PVP/PKP骨水泥椎管内渗漏的微创处理

王军，何飞平，唐磊，盖景颖

(湖南省第二人民医院脊柱外科，长沙 410007)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)和经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)因其创伤小、疼痛缓解效果好、恢复快等优点，现在已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)及椎体肿瘤等多种脊柱疾病的临床治疗[1-3]。但也有各种并发症的存在，最常见的是骨水泥渗漏，其发生率为19%～65%[4]，尤以椎管内骨水泥渗漏最为严重，可造成脊髓神经压迫，影响神经其对应支配区域的功能，甚至造成截瘫等情况的出现[5]，故需要手术取出压迫神经的骨水泥。既往PVP/PKP发生骨水泥椎管内渗漏后常采用传统开放手术取出，而开放手术对患者身体素质要求较高，对脊柱稳定性影响大，故不利于患者预后。而选择进行PVP/PKP手术的患者，基本上是对手术承受度低、自身疾病多、 伤口愈合缓慢的老年病患群体。椎间孔镜技术是目前广泛运用于脊柱外科的微创技术，目前用于治疗PVP/PKP术中骨水泥渗漏的报告不多，因为随着技术水平的提高，PVP/PKP术中发生骨水泥椎管内渗漏产生神经症状的病例已较少。本科于2016年5月～2019年8月在椎间孔镜技术下处理9例PVP/PKP术中骨水泥椎管内渗漏伴神经症状患者，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

9例患者，均为在外院行PVP/PKP术中发生骨水泥椎管内渗漏产生神经症状的病例。其中男性4例，女性5例，平均年龄68.89(57～87)岁；PVP术后出现症状者6例， PKP术后出现症状者3例。所有患者在PVP/PKP术中推注骨水泥后即出现局部或单侧下肢疼痛、痛觉过敏，术后有3例患者出现肌力改变。此次来我院就诊时VAS评分平均为(7.92±0.24)分，肌力下降为3级者2例，肌力下降为4级者1例，余6例肌力正常。腰椎正侧位、CT和MRI平扫证实有椎管内骨水泥渗漏，发生的节段水平为：T12椎体2例，L2椎体2例，L3椎体2例， L1椎体3例。ASIA分级D级3例， E级6例。JOA评分平均为(18.64±1.15)分。再次手术与前次手术相隔2～5个月。

1.2 术前准备

完善术前常规检查， 排除有凝血功能障碍或心肺肾等重要脏器功能不全无法耐受手术者。通过X线片、CT及MRI等影像学检查，排除骨水泥对脊髓或圆锥受压而产生神经损害的患者。

1.3 手术操作

所有患者均在局麻+心电监测下进行椎间孔镜下骨水泥取出术。取侧卧位，患侧在上，结合术前X线及CT影像资料，在C臂透视下，于棘突旁开10～12 cm处标记穿刺点。常规消毒、铺巾，0.75%利多卡因行局部麻醉；麻醉成功后用尖刀片切开穿刺点皮肤约0.5～1 cm，插入导丝和导杆，逐级置入工作套管至关节突位置，用螺纹钻去除上关节突的部分骨质，咬除部分黄韧带，台下调试影像系统到图像清晰为止。椎间孔镜下仔细清理周围软组织并充分止血，显露硬膜囊、神经根及渗漏的骨水泥。小心松解神经根与骨水泥的粘连处；在保护好神经根后，小骨水泥块直接钳夹，较大的骨水泥经磨钻逐级磨除，然后冲洗碎屑并彻底止血。有2例骨水泥块太大、松动，无法碎裂，在取骨水泥时将工作通道和镜鞘一起取出，拿掉骨水泥后，再次放置镜鞘继续手术。待骨水泥基本清除干净后，行镜下探查，见神经根减压彻底、压迫解除、神经根活动度满意，则退出内镜及工作通道，缝合切口，以无菌敷料封闭伤口。

1.4 术后处理及观察指标

围手术期常规使用抗生素，术后予以营养神经、脱水、激素等对症处理。患者术后24 h内禁止下床走动，严格卧床休息，术后第一天在佩戴腰围的前提下可以下床走动。术后复查X线正侧位片观察骨水泥去除及神经根减压情况。9例患者均随访6个月，记录患者术后即时及术后1月、3月、6月的ASIA分级、JOA评分及VAS评分，观察患者的临床症状改善情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

9例患者手术过程顺利，手术时间为58～145 min，平均(92.35±18.62) min，术中出血量平均(54.03±6.49)ml。术中、术后均未发生手术并发症。患者术前的疼痛、肌力改变等症状在术后均有不同程度的缓解。术后复查X线片提示神经减压基本完全。患者术后即时、术后1个月、3个月、6个月JOA评分均明显增高， VAS评分均明显降低 (P<0.01)， 详见表1。术前ASIA分级D级3例和E级6例者，术后即时改善为D级1例和E级8例， 术后1、 3、 6个月随访时9例均为E级，术后与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。按改良MacNab评价为 “优”6例， “良”2例， “可”1例， 优良率为88.89%(8/9)。

表1 9例椎间孔镜下骨水泥取出术患者手术前后JOA评分及VAS评分比较(n=9)

3 典型病例

患者女性，87岁，L2骨质疏松性压缩骨折在外院行PVP术。术后患者出现右下肢疼痛，VAS评分8分；右下肢股四头肌肌力4级，术后2月来我科就诊时，ASIA分级为D级，JOA评分为17分。入院后完善相关检查，腰椎X线侧位片和MRI平扫均提示L2节段发生骨水泥椎管内渗漏并压迫脊髓。完善术前检查，排除手术绝对禁忌证，于局麻+心电监测下行椎间孔镜下骨水泥取出术。术中在椎间孔镜下用髓核钳取出渗漏的骨水泥，解除神经根压迫。术后即时对患者症状进行评估，患者右下肢疼痛好转，ASIA分级为D级，JOA评分为23分，VAS评分为5分。术后复查X线片提示渗漏的骨水泥基本取出。术后半年肌力基本恢复正常，ASIA分级为E级，JOA评分为28分，VAS评分为1分。详见图1。

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3 讨 论

骨水泥渗漏是PVP/PKP手术常见的并发症之一。大部分骨水泥渗漏并不一定会引起临床症状，由椎管内骨水泥渗漏产生神经功能损害的发生率仅占1%～ 6%[6-7]。紧邻神经的骨水泥本身会对神经产生化学热损伤和直接机械性压迫。当PVP/PKP术中或者术后患者出现下肢疼痛、麻木、肌力改变等临床表现时，需高度怀疑有椎管内骨水泥渗漏压迫神经，应立即行X线、CT或MRI检查，明确是否有椎管内骨水泥渗漏，并评估骨水泥渗漏的范围及其对神经的压迫程度。一经确诊应立即开展保守治疗，使用脱水、激素及神经营养药物；目的是消除受压神经根水肿及其炎症反应。若保守治疗无效，则应尽早手术治疗[8]。对于此类患者，以往一般选择开放手术取出骨水泥[9]，而开放手术在术中植入椎弓根螺钉会使脊柱正常生理解剖结构受到不同程度的影响；手术本身会破坏脊柱后柱及韧带复合体的完整性；加之开放手术对全身状况要求高、创伤大、并发症发生几率高，因此不建议老年患者进行开放手术。

相较于传统手术，椎间孔镜技术具有较多优势，如术中失血量少，创伤小，术后患者康复快，住院时间短，对脊柱及椎旁软组织损害较小，能有效维持脊柱的稳定性，提高患者术后生活质量等[10]。近年来椎间孔镜技术广泛应用于腰椎间盘突出症、脊髓型或神经根型颈椎病、胸椎后纵韧带骨化症、腰椎管狭窄症、脊柱结核等疾病，但阅读国内外文献发现，用于治疗骨水泥渗漏所致脊髓神经损伤的病例不多。Wagner等[11]报道了1例PKP术后骨水泥外渗对L2神经根造成压迫的病例，采用椎间孔镜手术治疗成功，最终神经基本获得减压。唐晓军等[12]报道10例PVP和3例PKP骨水泥渗漏伴神经症状患者，采用经后路脊柱内镜手术治疗，随访2～9个月，优良率为84.62%。于庆帅等[13]报道5例PVP术后骨水泥椎管内渗漏致脊髓神经损伤患者，采用经皮脊柱内镜下骨水泥取出减压术治疗，术后随访6～21个月，2例以下肢疼痛为主的患者VAS评分从7～8分降至2分，3例以下肢肌力减退的患者术后肌力明显改善。本组9例患者均在局麻+心电监测下完成手术，术后未出现并发症。9例患者ASIA分级均恢复正常，JOA评分、VAS评分均较术前明显好转，改良 MacNab 评价优良率为 88.89%。

本组研究病例与于庆帅等学者[13]的研究报道略有不同，但与唐晓军等[12]研究的病例有相似之处，即未纳入以脊髓或圆锥受压而产生神经损害的患者，其原因唐晓军在文中有详细描述，这里不再赘述。该术式采用局麻，患者在术中处于清醒状态，能正常沟通，从而能减少摘除骨水泥时对神经根产生副损伤的风险。椎间孔镜术前要仔细阅片，设计好穿刺路线、手术减压及神经根探查区域，这样可以减少手术时长，减少手术本身对患者机体及神经的损伤。手术目的是解除骨水泥对神经的压迫，而非彻底取出椎管内全部渗漏的骨水泥。

手术开始时需借助C臂机多次透视进行定位，故前期工作时间较长，患者又处于清醒状态，需术前、术中好好沟通，避免患者在术中过度紧张。手术操作要求耐心、仔细，术中应尽量减少对脊柱稳定性的影响；故术中仅需螺纹钻磨掉2～3 mm左右的上关节突即可，再直接将工作通道置于椎管内，向周围逐级扩大减压范围。镜下显露渗漏的骨水泥时，要小心分离其与硬膜囊或神经根的粘连，动作轻柔，双手要稳，以免对神经造成二次损伤[14-15]。较小的骨水泥块可用髓核钳直接取出。由于工作通道管径较小，若骨水泥较大无法取出时，可用动力磨钻将骨水泥磨成碎屑冲出或碎解成小块后逐块取出。在镜下要严格控制磨钻头方向及深度，避免钻头内倾或靠向椎管中央，防止损伤神经；磨钻使用时需特别注意转速与使用时间的比例，避免损伤钻头。

椎间孔镜技术本身是一项非常精细的操作，需要术者有较高的影像学阅片能力及敏锐的触觉反馈，且必须有丰富的临床经验。由于视野有限，操作空间小，椎间孔镜下操作仍有发生神经损伤、硬脊膜撕裂、血肿、感染、腹腔脏器损伤、减压不彻底等并发症的可能[16]。这对术者也提出了更高的要求。因掌握该技术需要一个较长的学习周期，在术者学习的过程中医院也需要加大对更先进的医疗设备的投入，有助于显著提高临床疗效。

综上所述，椎间孔镜下处理伴神经症状的PVP/PKP骨水泥椎管内渗漏疗效显著，切实可行。但本组研究样本较小，下一步仍需收集临床数据以进一步观察疗效。