跟骨L形切口的应用技巧

王振，明晓锋，杨生民，李西要，刘青，冯彦江，赵栋，俞光荣

(1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)足踝外科，洛阳 471002； 2.同济大学附属同济医院，上海 200065)

[提要] 跟骨骨折是创伤骨科常见疾病，多需手术治疗。目前对其切口的研究较多，有跗骨窦切口、L型切口及各种改良切口等，各有利弊。纵观跟骨切口历史，跟骨外侧扩大L形切口仍然是治疗跟骨骨折的金标准，但目前受到其他切口的挑战，由于该切口的并发症较多，临床上对其运用仍持谨慎观点。本文就跟骨L形切口手术术前皮肤准备、切口设计、术中软组织保护、术后管理、切口观察及补救措施进行系统阐述，旨在减少跟骨切口的并发症，提高术后的临床效果。

跟骨骨折是创伤骨科常见疾病，约占全身骨折的2%，约60%的跗骨骨折为跟骨骨折[1-3]。跟骨骨折主要采用手术治疗。1931年Bohler倡导切开复位治疗跟骨骨折，1948年Palmmer采用手术治疗新鲜关节内骨折，应用足外侧Kocher切口治疗跟骨骨折，Buckley对跟骨外侧扩大L形切口 (extensile L-shape approach，ELA)进行了详细描述[4]。然而，跟骨L形切口的并发症仍令很多创伤科医生困扰，由于其切口并发症风险，目前被其他切口所挑战。随着临床医师对跟骨L形切口熟练程度的增加，近年来其切口并发症有下降趋势。目前跟骨外侧L形切口仍是治疗跟骨关节内骨折的金标准。为了降低跟骨切口并发症的发生率，笔者从术前软组织评估、术中精细化操作、术后个体化管理三方面分别阐述跟骨L形切口的应用技巧。

1 跟骨L形切口术前准备

1.1 全身准备

①糖尿病：血糖应控制在8 mmol/L以下；②禁烟：吸烟会增加跟骨伤口感染概率，建议戒烟2周以上再进行手术，一般至少控烟1周后手术；③排除周围血管疾病：对于患肢慢性肿胀或者疼痛，要警惕静脉炎或者深静脉血栓，故术前应行下肢静脉彩超检查。

1.2 皮肤准备

1.2.1 术前消肿

总体遵循RICE原则：① Rest(休息)，尽量减少关节活动；② Ice(冰敷)，伤后48 h内进行局部冰敷， 10～30 min/d，>3次/d；③Compression(加压)， 用适当压力的弹性绷带包裹以减轻肿胀； ④ Elevation(抬高)，抬高患肢，应高于心脏位置，以促进静脉回流，利于消肿，待皮肤皱褶征(+)时考虑手术，一般在伤后7～10 d。

1.2.2 水疱和血疱的处理

水疱通常在骨折后24～48 h发生，分为浆液性和血性水疱，水疱期不宜行切开复位内固定(open reduction and internal fixation， ORIF)。水疱应在消退期开始抽吸，一般伤后4～5 d开始消退。抽吸后保留水疱皮，局部用盐水配合磺胺嘧啶银粉涂抹，外用烤灯照射，15 min/次，3次/d。待水疱完全吸收后开始手术，此期大约需要10～15 d。

1.2.3 跟骨内侧开放性伤口

原则上跟骨内侧<6 cm的清洁伤口可以一期行ORIF， 术前常规换药， 待伤口完全干燥后行外侧L形切口手术治疗，术毕在内侧开放伤口行VSD负压吸引，可大大减少切口并发症的发生。

2 跟骨切口术中操作技巧

2.1 跟骨切口的皮肤设计

切口设计原则为显露充分，便于内固定，最大限度保护术区血运和神经组织。首先标出外踝及第五跖骨基底体表标志(图1)，在外踝后缘及跟腱中点之间分三等份(图2)，切口纵线起自外踝尖上4 cm处，横线在足底赤白肉际处(图3)，切口在跟骨转角处要大于95°，标记出皮肤缝线轨迹(图4)，外踝下虚线为腓肠皮神经体表投影,注意避免损伤(图5)。

图1

图2

图3

图4

图5

切口设计应注意：切口横线宁低不高，纵线宁后不前，如需暴露跟骰关节，切口远端则应向上弧，在深层分离时要避免损伤腓肠神经。

2.2 跟骨L形切口皮切技巧

皮切时注意横线刀垂直，避免损伤小趾展肌(图6)，转角应切至骨膜，角度大于95°(图7)，纵线不应太高，宁后不前(图8)。

图6

图7

图8

2.3 跟骨L形切口皮瓣掀起技巧

应以转角为中心全层暴露(图9)，注意保护腓骨肌腱，紧贴骨膜暴露(图10)，腓骨肌腱远端用反向刀向远端切开(图11)，沿关节间隙向后切开关节囊(图12)。

图9

图10

图11

图12

2.4 跟骨L形切口钢针置入技巧

跟骨L形切口钢针置入时，先在距骨后缘置入第1针(图13)，在距骨体外侧置入第2针(图14)，在距骨颈部置入第3针(图15)，应充分暴露跟距关节间隙(图16)。钢针在接触皮肤20 min后要适当移动，以减轻软组织压迫。

图13

图14

图15

图16

2.5 跟骨L形切口的缝合

尽可能皮下无张力原位缝合(图17)，褥式缝合法，线结应留在足底以保护皮瓣血运(图18)。术后5 d跟骨伤口完全干燥，转角处皮肤无发黑及渗出。

图17

图18

3 跟骨L形切口术后管理技巧

良好的术后管理可改善跟骨L形切口的转归。临床上首先应具备敏锐的切口观察能力，及时发现切口问题，随后才是解决问题。术后前3 d是改变跟骨切口转归的重要窗口期，必须每天换药，观察伤口并随时进行对症处理：切口炎症反应明显、红肿热痛时，可立即给予地塞米松0.3 mg/kg，持续2 d[5]；伤口张力大时可间断拆线，以减轻伤口张力；使用促进静脉回流的药物，目前支持给予甘露醇125 ml，每12 h一次，但应严格把握甘露醇的不良反应和禁忌证；患肢抬高制动，以促进静脉回流，早期伤口制动可降低缝线张力，促进切口愈合；术后1周如发现伤口愈合不良、 仅表层感染时可保留内固定， 超过1周则大大降低内固定保留的概率。此外，抗生素的使用应在规范合理的基础上灵活变通。

4 讨 论

4.1跟骨外侧皮瓣的应用解剖[6]

重要血管：跟骨外侧有踝管外侧动脉，跟外侧动脉和跗外侧动脉，这些动脉相互贯通，共同营养跟骨外侧的血运。重要的神经有腓肠神经和腓肠皮神经。手术者应熟悉这些血管的走向和神经的分布，以减少术后切口并发症的发生。

4.2 不接触技术的运用

应用不接触技术的目的是更好地保护跟骨皮瓣的血运。克氏针不接触跟骨皮缘，确有必要且无法避免克氏针接触皮缘时，可在克氏针和皮缘接触处套上橡胶套以保护皮缘血供，在掀起皮肤时克氏针和皮肤接触的时间超过20 min则需要调整一下克氏针和皮缘接触的位置。

4.3 跟骨L形切口手术时机的选择

手术时机的选择十分重要，但目前仍存在争议。Buckley不推荐早期手术，Abidi认为创伤5 d后手术并发症将明显增加。目前可采用皱褶试验(+)指导手术时机的选择，一般于伤后10～14 d手术，建议在3周内进行。

4.4 跟骨L形切口的优缺点

优点： ①可直视下暴露跟骨整个外侧壁[7]； ②可准确复位距下关节后关节面；③需要时可暴露跟骰关节；④在跟骨外侧壁可有足够的空间放置接骨板，对合并腓骨肌腱滑脱的处理有更大的操作空间，如有需要可以充分暴露跟骰关节。缺点: 软组织剥离多，创伤相对大， 可发生皮缘坏死、创口感染、骨坏死、骨髓炎。经过系统化、个体化、规范化的处理，这些不足可以大为减少。

4.5 术后外固定

关于术后外固定，传统运用石膏托或支具固定，防止跟腱挛缩和伤口并发症。也有学者[8]不建议石膏固定，因石膏会压迫切口皮肤。笔者建议术后应用支具固定，将跟骨悬空垫起来，可避免压迫跟骨外侧伤口。

4.6 腓肠神经损伤

Weber[9]研究表明腓肠神经损伤的发生率约为7.7%。为避免损伤腓肠皮神经，切口纵线应宁后不前，切口横线宁低勿高，纵线在外踝上不高于5 cm，皮瓣应全层游离，不建议解剖腓肠神经。如需要解剖腓肠神经，需具备娴熟的外科基本功并对腓肠神经的解剖十分熟悉。

总之，尽管以上操作可减少跟骨L形切口的并发症，但并不全面，笔者仅单纯从切口的角度进行探讨，其并发症的发生还与术者的熟练程度、微创理念、手术操作时间、止血带的运用、电刀的使用、无菌观念等相关。临床操作时若能认识并重视这些问题，则可大大降低切口并发症的发生率。