三种不同术式治疗精索静脉曲张：前瞻性随机对照研究

林宝东，吴紫扬，黄炎松，林嘉玲

(汕头市潮阳区大峰医院泌尿外科，广东汕头 515154)

精索静脉曲张是由精索静脉蔓状静脉丛扩张所致，在青春期后男性中的发生率为15%～20%，多累及左侧，首见于青春期并可逐渐加重[1]。精索静脉曲张常见于不育男性，WHO的一项对9 000多例不孕不育夫妇中男性的研究发现，该病更常见于精液异常的男性[2]。精索静脉曲张对精液指标有持续不良影响，因此更常见于继发性不育患者。手术是精索静脉曲张的优选治疗方法，操作方法为结扎性腺静脉分支，以便逆行血流不再流入阴囊内的静脉丛[3]。目前传统开放手术方式以改良Palomo腹膜后精索内静脉高位结扎术为代表[4]，手术切口小、不经过腹腔，在不具备腹腔镜技术及无显微镜器械的基层医院仍被广泛使用。腹腔镜技术相较于传统开放手术具有明显的微创优势，患者术后恢复快[5]。而显微镜手术作为一种新兴术式，具有手术视野清晰、精准、微创的优势[6]。然而对于手术方式的选择，目前仍存在一定的争议。尽管国内外进行了各种术式的对照研究，但仍缺乏大型前瞻性随机对照性临床试验来验证各种术式的效果[7-8]。本研究采用前瞻性随机对照研究，比较了改良Palomo腹膜后精索内静脉高位结扎术、腹腔镜腹膜内精索内静脉高位结扎术以及显微镜辅助下经外环下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果，探讨不同术式对患者精液质量的改善效果以及术后并发症发生率，旨在为临床选择精索静脉曲张的治疗术式提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性病例对照研究，经我院伦理委员会批准[审核编号：(2017)伦研批第18号]。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①体检中未发现其他严重疾病的男性；②在未避孕的情况下超过1年未育；③多普勒超声发现存在精索静脉曲张；④精液质量受损；⑤患者知情同意。排除标准：①伴有手术禁忌证或严重器官功能障碍，罹患肿瘤者；②因睾丸附睾炎症、精囊炎、输精管梗阻等导致的男性不育；③精子质量参数正常者；④无精症患者；⑤合并严重心、脑、肾等器官功能障碍者。

选择2017年6月至2019年6月在我院接受治疗且符合上述标准的患者，共150例纳入本研究。术前1天按随机数字表法将患者随机分为传统组、腹腔镜组和显微镜组，每组50例，分别行改良Palomo腹膜后精索内静脉高位结扎术、腹腔镜腹膜内精索内静脉高位结扎术以及显微镜辅助下经外环下精索静脉结扎术。

1.2 手术方法

1.2.1 传统组

采用改良Palomo腹膜后精索内静脉高位结扎术。腰硬联合麻醉，患者取平卧位。首先于腹股沟内环处作一长约4 cm的切口，依次切开皮肤、腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌腱与腹横肌，显露精索血管，小心切开精索筋膜后即可显露1～2条精索内静脉与睾丸动脉。分离腹膜找到精索后对其进行游离，切断精索内静脉并在近心端将其结扎，悬吊精索，保留精索内动脉，最后进行止血、缝合。

1.2.2 腹腔镜组

采用腹腔镜腹膜内精索内静脉高位结扎术。常规术前准备，留置导尿管，气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，脐下做弧形切口，置入气腹针，接通二氧化碳管道建立气腹，气腹压力调节为12～14 mmHg。拔除气腹针，置入观察镜，观察精索，于腹中线及腹直肌旁双侧髂前上棘水平置入操作器械。在内环口内上方附近探查寻找精索，将其表面覆盖的腹膜切开约3 cm，充分显露精索血管，游离睾丸动脉，注意避免误扎误伤，然后充分游离切断精索内静脉，结扎两端，小心止血，逐层缝合切口。

1.2.3 显微镜组

采用显微镜辅助下经外环下精索静脉结扎术。腰硬联合麻醉后，患者取平卧位，于腹股沟外环处作斜行切口，长约2 cm，逐层切开皮肤、浅筋膜，显露精索外筋膜，钝性分离精索，将其拉出外环口，在显微镜视野下逐条游离结扎精索静脉，注意保护并保留睾丸动脉、神经及淋巴管。若睾丸动脉难以辨认，可滴加盐酸罂粟碱使动脉搏动、扩张。完成结扎后需小心止血，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

记录并比较三组患者手术时间、排气时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标。所有患者术后随访1年，比较患者术后精液参数改善情况 (A+B级活动力精子、 精子密度、 精子存活率)、自然致孕率、术后并发症发生率(睾丸萎缩、疼痛及睾丸鞘膜积液率)和精索静脉曲张的复发率。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 基线资料比较

共150例精索静脉曲张患者，年龄23～38岁，平均(31.6±5.9)岁。三组患者基线资料见表1，组间年龄、病程、发病部位和疾病分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者术前基线资料比较

2.2 手术相关指标比较

三组患者围手术期相关指标见表2。组间比较，显微镜组手术时间最长，其次为腹腔镜手术，传统组时间最短，差异均有统计学意义(P<0.05)；显微镜组胃肠道功能恢复最快(排气时间最短)，其次为腹腔镜手术，传统组排气时间最长，差异有统计学意义(P<0.05)。三组术中出血量和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组患者围手术期相关指标比较

2.3 精液参数改善及自然受孕率

所有患者术后随访1年。三组患者手术前后精液质量及术后自然致孕率见表3。术前三组患者精子密度、 A+B级活动力精子及精子存活率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后三组患者上述指标均较治疗前显著改善， 差异有统计学意义 (P<0.05)。显微镜组精子密度、 A+B级活动力精子、 精子存活率及自然致孕率均明显优于传统组和腹腔镜组， 差异均有统计学意义(P<0.05)，而传统组和腹腔镜组比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组患者手术前后精液质量改善及自然致孕率比较

2.4 术后并发症发生率及精索静脉曲张复发率

术后三组患者并发症及复发情况见表4。显微镜组术后并发症发生率及复发率均最低， 明显低于腹腔镜组和传统组， 差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组患者术后并发症发生率及复发率比较[例(%)]

3 讨 论

精索静脉曲张是指精索静脉内蔓状静脉丛的异常迂曲、伸长和扩张，在青年男性中较为常见。该病以左侧多见，因左侧精索内(性腺)静脉是人体最长的静脉之一，呈直角汇入左肾静脉。左肾静脉起自腹主动脉且位于肾静脉上方的肠系膜上动脉之间，因受压而产生了“胡桃夹效应”，故血管内压高于右侧。这种现象导致左侧性腺静脉压力增加，继而引起静脉扩张和静脉瓣叶关闭不全，导致血液逆流到睾丸，最终引起阴囊静脉丛扩张[9]。已有研究表明精索静脉曲张对精液质量有持续不良影响。关于精索静脉曲张导致不育的确切机制目前仍不明确，主要存在以下几种可能：①精索静脉曲张时睾丸静脉回流受阻，进而导致睾丸温度失调，而温度升高会直接影响精子的活力及质量。②精索静脉曲张诱发脊髓交感神经反射，促使睾丸小微动脉收缩，从而造成睾丸微循环障碍和组织缺氧，进而影响精子的生成；③精索静脉曲张使精子细胞膜受损，从而导致精子受到氧自由基损伤。因此，对于不育且合并精索静脉曲张的男性患者，解除精索静脉曲张是一种改善精子质量，提高自然致孕率的有效手段。已有证据显示精索静脉曲张修复术3～6个月后，精液指标和生育力有所改善[10]。

目前解除精索静脉曲张主要采用手术治疗，然而对于手术方式的选择却存在一定的争议。本文采用前瞻性随机对照研究的方法，比较了三种不同手术方法围手术期相关指标、术后1年精液质量改善情况、术后并发症发生率以及精索静脉曲张复发率，结果显示，显微镜组手术时间最长，排气时间最短，传统组手术时间最短，但排气时间最长，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示显微镜下手术耗时更长，但对机体创伤也更小，患者胃肠功能恢复更快。本组三种手术方式均可以显著提高患者的精液质量和术后自然致孕率，但显微镜手术在精液质量改善效果和自然致孕率方面显著优于腹腔镜手术和传统手术。AI-kandari等[11]研究发现，显微镜组术后1年的自然致孕率为40%，显著高于传统开放手术组(28%)和腹腔镜组(30%)，Agarwal等[12]的meta分析也发现显微外科手术方式较其他手术方法可显著提高术后自然致孕率，均与本研究结果一致。

在术后并发症方面，本研究结果显示显微镜组术后并发症发生率和复发率均最低，腹腔镜组次之，传统开放手术组最高。已有研究表明，相较于传统手术，腹腔镜手术具有术后并发症少和创伤小的优点[13]。另外有研究指出，腹腔镜手术后患者鞘膜积液发生率和精索静脉曲张复发率明显高于显微镜手术患者。Cayan等[14]进行meta分析也证实了显微外科手术后复发率显著低于腹腔镜手术组和传统开放手术组，这均与本研究结果一致。过去认为即使误结扎睾丸动脉，睾丸仍可以通过提睾肌动脉、输精管动脉等补充血供，不会导致睾丸萎缩等并发症。但是Raman等[15]研究发现，睾丸动脉占睾丸供血的2/3，而输精管动脉与提睾肌动脉仅占1/3。有研究发现，若损伤睾丸动脉，睾丸萎缩的发生率可高达14%[16]。即使不发生睾丸萎缩，由于动脉血供的减少，也可导致睾丸内分泌功能减低、生精小管受损，从而影响精子的活力和质量。因此，睾丸血供充足将是改善精子质量的重要前提条件，而传统手术方式和腹腔镜手术方式容易误扎睾丸动脉和淋巴管，引起相关并发症。Matsuda等[16]发现，腹腔镜手术中若着重保护睾丸动脉和淋巴管，则可能导致精索静脉结扎不完全而致术后复发率偏高。而显微镜手术可在镜下逐条游离结扎精索静脉，术中可保护并保留睾丸动脉、神经及淋巴管，若睾丸动脉难以辨认，可滴加盐酸罂粟碱使其搏动、扩张，从而显著提高成功辨认的概率，因此显微镜手术在保护睾丸动脉方面具有不可替代的优势，明显优于其他手术方式。

相较于其他手术方式，显微镜手术具有的明显优势可能与以下几个因素有关：①理论上腹腔镜手术可以直视并保护睾丸动脉，但在实际操作过程中因为气腹的存在，容易导致睾丸动脉挛缩，从而无法清楚辨认动脉和静脉，易误扎睾丸动脉，同时也无法清楚辨认精索静脉和周围的淋巴管、神经而易致误伤，进而导致阴囊疼痛等术后并发症的发生。②显微镜下手术可放大局部结构，视野十分清晰，能更精确地辨认出动静脉和淋巴管，不仅可以更完全地结扎精索静脉的分支，在保护睾丸动脉、周围淋巴管和神经方面也具有不可替代的优势[17]。③手术切口选择在阴茎根部，此处精索走行较为显浅，方便手术操作，且术后在阴毛覆盖下不易显露手术瘢痕。

显微镜手术虽然具有一定优势，但笔者通过临床实践，体会到在实际应用过程中需要注意以下几点：①显微镜手术通常采用腹股沟管切口或者外环下切口，其中外环下切口无须打开腹外斜肌腱膜，理论上来说患者痛苦少，手术时间短，但因为外环下精索静脉数量较多且分支静脉直径小，并且睾丸动脉分支也多[18]，对于年轻医生而言，完全结扎静脉和保护动脉比较困难，存在学习曲线。②术中若发现睾丸动脉难以辨认，可通过在精索静脉表面滴加盐酸罂粟碱的方式使得动脉扩张搏动，从而有助于辨认并保护睾丸动脉。③大约50%的患者其精索内动脉会附着在大静脉的底部[19]，因此术中需要仔细分离周围组织结构，在切断并结扎静脉的同时也要注意保护周围的动脉、神经和淋巴管，以减少术后并发症的发生[20]。

精索静脉曲张通过各种病理方式影响精子的生成，造成患者的精液质量下降，从而导致不孕不育[21]。根据对不同手术方式的比较发现，显微镜手术具有创伤小、改善精液质量效果好、自然致孕率高、术后并发症少和复发率低的优势，具备开展条件的医疗单位应优先选择此方法。但是显微镜手术操作时间较长，对术者的要求更高，可能影响该手术方式的推广。