硕通镜联合输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾下盏结石的疗效观察

龙蠡，杨华伟，唐汇龙，蔡蔚，葛卫军，李湘斌

(湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南长沙 410007)

肾结石是泌尿系最常见的疾病之一，曾国华[1]调查发现我国成年人结石病的发生率为 6.06%。另有研究表明，结石治疗后10年复发率高达50%。经皮肾镜碎石术是目前治疗肾结石的主要手术方式, 具有创伤小、恢复快、疗效确切的优势,但其手术操作难度相对较高，仍有发生术中出血及术后并发症的风险[2]。输尿管软镜经自然通道操作，大大减少了手术带来的创伤，但术中结石清除率较低，术后并发感染的风险限制了其应用[3]。 硕通镜是我国具有独立知识产权的手术器械，近年来开始在国内广泛推广，用于泌尿系结石的手术治疗[4]。而肾下盏结石解剖位置特殊，治疗方式的选择尚存争议，亦未见硕通镜的相关针对性临床研究。本研究比较硕通镜联合输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石的临床疗效，为肾下盏结石的手术治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取本院2017年1月至2019年1月收治的诊断为肾下盏结石的107例患者作为研究对象，其中男性61例，女性46例，年龄22～75岁，结石最大直径1.1～3.0 cm，平均(1.3±0.5)cm，病程1～37年。纳入标准：年龄20～75岁；术前通过泌尿系CT检查，确诊肾下盏结石占结石负荷量80%；泌尿系统解剖结构正常，无输尿管狭窄；无其他严重并发症。排除标准：合并严重泌尿系感染；合并严重糖尿病、心脏病、肾功能不全、高血压等手术禁忌证；年龄 >75岁或 <20 岁 ；其他位置肾结石。

应用随机数字表法行随机分组，其中53例采用硕通镜联合输尿管软镜碎石治疗，为观察组，54例采用经皮肾镜碎石治疗，为对照组。

1.2 手术方法

观察组行硕通镜碎石术治疗, 腰硬麻或全麻后患者取截石位, 硕通镜连接组合好, 在输尿管导管引导下，依次进入输尿管至肾盂口，更换标准镜为碎石镜，观察肾盂肾盏，如发现结石，则行钬激光碎石，同时调整负压吸引器吸出结石粉末， 镜下未见结石后，退出碎石镜, 置入输尿管软镜，调整方向进入下盏碎石，利用取石网篮调整大颗粒结石位置，更换成硕通镜的碎石镜，碎石后再次使用输尿管软镜观察，确认结石清除完毕后，置入斑马导丝，更换成硕通镜的标准镜，镜下留置输尿管内支架管后，整体退出硕通镜，留置导尿管。

对照组行经皮肾镜碎石术治疗, 患者行腰硬麻或全麻后取截石位, 将F5输尿管导管于输尿管镜下置入患侧肾盂，插入导尿管后，体位改成俯卧位。在B 超定位下经肩胛下角线与腋后线间，选取十二肋间隙或十一肋间隙为穿刺点，经输尿管导管注入生理盐水，穿刺针穿刺至目标肾盂，见液体流出后, 穿刺引导导丝。导丝引导下逐步扩张至F18号, 留置穿刺鞘，建立手术通道, 在肾镜下行钬激光碎石取石, 取石完毕后退出输尿管导管，置入斑马导丝至膀胱, 留置双 J 管和F16肾造瘘管。

1.3 监测指标

①监测手术时间、术中出血量、治疗费用、住院时间以及术前术后第二天 VAS评分情况。通过视觉模拟评分表(visual analogue scale, VAS)评估患者术前和术后第二天的疼痛程度, 疼痛程度和分值成正比, 分值为0～10分。无痛计0分；疼痛较轻,可忍受计1～3分；疼痛剧烈,勉强忍受计4～6；重度疼痛,难以忍受计7～10分。

②观察术后2周内有无发热(体温>38℃)、输尿管损伤、尿外渗、重度血尿等并发症发生。记录术前、术后第二天降钙素原(procalcitonin， PCT)、外周血白细胞浓度(white blood cell， WBC)、血红蛋白浓度(hemoglobin， HGB)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(creatinine， Cr)浓度。

③术后第二天及术后1月行肾、输尿管与膀胱(kidney, ureter and bladder, KUB) 平片检查，评估结石清除率(stone free rate， SFR)。结石无残留或无症状的≤4 mm的结石均认为结石清除彻底。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、结石大小及结石位置等基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较或n(%)]

2.2 手术临床指标比较

两组患者在手术时间、术中出血量、住院费用及术后住院时间方面比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学(P<0.05),详见表2。

表2 两组患者手术临床指标比较

2.3 术前术后生化指标及疼痛值比较

术前两组在WBC、HGB、BUN、Cr、PCT及VAS对比无明显差异(P>0.05)。术后第二天观察组WBC、PCT及VAS低于对照组，观察组HGB高于对照组， 差异有统计学意义 (P<0.05)。术后第二天观察组BUN、 Cr稍低于对照组，但无明显差异(P>0.05)。观察组术后WBC和PCT高于术前，HGB和VAS低于术前(P<0.05)，而BUN和Cr手术前后比较无差异(P>0.05) 。对照组术后BUN、Cr较术前差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组手术前后生化指标及VAS比较

2.4 术后2周内并发症及术后结石清除率比较

两组术后均出现感染、尿瘘、血尿、发热等并发症，观察组有2例出现输尿管损伤，但两组间比较无统计学差异(P>0.05)。总并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第二天复查KUB显示，观察组结石清除率稍低于对照组， 差异无统计学意义 (P>0.05)， 而术后1月复查KUB显示， 观察组结石清除率与对照组相当， 差异无统计学意义 (P>0.05)， 详见表4。

表4 两组术后2周内并发症及术后结石清除率比较[n(%)]

3 讨 论

肾结石是泌尿外科最常见的疾病，目前治疗肾结石的手术方式多种多样，经皮肾镜碎石术 (percutaneous nephrolithotripsy ，PCNL)已取代开放手术成为解决上尿路结石的一种利器[5-6]。但损伤和出血仍是PCNL最常见的并发症。近年来随着技术及设备的更新，利用天然通道处理肾结石，逐渐发展为主要手术方式。输尿管软镜具有基本无创、出血少、可处理结石范围广的特点。但由于其镜体软细控制方向有一定难度；盲置操作外鞘增加输尿管损伤及置鞘失败的几率；输尿管软镜无法形成有效的水循环，易视野不清影响手术操作且取石效率低下，还容易出现肾盂内高压，严重者发展为尿脓毒血症[7]。硕通镜包括标准镜和碎石镜及负压吸引装置，可直视下缓慢置入患者输尿管进入肾盂，然后置入碎石镜，接负压吸引装置，使用钬激光进行碎石。然后利用负压将结石碎片和粉末吸出[8]。硕通镜直视下入镜可有效避免输尿管损伤、提高置鞘成功率，且术中始终保持负压吸引，形成有效水循环，大量碎石可自负压吸引排出，术中操作视野清晰且持续保持肾盂内低压状态，大大降低手术风险，提高手术效率。有研究显示，硕通镜对肾结石具有良好的疗效和较高的安全性 ，具有创伤小、恢复快、并发症少的优势[9]。但硕通镜为硬性镜体，无法处理肾下盏结石，而对于肾下盏结石的手术治疗选择，目前临床上仍无相关的研究报道。

本研究着眼于肾下盏结石的手术治疗，将硕通镜和输尿管软镜联合应用治疗肾下盏结石，这样可有效结合两种手术方式的优势，大大降低手术并发症，提高结石清除率。①利用硕通镜直视下置入操作外鞘，大大降低输尿管损伤的发生率；本次研究输尿管损伤发生率仅为3.8%，远低于Giusti等[9]和Mogilevkin等[10]单纯应用输尿管软镜的研究报道。本研究主要针对肾下盏结石手术治疗，经皮肾镜碎石术无需在输尿管内过多操作，故而数据显示经皮肾对于输尿管的损伤低于硕通镜。②利用硕通镜负压吸引系统，可保持肾盂内低压，降低术中术后肾脏及感染风险。经皮肾镜碎石术，因术中出血量相对较多，术中需持续加压水冲洗，易出现肾盂内压力过高，增加感染风险。本研究数据表明，观察组术中术后并发症发生率低于对照组。本研究中亦应用生化指标对比，数据表明术后第二天观察组WBC、PCT低于对照组，表明对比经皮肾镜手术方式，术后感染风险明显降低。③硕通镜联合输尿管软镜可经自然通道进行手术，从而减少了经皮肾镜碎石术中人工通道建立过程中的肾脏损伤及出血[11]，本研究术中出血量及术后第二天HGB变化数据表明，硕通镜联合输尿管软镜治疗肾下盏结石出血量远远低于经皮肾镜手术方式，术后第二天BUN、Cr观察组低于对照组，表明肾脏短期内损伤亦轻于经皮肾镜手术方式；利用输尿管软镜前端可弯曲的特性，可顺利处理肾下盏结石。④利用套石网篮及硕通镜负压取石，可大大提高术中结石清除率，本次研究术后第二天及术后一个月复查腹部平片评估净石率分别为81.5%和92%，较单纯应用输尿管软镜碎石术[12]明显提高。本研究结果显示，术后第二天观察组结石清除率稍低于对照组，因经皮肾碎石术系人工建立通道，通道大，水压高，流速快，结石清除效率及清除率高。术后1月两组结石清除率已无明显差异，表明硕通镜联合输尿管软镜碎石术，结石清除率已与经皮肾镜基本无差异。⑤硕通镜联合输尿管软镜，因其具有创伤小、出血少、术后并发症少的优势，患者住院时间、住院费用，及术后第二天疼痛评分均明显优于经皮肾镜组，这也能大大提高患者满意度，提高患者的依从性。

总之，相对于经皮肾镜碎石术，硕通镜联合输尿管软镜处理肾下盏结石具有创伤小、手术操作相对简便易学、术中术后出血少、感染及输尿管损伤等风险低的优势，且因两者联合应用结合了各自优势，取石成功率及结石清除率已接近经皮肾镜碎石取石术。本研究表明，硕通镜联合输尿管软镜处理肾下盏结石是一种安全有效且风险低的手术方式，有望成为治疗肾下盏结石的首选手术方案。但由于本研究样本较小，未对合并重度积水及大直径结石单独分组研究，尚不明确对于此类特殊病例手术治疗的选择，有待进一步研究，为临床治疗提供更多更可靠的参考依据。