中西医治疗中风后抑郁症的概况

宋敏 左政 李亚楠 吴婧 代殴

摘要 中风后抑郁症（PSD）是中风患者常见的并发症之一，患者精神神智受到一定程度的损害，并且严重影响着患者的治疗。以PSD患者作为研究对象，分别从中、西医角度探讨其病因病机及治疗方法。查阅近10年中医学与现代医学有关PSD的相关文献，归纳病因病机及中西医治疗现状，分析结果表明中西医治疗PSD方法较多，且均有不同程度的疗效。目前临床上无论是中医学的治疗方法还是现代医学的治疗方案，均可以改善患者的抑郁程度，利于患者神经功能的恢复及日常生活能力的提高。

关键词 抑郁症;病因病机;针灸治療;中药治疗;艾灸治疗;药物治疗;心理治疗;综述

Abstract Post-stroke depression（PSD）is one of the common complications of stroke patients.The mental state of patients is damaged to certain extents，which seriously affects the treatment progress of the patients.This paper takes PSD as the object of study to explore its etiology，pathogenesis and treatment from the perspectives of traditional Chinese and western medicine.The relevant literature on PSD in traditional medicine and modern medicine in the past 10 years were reviewed and summarized from etiology and pathogenesis to the current situation of traditional Chinese and Western medicine treatment.The study shows that there are many kinds of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of PSD with different degrees of curative effect.At present，both the treatment methods of traditional medicine and modern medicine can improve the degree of depression，facilitate the recovery of neurological function and improve the ability of daily life of patients.

Keywords Depression; Etiology and pathogenesis; Acupuncture treatment; Traditional Chinese medicine treatment; Moxibustion treatment; Drug therapy; Psychotherapy; Review

中图分类号：R255.2;R277.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.028

中风后抑郁症（Post-stroke Depression，PSD）是中风后患者最常见的并发症之一，表现为精神萎靡不振，生活不能自理，心理情绪低落等，影响患者的神经功能、认知功能的恢复，给家庭和社会亦造成一定的经济负担。所以对于中风后抑郁症患者的康复治疗尤为重要。现将PSD病因病机及各种治疗方法综述如下。

1 病因病机

1.1 中医学病因病机 PSD虽在中医学上没有这一病名的体现，但其属于“中风”之后变证的范畴，也是“中风”和“郁证”的合病。PSD发生在中风之后，既具备中风的临床特点，又具有抑郁的临床症状。韩宁[1]认为本病病位在脑，病因病机有标本2个方面，致病之本为肾精亏虚、脏腑功能失调，致病之标是肝郁气滞、血脉瘀阻，临床症状主要表现为精神情志的改变。吴君怡等[2]总结本病的发生与中风后经脉痹阻、阴阳失衡、脏腑失调有关。气郁、痰蕴、瘀血等因素造成实证，气血不足、脏腑亏虚等造成虚证，临床治疗上应注意虚实兼顾的治疗方法。张潇丹等[3]归纳PSD病因病机归于情志内伤及脏腑虚衰，其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。中风后患者心失所养、肝郁气滞、脾失健运、肾精匮乏、髓海失养，最终发为抑郁。患者脏腑虚衰、正气虚弱，导致气血不畅、脏腑阴阳失调，亦会加重PSD症状。袁磊等[4]研究表明中风后抑郁症并不完全等同于中医“郁证”，而是《景岳全书·郁证》之“情志之郁，则总由乎心，此因郁而病”里的因郁而病的郁证。中风后抑郁症的发生首先具备中风的发病诱因，其次具有气机阻滞、肝失调达的核心病机，再者在痰浊、瘀血的病理要素作用下，造成气血阴阳失调和脏腑功能失常，最终造成患者的心神被扰、神智异常、肢体不用等病理状态。

1.2 现代医学发病机制

现代医学尚不明确PSD的发病机制，目前普遍接受的有以下2种学说。1）内源性机制学说[5]，包括神经解剖的机制与神经递质的传导。神经解剖：脑内病变损伤的部位与中风后抑郁症有明显的相关性，左半球额叶、颞叶、基底节、丘脑等部位发生病变导致抑郁的概率比右侧脑部的损伤会更高一些。神经递质：PSD患者体内去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的水平明显低于正常人，因其神经元及其通路遭到破坏，神经递质平衡失调。2）反应性机制学说[6]，认为PSD患者的心理受到社会、家庭、工作、生理等多方面因素的共同影响，最终导致反应性抑郁状态。黄晶晶和陈宁勇[7]整理总结PSD的发病机制包括以下5个方面：机体内有对抑郁症敏感性的特定基因、脑神经元产生的减少、神经营养因子水平的降低、卒中后继发的退行性病变、炎症介质的增加。李晓宇等[8]归纳总结PSD的病因尚无明确定论，比较复杂，目前公认的学说一是生物学因素，包括单胺类神经递质的增减、炎症免疫系统的激活、谷氨酸水平的失衡、脑源性神经营养因子的减少与遗传因素5个方面的内容;二是社会心理学因素。

2 中医治疗

2.1 针灸治疗 因为针灸具有疗效明显、安全性较高、经济负担较小、患者易于接受等优势，近年来针灸越来越多地介入PSD的治疗。有关报道表明，针灸治疗PSD的主要机制是调节HPA轴和其他神经内分泌，并且临床疗效显著[9]。王小寅等[10]采用“安神醒脑”头皮针与常规针刺组做对照治疗PSD，结果显示头皮针组与普通针刺组治疗效果相近，均可显著改善患者的抑郁状态，且针刺治疗疗程越长，其疗效越明显。杨蕾[11]运用针刺“疏肝调神法”與基础针刺做比较，治疗脑梗死后抑郁症，结论为2种针刺方法均可改善患者抑郁症症状与神经功能缺损症状，且“疏肝调神法”的针刺组疗效优于基础针刺组。肖顺琼和李国俊[12]观察针灸治疗与百忧解治疗PSD的疗效，结果显示针灸治疗的临床疗效显著，无不良反应，且与百忧解治疗疗效比较差异无统计学意义。孙培养等[13]观察“通督调神”针法与药物百忧解治疗脑卒中后抑郁症临床疗效的差异，结果表明“通督调神”针法治疗PSD疗效显著，不仅能够改善患者的抑郁症状及神经功能缺损程度，还可以提高患者日常生活活动能力，且疗效上优于百忧解。陈璋莲[14]运用“醒脑开窍”针法与氟西汀治疗PSD并做比较，结论为“醒脑开窍”针法能显著改善患者认知障碍、行为迟缓、睡眠障碍、绝望失落感等方面的抑郁症状，并且能够改善神经功能的缺损。陈幸生等[15]根据芒针（5～9寸）透刺具有一针多穴、得气快、针感强的特点，并使用芒针通督调神、疏肝解郁的作用机制透刺治疗中风后抑郁症，与口服药物氟西汀比较，芒针透刺疗法使PSD患者的精神及躯体症状得到一定程度的恢复，疗效显著优于氟西汀。徐萍[16]观察电针“调督任”治疗PSD疗效，结果显示电针“调督任”临床疗效显著，能明显改善PSD患者的抑郁状态。

2.2 中药治疗 中药方剂治疗PSD，会根据患者的临床症状进行辨证分型，再依据其证型与相应脏腑的病变，选用对应证型的方药治疗。中药方剂在一定程度上可减轻患者家庭、社会的经济负担，同时无需担心长期使用药物的不良反应，疗效显著，大多数患者依从性好。许福观[17]认为中医药治疗PSD主要治则是疏肝解郁及醒脑开窍。因此中医药较西药治疗更具有优势，中医药不单是辨证论治，而且经方的随症加减治疗也可以取得较好的疗效，应用前景十分广泛。

李新纯等[18]自拟九味镇心颗粒，运用养心补脾、益气安神的功效治疗PSD心脾两虚证，结果示自拟九味镇心颗粒不仅能改善患者精神性、躯体性焦虑症状，且有利于患者神经功能的恢复。李宝玲等[19]认为PSD主要中医辨证类型为气滞、血瘀、痰阻证，故使用自拟疏脑解郁汤（柴芩温胆汤、四逆散为主方加减）治疗，以奏疏肝解郁理气化痰之效，结果显示疏脑解郁汤治疗PSD（气滞血瘀痰阻证）临床疗效确切。张叶青和陈眉[20]根据中医辨证分型干预PSD，共分为风痰阻络型、气虚血瘀型、肝肾不足型3种，并分别给予涤痰开窍方、活血祛瘀方、补肾益气方治疗，结果显示急性期应用中药辨证治疗可降低PSD的发生。段枫阳[21]使用自拟疏肝理气方联合氟西汀治疗PSD，针对肝气不舒等临床特征对症治疗，结果表明此方法可以提高临床疗效，且对患者生活自理能力和神经缺损功能的恢复具有明显优势。吴正国[22]研究比较中药加减逍遥散与氟西汀治疗PSD（肝郁脾虚型）疗效，结果说明中药组无论是在改善患者社会功能缺陷方面，还是在改善患者中医证候方面，治疗效果都优于西药组。张俊峰[23]采用癫狂梦醒汤加减以活血理气、解郁化痰法治疗PSD，结论为癫狂梦醒汤加减可充分改善患者气滞、痰郁等证，减少抑郁量表的评分，临床效果显著。孙志高等[24]比较舒肝宁心中成药与西药盐酸氟西汀治疗PSD的临床效果，发现舒肝宁心中成药能够有效缓解患者抑郁状态，且能促进患者日常生活的自理能力。

2.3 针药结合治疗 将中药与针灸相结合治疗PSD可以起到增强疗效的作用。张笑和金曦[25]采用针刺配合中药丹栀逍遥散加减的疗法，取其清肝泻火、解郁和胃、疏肝解郁的功效，治疗气郁化火型PSD患者，结果发现此疗法临床疗效显著，能够有效改善患者的临床症状。周翠侠等[26]通过临床试验观察，结果提示中药与针刺并用可以协同增强治疗PSD的疗效，使患者的抑郁状态得到改善，且日常生活活动能力得到提高。荐明等[27]将柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、化痰解郁、祛瘀通络的功效与腹针调节全身脏腑、疏通经络的功效相结合治疗PSD，结果显示患者的HAMD及BI评分均比治疗前改善。周智恩等[28]采用随机平行对照的方法，观察在常规西医治疗的基础上加安神解郁汤联合针刺百会穴治疗效果，结果显示安神解郁汤联合针刺百会穴治疗PSD疗效显著，且治疗后不良反应较小。针刺百会可使全身脏腑达到阴平阳秘的状态，安神解郁汤发挥安神定志、解郁调神的作用。针药结合促进了患者神经功能的改善、焦虑状态的缓解及肢体功能的恢复。

2.4 灸法治疗 灸法具有行气活血、温经通脉的功效，针对PSD治疗可疏散气机、理气解郁、温化痰湿，可使PSD患者七情畅达，补虚泻实。万国强等[29]研究发现，热敏灸可有效缓解患者抑郁程度，改善焦虑、悲观、失望等状态，显著恢复神经功能，提示该灸法采用温热灸激发热敏穴使其发生敏化效应，通过经络传导最终达到治疗效果。王亚丽和姚力[30]通过试验观察发现百笑灸可以发挥灸疗的最大化效果，其能有效改善抑郁临床症状并缩短病程，指出此法将灸疗和磁疗相结合，发挥热能作用和磁场效应，温度恒定地作用于人体穴位以达治疗目的。邢坤[31]比较艾灸背俞穴与口服百忧解治疗PSD的疗效，结果显示艾灸背俞穴治疗方法的临床疗效优于口服药物组。通过艾灸背俞穴可以有效调节患者体内的阴阳平衡及脏腑盛衰，以改善抑郁状态。邓艳莉和杨德功[32]试验发现，温和灸治疗气滞痰郁型PSD在改善抑郁状态悲观、早醒、失落等方面与口服盐酸氟西汀疗效相当，但温和灸能明显提高神经功能水平。认为温和灸利用艾灸的温和之力及药物成分，从而达到温经通脉、理气解郁的作用。

2.5 其他疗法 推拿疗法又称按摩疗法，可起到舒筋活络、宽胸理气、醒脑开窍、放松身心的作用。临床上多用推拿手法结合放松疗法及情志干预来缓解PSD。肖碧云和蔡秀燕[33]将穴位推拿配合放松疗法治疗郁病，推拿手法以揉法、按法为主。放松疗法是在调节呼吸、情绪的基础上，让身体各层肌肉逐级放松，降低交感神经的兴奋性，持久缓解抑郁。董人齐等[34]探讨研究五行音乐疗法，本质是基于《黄帝内经》中“五音配五脏”的理论，根据辨证结果选取不同调式，既是音乐治疗手段，又具有辨证论治特色。调节多种激素分泌，上调内啡肽水平，下调儿茶酚胺水平，进而协助患者改善心境。

3 现代医学治疗

现代医学治疗PSD以药物治疗为主，辅以心理治疗、音乐治疗、电惊厥治疗、神经康复等治疗方法。

3.1 药物治疗 现代医学研究表明，PSD的发生与脑实质受损后神经生物学功能障碍有密切关联。McCann等[35]Meta分析发现，PSD发生与下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能障碍、神经炎症有关。临床上主要选用抗抑郁的药物进行治疗，以缓解抑郁状态、提高生命质量和预防疾病复发。目前临床上主要有5类抗抑郁药物[36]：1）选择性5-HT再吸收抑制剂类，临床代表药物有舍曲林、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀等。其作用机制是选择性进入突触前膜来抑制5-HT的再摄取，增加中枢神经系统突出间隙中5-HT的水平，促进神经元功能的恢复。2）5-HT和NE再摄取抑制剂类，代表药物包括文拉法辛和度洛西汀，对5-HT和NE受体进行阻断，通过减少其再摄取来增加其水平进而达抗抑郁的目的。3）NE及特异性5-HT能抗抑郁剂类，代表药物是米氮平，其作用机制是阻断NE及特异性5-HT再摄取，阻断多种类型的5-HT受体，从而达到抗抑郁和抗焦虑的作用。4）三环类抗抑郁剂，代表药物有阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪等，此类药物主要作用是抑制神经末梢，使其减少对NE和5-HT的再摄取，增加NE和5-HT的水平，从而达到抗抑郁的效果。5）其他类：代表药物有曲唑酮、黛力新等。

臧丽娥等[37]研究发现，氟西汀治疗大鼠PSD可以降低体内肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）的水平，提高IL-6的水平，结论为氟西汀对于改善抑郁行为学特征、修复神经细胞损伤效果显著。薛建峰等[38]探讨瑞舒伐他汀对于腔隙性脑梗死患者抑郁量表评分的影响，比较治疗前后抑郁评分，结果为治疗前为（16.4±9.8）分、治疗后为（8.8±4.4）分，治疗前后比较差异有统计学意义。得出瑞舒伐他汀可以在常规治疗后进一步降低汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，提高患者的生命质量。

3.2 心理治疗 心理治疗作为促进PSD患者康复的治疗方式，能够让患者改变对现状的认知，保持积极的心态，建立康复的信心，进而患者能够积极主动参加康复训练，加快康复进程。

马鑫等[39]总结整理临床上常用的心理干预方法，主要包括认知行为疗法、团体心理治疗、问题解决法、正念减压疗法、叙事心理治疗等。有效的心理干预对患者的情绪、行为、状态有着积极正面的影响，使PSD患者拥有良性身心循环，从而调动患者主观能动性，积极配合机体功能康复训练治疗。汪洋[40]采用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表，观察心理护理对脑卒中抑郁焦虑患者心理健康水平，以及焦虑、抑郁状态的改善，结果表明心理护理对PSD患者的治疗有明显影响。Kootker等[41]运用临床试验对PSD患者进行认知行为疗法干预，研究发现，认知行为疗法可以改变患者错误认知及消极状态，能够调动并激发患者的潜能，明显改善患者的抑郁状态，结论为认知行为疗法对PSD患者的治疗有效。李丽君等[42]采用Meta分析，比较心理疗法合并抗抑郁药物治疗与单纯使用抗抑郁药物疗效的差异，结果显示联合疗法更能显著降低患者抑郁量表评分，同时提高运动量表评分，结论为联合疗法能够有效改善患者抑郁心境，促进患者运动功能的康复。

3.3 其他疗法 临床上治疗PSD的方法还有音乐疗法、电惊厥治疗、跨颅磁刺激治疗、神经康复治疗、迷走神经刺激治疗等。马将等[43]通过临床试验观察α波音乐干预脑卒中后认知损害的患者认知功能及情绪的改善情况，结果显示，干预后患者蒙特利尔认知量表评分、注意力评分、记忆力评分均高于干预前，治疗前后比较差异有统计学意义，结论为α波音干预能够明显改善患者的认知功能，緩解紧张、减轻抑郁、消减焦虑。杨柳等[44]采用临床试验高频经颅磁刺激联合抗抑郁药物氟西汀治疗PSD并探讨其治疗效果，根据汉密尔顿抑郁量表评分的降低，得出经颅磁刺激联合抗抑郁药物治疗安全有效，并且联合治疗比单纯西药治疗起效更快的结论。裴裴和卫汨[45]分析常规抗抑郁药物治疗与高压氧联合抗抑郁药物治疗的疗效差异，并比较治疗后单胺类神经递质在2组血清中水平的差异，结果显示治疗后，高压氧组血清中单胺类神经递质5-HT等高于单纯药物组，结论为高压氧联合抗抑郁药物治疗，能够有效增加单胺类神经递质在血清中的表达量，还能维持机体内环境的平衡。王俊仙等[46]观察阿戈美拉汀联合认知行为治疗缺血性脑卒中后抑郁患者的疗效，结论为阿戈美拉汀联合认知行为干预可以改善患者抑郁、焦虑的负面情绪，可以降低患者卒中复发的概率，神经毒性与肠道毒性的不良反应也比较轻，提示西药治疗与心理治疗相结合可能对卒中后抑郁患者的效果更好。

4 小结与展望

PSD是一种比较常见的精神类疾病，对患者认知功能、神经功能、心理、生理状态都有较大的影响，同时给家庭成员及经济支出造成一定的压力，对社会和公共卫生亦造成较大的负担。目前医学界对于PSD有较多的研究与论述，治疗方法比较丰富与多元，主要为对PSD发病机制的探索，根据患者总体特征、临床症状、病情轻重、不良反应制定相应的治疗方案，在治疗中发挥中西医各自的治疗优势。期望今后制定出更多安全高效的治疗方案，探索一条中西医相结合、行之有效的治疗思路，帮助PSD患者恢复机体功能，缓解抑郁状态，促进患者的康复。

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（2020-03-13收稿 责任编辑：芮莉莉）