳅导丝引导“猪尾巴”导管上行过程中曾探入右侧肾动脉分支；依常规完成造影检查，见右侧椎动脉V3段远端狭窄、闭塞(图1A、1B)。术毕加压包扎时发现心率下降至42次/分、血压103/72 mmHg，考虑为血管迷走神经反射所致，予阿托品1 mg静脉入壶后好转；返回病房时血压75/50 mmHg，患者诉头晕、恶心、右侧腰部疼痛，即予泵注多巴胺、羟乙基淀粉等行升压、扩容治疗；急查血常规，血红蛋白(hemoglobin， Hb)101 g/L(术前Hb 121 g/L)；床旁超声提示右肾周围低回声区(7.9 cm×4.6 cm)，考虑右肾周出血，立即予鱼精蛋白10 mg入壶。造影后3 h Hb为82 g/L、5 h Hb为80 g/L，复查床旁超声提示右肾低回声区较前略增大，经泌尿外科会诊诊断为右侧肾周血肿，建议保守治疗。造影后11 h Hb为61 g/L，患者诉右侧腰痛伴腹胀，遂输入同型悬浮红细胞4 U、血浆400 ml。造影后24 h Hb为73 g/L，再次输同型悬浮红细胞3 U、血浆400 ml。造影后第2、3、4天Hb依次为95、100、117 g/L，患者生命体征逐渐稳定。造影后17天，腹部CT提示右肾血肿(图1C、1D)，嘱患者严格卧床；造影后35天复查腹部CT提示右肾周出血大部分吸收，造影后45天患者无不适而出院。

图1 脑血管造影术后右肾周出血 A、B.分别为右侧椎动脉正、侧位造影图像示右侧椎动脉V3段远端狭窄、闭塞(箭)； C、D.分别为造影后17天腹部CT平扫及增强图像(箭示右侧肾周血肿)

讨论穿刺部位皮下血肿、动脉夹层、假性动脉瘤等局部并发症是脑血管造影常见并发症，而远隔部位血肿相对少见。本例右肾出血原因与泥鳅导丝探入右肾动脉分支有关；拔鞘时血压下降、心率减慢，误诊为血管迷走反射而未给予重视，造成诊治滞后。血管造影过程中，当导丝、导管上行较快时，导丝易探入腹部脏器血管；发现导丝误入腹腔脏器血管过长、有损伤血管可能时，应在透视下迅速确定所在脊椎平面并保留影像，为后续可能需要的处置提供参考。本例造影之初发现泥鳅导丝误入右侧肾动脉分支，因患者无不适感，遂按照常规程序继续进行全脑造影检查，未对局部血管进行进一步观察；若此时发现对比剂外渗，应立即判断血管损伤部位及程度，必要时以鱼精蛋白按1∶100中和肝素，及时以弹簧圈或明胶海绵等栓塞损伤血管，并适当延后拔除血管鞘，以便于后续处理。

(致谢：感谢首都医科大学密云教学医院泌尿外科团队刁英智教授、谷亚明主任、王冰医师等对本研究的支持！)