髋关节镜下盂唇修补与盂唇切除治疗髋关节退变性盂唇损伤的近期疗效比较

刘亮，桂琦，赵峰，申学振，丛晓鹏，张星火

(首都医科大学附属北京潞河医院骨中心，北京 101149)

髋关节盂唇损伤是关节外科较为常见的疾病之一，是造成髋关节疼痛的重要病因[1-3]。Vahedi等[4]报道，门诊影像学上盂唇损伤发生的概率可达10%～40%。一项针对全球多中心髋关节镜专科医生的问卷调查显示，77%认为关节镜下盂唇的状态是髋关节微创手术开展与否的重要参考指标[5]。盂唇损伤的分类是指导临床治疗的重要因素。根据髋关节盂唇周围软骨组织退变情况，可将盂唇损伤分为4级[6]。这其中，对于退变严重的盂唇损伤，治疗方法主要有髋关节镜下盂唇部分切除和盂唇修补两种。

髋关节镜下盂唇修补是治疗盂唇损伤应用较多的治疗方式[7-9]。李旭等[10]回顾性总结了应用髋关节镜下盂唇修补术治疗合并股骨髋臼撞击症(femoral acetabular impingement, FAI)106例盂唇损伤患者，术后随访5年，改良Harris评分、VAS评分均获得明显改善，认为盂唇修补手术对于盂唇损伤的中长期疗效较为显著。髋关节镜下盂唇切除术亦为治疗严重退变的盂唇损伤的常用术式。张晋等[11]对比分析了盂唇重建及盂唇部分切除术的早中期临床效果，发现二者在术后2年随访时的各项临床评分均无显著差异，认为盂唇部分切除术的早中期临床随访疗效能够媲美自体髂胫束盂唇重建手术。目前，研究盂唇部分切除与盂唇修补两种术式在治疗退变较重的盂唇损伤报道较少。2019年1月至2020年1月本中心对髋关节严重退变性盂唇损伤患者行髋关节镜手术55例，现对其临床资料行回顾性研究，探讨关节镜下盂唇部分切除和盂唇修补治疗严重退变性盂唇损伤的效果，为临床优化退变性盂唇损伤的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①符合股骨髋臼撞击症所致盂唇损伤的诊断条件，髋臼软骨损伤分级在髋臼盂唇软骨损伤分级标准(acetabular labrum articular disruption, ALAD)[6]的Ⅲ和Ⅳ级；②术前MRI显示盂唇退变性损伤范围5～20 mm；③符合退变性盂唇损伤；④年龄≥18岁，且术前正位X线片显示髋关节各骨骺线已闭合；⑤随访时间≥12个月。

排除标准：①存在髋关节急性创伤性损伤；②合并髋臼发育不良，髋关节不稳定；③合并同侧下肢其他部位畸形或手术；④既往有髋关节疾病。

1.2 一般资料

本研究共纳入67例患者，完成随访55例，随访率82%。55例随访资料完整的患者中，男31例，女24例；平均年龄43.7(19～74)岁。ALAD Ⅲ型损伤36例，Ⅳ型损伤19例。55例患者均为股骨髋臼撞击症所致盂唇退变性损伤，不合并髋关节发育不良。两组术前一般资料比较差异均无统计学差异(P>0.05)，详见表1。

表1 切除组和修补组术前一般资料的比较或n(%)]

1.3 术前评估及影像学检查

患者自入院后均进行标准化病史采集及初步查体评估，同时进行首次改良Harris评分(modified Harris hip score，mHHS)[12]、髋关节结局评分(hip outcome score， HOS)，包含日常活动能力HOS(hip outcome score-activities of daily living， HOS-ADL)及特殊运动能力HOS(hip outcome score-sport specific subscale， HOS-SSS)[13]、非关节炎髋关节评分(non-arthritic hip score， NAHS)[14]及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)[15]。术前对所有患者均进行髋关节正位X线片及患侧髋关节MRI扫描，并进行CT三维重建以明确股骨髋臼撞击症的类型。所有盂唇损伤范围的确认均根据MRI斜冠状位上盂唇损伤的层面数确定(每层4 mm)。

1.4 手术方式

55例患者均在髋关节镜下行手术操作。具体操作如下：在全身麻醉下，患者平卧于牵引床上，会阴柱及牵引鞋将患肢伸直固定于略外展位置，患侧上肢用托手架固定于胸前。内旋位固定患肢，抵消股骨颈前倾角度。标记大粗隆、髂前上棘及股管，以大粗隆顶点前缘为外侧入路体表标记，自其大腿前方投影横行放置克氏针，标记进针方向。牵引床牵引患侧下肢，至C型臂下髋关节间隙张开，“真空征”显现。调整克氏针进针方向，确定前外侧入路方向，并以髂前上棘及腓骨头连线与前外侧入路投影线交点附近寻找前方入路，并进一步确定前中入路进针点，三处进针点的连线大致呈等边三角形。自前外侧入路进针点插入长导针，穿刺套管顺次沿导针进入髋关节腔，置换入交换棒，沿交换棒插入关节镜套筒，进镜。

自前中入路切开皮肤，以细穿刺针穿入髋关节腔，穿刺套管扩孔后，插入香蕉刀，切开髋关节囊，放置射频头。射频清理部分髋关节囊组织后，可见髋关节内盂唇组织及髋臼软骨，评估盂唇退变损伤程度，清除髋臼骨赘增生。若盂唇退变严重，厚度<2 mm，宽度<5 mm[16]，则行盂唇部分切除术(图1)，将所见退变损伤部分的盂唇全部切除。若盂唇尚有部分组织退变较轻，能够缝合，则以3.0 mm锚钉2～4枚打入髋臼边缘(注意锚钉方向，防止自髋臼软骨处穿出，锚钉间距6～8 mm)，进行盂唇修补缝合(图2)。完成上述操作后，松患侧肢体牵引，下肢旋转回中立位，屈髋屈膝，显露股骨头颈交界处增生区域，保护动脉，磨除损伤区域破损变薄的软骨及部分软骨下骨质。探查无特殊后退镜，缝合皮肤切口并包扎。

1a

2a

1.5 术后康复

对于关节镜下髋臼盂唇修补患者，近期(术后4周内)需限制髋关节屈曲活动角度<90°，并严格避免髋关节后伸练习。术后第二天可架双拐患肢非负重下活动，可进行髋关节非疼痛范围内的被动活动练习，卧位可进行股四头肌等长力量训练，避免进行主动大角度屈曲。术后2个月可在保护下行髋关节部分负重至全部负重主动活动练习，卧位可进行直腿抬高力量训练及被动活动练习。术后3个月时复查髋关节MRI，若损伤处盂唇愈合良好，则进行髋关节全角度范围的主被动活动，并配合进行本体感觉训练、加强肌肉力量训练等，为重返日常生活做充分衔接。对于关节镜下盂唇切除患者，由于大部分患者结合了髋臼骨赘切除及股骨头颈成型，故术后2周内仍须限制髋关节负重，4周后逐渐恢复到髋关节完全负重。其他力量练习及关节活动度练习在术后3 d即可开始。

1.6 随访及观察指标

手术时间为自切皮开始至切口缝合完毕的时间。记录并发症发生情况。术后3个月、 6个月、 1年对患者进行随访，并于末次随访时记录髋关节功能评分及视觉疼痛模拟评分。同时进行患侧髋关节MRI检查，并对术后随访出现异常的患者加照髋关节CT。记录末次随访时髋关节MRI上内固定物位置、盂唇愈合情况等。

1.7 统计学方法

2 结 果

切除组手术时间为 109.5(85.8,130.0) min， 短于修补组的 130.7(115.0，145.0) min， 差异有统计学意义 (P<0.05)见表2。

表2 切除组和修补组手术时间及术前、末次随访时mHHS及NAHS评分比较[M(P25,P75)]

术后随访时间平均15.5(12～24)个月。切除组和修补组患者末次随访时的mHHS评分分别为86.1(84.0，90.0)和86.4(82.0，91.0)，差异无统计学意义(P>0.05)；NAHS评分分别为83.0(71.9，91.9)和85.6(81.3，91.3)分，差异无统计学意义 (P>0.05)， 见表2； HOS-ADL评分分别为89.2(87.1，91.2)和88.6(88.3，92.7)， 差异无统计学意义(P>0.05)；HOS-SSS评分分别为79.7±7.2和79.1±5.7， 差异无统计学意义 (P>0.05)； VAS评分分别为2.3 (1.3，3.0)和3.3(3.0，4.0)分， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 切除组和修补组术前、末次随访时HOS及VAS评分比较或M(P25,P75)]

末次随访时，32例盂唇切除患者MRI显示未见盂唇损伤再次延及其他盂唇组织，髋关节无明显退变征象。23例盂唇修补患者中，内固定与髋臼骨质固定无失败，MRI示3例出现部分盂唇组织愈合不良，此5例患者随访时均出现负重后疼痛，VAS评分均高于4分。尚无因髋部手术并发症行二次手术患者。

3 讨 论

3.1 盂唇损伤的临床特点

盂唇损伤是髋关节损伤中发生概率较高的一类。随着诊断技术的不断改善，多数学者意识到盂唇损伤的病例数较既往想象中要多。Narvani等[17]发现，在出现腹股沟中点疼痛的运动员中，22%存在髋关节的盂唇损伤。McCarthy等[18]发现在髋关节运动疼痛的患者中，55%存在髋关节盂唇损伤。同时，通过尸体解剖发现，生前无髋关节疼痛的人群中52%存在盂唇损伤[19]。Santori等[20]在412例因髋关节疼痛超过6个月而行髋关节镜手术患者中，发现76例存在髋臼盂唇损伤。另外，无症状的盂唇损伤发生率可能较想象中更高。Vahedi等[4]对因FAI手术的患者进行对侧髋关节的MRI检查，发现43%的患者存在对侧盂唇的无症状撕裂，且只有9%的无症状撕裂在2年随访内出现相应症状。因此，当部分患者出现髋关节周围疼痛而就诊时，撕裂的髋臼盂唇可能已经存在于患者体内较长时间，且退变性损伤的程度较重。

临床上，多数盂唇损伤的发现与髋关节疼痛性疾病有关，尤其以FAI为主。Vahedi等[4]重新阅读已诊断FAI并手术的100例患者的MRI，发现97例存在盂唇撕裂。另外，由于盂唇损伤在发现时多已存在不同程度的退变，且损伤常伴随髋臼软骨的损伤，因此，退变征象是影响预后的重要因素。目前，盂唇旁软骨的退变属于ALAD盂唇损伤(Ⅰ级，邻近盂唇的软骨软化；Ⅱ级，邻近盂唇的软骨片状分离； Ⅲ级， 邻近盂唇的软骨大片撕裂； Ⅳ级， 邻近盂唇的软骨大量丢失)。这其中， Ⅲ、 Ⅳ级盂唇损伤合并有明显的髋臼软骨病变，往往合并有严重的髋关节姿势性疼痛或者弹响，通常均需要进行手术治疗以获得临床改善。

3.2 关节镜下盂唇切除术的近期临床效果

对于严重退变的盂唇损伤，手术治疗的主要方法为关节镜下盂唇修补及盂唇切除。Herickhoff等[5]对来自全球多中心的35名髋关节镜专科医生进行问卷调查，77%认为关节镜下盂唇状态是髋关节微创手术的重要决定因素，73%认为盂唇撕裂的方式会影响手术方法的选择。在ALAD Ⅳ级及部分Ⅲ级患者中，因盂唇挫伤严重，对应软骨受累范围广，若行盂唇缝合，则不能够重建盂唇的正常形态，且无法恢复髋臼盂唇的负压稳定功能。对于这些患者，一般选择盂唇切除，以期解决髋关节绞锁，并减缓软骨退变速度。

本研究结果显示，在盂唇切除术后近期，绝大多数患者均能够获得临床满意的治疗效果。患者在髋关节各个方向活动度、髋关节疼痛等方面均能获得明显改善。术后随访时mHHS、NAHS及HOS得分均与盂唇修补组无差异，末次随访时的VAS评分甚至低于盂唇修补组。这显示了盂唇切除手术对于患者近期髋关节功能恢复的疗效。另外，较短的手术时间减少了髋关节局部牵拉时间，水肿程度低，为近期髋关节评分的改善提供了较为良好的局部环境。然而，张晋等[11]随访2年后，发现盂唇切除术患者的临床评分有所下降，低于盂唇重建组的患者。这提示盂唇切除手术的远期效果尚需要进一步观察。

3.3 关节镜下盂唇修补术的近期临床效果

关节镜下盂唇修补是髋臼盂唇退变性损伤的重要手术方式。在髋臼盂唇退变损伤的过程中，重建盂唇的完整性是恢复髋臼盂唇功能的重要方面。多数作者通过长期随访亦发现，盂唇修补术后患者的mHHS评分、NAHS评分、HOS评分均有明显的改善。本研究的临床评分结果亦支持此结论。但是，在随访过程中亦发现，对于部分盂唇修补术后患者，术后1年仍然存在髋关节疼痛。多数患者的疼痛在髋关节负重或下蹲时加重，性质多为牵拉疼痛。这种疼痛可能来源于盂唇缝合后位置变化所致的局部粘连。Larson等[21]认为，随着随访时间的延长，这种疼痛仍然会减轻，其术后优良率达90%，优于盂唇切除手术。

另外，在本研究中，部分ALADⅣ级患者虽有大面积髋臼软骨剥脱，但盂唇尚完整。此类患者可选择将盂唇保留并修补缝合于原位，再对软骨损伤部分射频成形术。在随访过程中发现，术后半年MRI影像显示盂唇愈合相对顺利，但患者对于髋关节疼痛及髋关节屈曲角度恢复仍不能满意。

综上，关节镜下盂唇切除术与盂唇修补术均可作为治疗髋关节盂唇退变性损伤的常规方法。前者能够获得更为优秀的临床近期疗效，手术时间易于掌握，但后者盂唇结构保留相对完整，远期效果可期。本研究为回顾性研究，存在患者分组上的选择偏倚可能，在将来的研究中需要进一步改进。