内界膜覆盖与黄斑部按摩治疗中大直径黄斑裂孔的临床疗效与安全性研究

刘 锐，王珊珊，于 清

（哈尔滨市眼科医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)是临床常见的黄斑疾病, 特指发病原因尚不明确的因黄斑中央神经上皮全层缺失而引起的黄斑孔。IMH 起病通常比较隐匿，早期可无明显症状，随着病情进展，会严重影响患者的中心视力。黄斑裂孔是会造成严重视觉障碍的眼病，在国内外治疗中玻璃体切除联合内界膜剥除术被广泛应用，能解除玻璃体对黄斑区切线方向的牵引作用，促使黄斑孔的解剖复位[1-2]。孔径较小的特发性黄斑裂孔（IMH）可采用内界膜到后波璃体腔内填充消毒空气，保持俯卧位数天黄斑孔即可获较好的闭合效果[3-4]；而中大孔径的患者则需要采用其它治疗方式促进裂孔闭合，内界膜覆盖和内界膜剥除黄斑部按摩都是常用方法[5-6]，本院为掌握两种治疗方法的效果和安全性性进行此次研究，报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

将收集2020年1-5月确诊为ILM (孔径400-600μm)的30 例（30 眼）患者作为本次研究对象，随机分为两组，每组15例（15 眼）。A 组年龄45-74（51.36±5.82）岁，男女比例7:8，其中9 例左眼、6 例右眼；B 组年龄47-71（51.07±5.62）岁[7-8]，男女比例6:9，其中10 例左眼、5 例右眼。上述两组资料间无差异（P>0.05），符合对比研究标准。

1.1.1 纳入标准

前置德及0CT 检查确诊为IMH；屈光度<-6 D；眼轴长度(AL)21.00～26.00 mm；MLD(裂孔最小直径)400-600μm；患者和家属对研究知情，并同意加入。

1.1.2 排除标准

合并老年性黄斑变性、青光眼[9-10]，过熟期白内障等影响视力的眼部疾病，或OCT 检查发现有黄斑部疾病；合并影响视网膜功能的系统性疾病；日光性视网膜病变或影响视网膜功能的眼部外伤者；接受除白内障超声乳化手术之外的内眼手术者。

1.2 方法

术眼晶状体浑浊明显者联合晶状体超声乳化及人工晶状体值入术。 所有患眼均行标准三通道闭合式23G PPV，手术由同一名具有玻璃体视网膜手术经验的医生按照标准流程完成。手术中除常规操作外[11-12]，曲安奈德辅助清除，注入0. 1%的吲哚菁绿0.2mL 染色。

1.2.1 B 组

无齿眼内镊夹起ILM，以环形剥除的方式剥除黄斑为中心约2DD 直径范围的ILM，环形剥除过程中，并不完全从视网膜上撕除ILM，留有与黄斑裂孔边缘相连的ILM，使用玻璃体切割头轻轻修剪悬挂在裂子L 边缘的ILM，并将剩余的ILM 从各个方向轻轻覆盖在黄斑裂孔内，并使ILM 呈翻转的状态并面对RPE 层，术毕眼内充填无菌空气。

1.2.2 A 组

用内界膜镊夹住内界膜以黄斑孔为中心环形向心性剥除内界膜，剩除区直径约2.0 盘径。行气液交换[13-14]，并以笛针按摩黄斑部，将黄斑部视网膜由外向中心凹方向按摩牵引，随后将笛针置于孔中央部，利用笛针虹吸作用吸引，使孔缩小或闭合。操作中注意避免损伤视网膜及视网膜色素上皮。术毕眼内充填无菌空气。

1.3 观察指标

随访6 个月，观察并记录两组患者的裂孔闭合率、裂孔闭合的形态、最佳矫正视力(BCVA)，以及视网膜脱离、裂孔复发等严重并发症的发生。

1.4 统计学分析

2 结果

A 组裂孔闭合率、U 型愈合率均显著高于B 组，有统计学意义（P＜0.05）。两组术后6 个月BCVA，并发症无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表1

3 讨论

黄斑裂孔在50 岁以上女性中发生率比较高，其产生与日蚀性视网膜病变、黄斑前膜、视网膜变性、囊样黄斑水肿、高度近视、外伤等因素相关。患者会不断降低视力水平，甚至视物变形、视物模糊，目前临床治疗方式较多，如内界膜覆盖、内界膜剥除联合黄斑部按摩等[15-16]。其中，内界膜覆盖通过剥除一部分的黄斑裂孔解除周围切线方向的牵引力，而留下覆盖于黄斑部表面的神经胶质细胞的增生，促进黄斑中心凹处光感受器细胞的复位，还可以提供细胞增生的支架，促进闭合[17-18]；不过裂孔直径较大手术难度增加，会影响治疗效果。而黄斑部按摩是利用视网膜的可伸缩性，通过按摩孔周围视网膜使之移行并填充缺损，手术显微镜下可见孔向心性缩小进而得以修复。本次研究中，A 组用黄斑部按摩治疗后，裂孔闭合率、U 型愈合率高于行内界膜覆盖治疗的B 组，严重并发症发生率低于B 组，有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，23G 玻璃体切除联合内界膜剥及黄斑部按摩治疗中大直径黄斑裂孔效果显著，有推广价值。