王清任活血化瘀法在肿瘤治疗中的应用

卢泰成 许博文 李杰

摘要 活血化瘀法作为中医药治疗肿瘤病的核心治法之一，临证效果颇佳，但也需与益气、化痰、祛湿、解毒等治法相伍为用，方能不失偏颇。通过简述王清任活血化瘀法的学术思想，并基于王清任对积聚病的认识，总结其运用活血化瘀法在肿瘤治疗过程中的经验，探讨王清任活血化瘀法在肿瘤辨治过程中的具体应用，以丰富中医肿瘤病机学说，为肿瘤临证辨治提供一定的借鉴。

关键词 活血化瘀法;肿瘤病;分阶段;应用; @ 王清任;《医林改错》;五逐瘀汤;补阳还五汤

Abstract As one of the core cures of traditional Chinese medicine（TCM）for the treatment of cancer diseases，the method of promoting blood circulation and removing blood stasis is very effective，but it also needs to be used with the treatment of benefiting qi，dissipating phlegm，eliminating dampness，detoxification，etc.，so as not to be partial.This paper summarizes WANG Qingren′s experience in the tumor treatment process by briefly describing WANG′s academic thought of promoting blood circulation and removing blood stasis method，and summarizes his experience in the process of tumor treatment using such method.It also discusses the specific application of WANG Qingren′s promoting blood circulation and removing blood stasis method in the tumor treatment process，so as to enrich the theory of pathogenesis of oncology disease in TCM，and provide a certain reference for the pro-evidence of tumor disease.

Keywords Method of promoting blood circulation and removing blood stasis; Oncology; Different stages; Application; @ WANG Qingren; Correction on Errors in Medical Classics，Five Zhuyu Decoction，Buyang Huanwu Decoction

中圖分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.023

中医学认为，肿瘤的病因病机多因外感邪毒、内伤七情、阴阳失调、脏腑受损，或致痰湿凝聚，阻滞脉络，气机运行不畅，病理产物易于停聚，结于体表发为瘿瘤，结于内脏则为癥瘕积聚;亦或致气机郁闭，郁而发热，热毒内蕴，久则发为癌瘤、痈疽[1];亦或导致气滞血瘀，血瘀成块，久则成为“癥瘕”“积聚”。在肿瘤的发生发展过程中，血瘀证始终贯穿于其中[2]，所以一般认为“瘀血内阻”为肿瘤的核心病机，治疗也多从活血化瘀论治。而王清任为善用活血化瘀法的大家，其所创“逐瘀汤”在现代临床治疗中应用广泛，近年来在肿瘤的治疗中的应用尤为突出，其重视活血化瘀的思想值得我们借鉴和学习。现基于王清任对活血化瘀法的认识及其在肿瘤中的治疗应用作初步探讨。

1 王清任对肿瘤的认识

1.1 食自胸右下 此语出自血府逐瘀汤所治之症目，“食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边咽下者……肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右，轻则易治，无碍饮食也;重则难治，挤靠胃管弯而细，有碍于食也。此方可效，痊愈难”。此段描述在血府中有瘀血，压迫食管，使食物从胸部右侧而下。王清任认为：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府。”这虽然是王清任在解剖认知上的一个错误，但实际上其在对血府有瘀血这个病理认识上是与中医学相符的，胸胁之上为心、肺。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”而《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉。”无一不在说明，从中医脏腑角度来讲胸胁部位血脉丰富、血流充足，亦说明此处易好发血瘀之证。从现代医学的角度来讲，心肺为血管丰富密集的部位，例如临床上有许多肺栓塞的患者，以及在房颤的患者当中容易造成血栓脱落，最终在局部形成血栓，导致血管堵塞。从另一个角度来思考，可以说是胸中血府有积块，压迫食管，导致食自胸右下，此胸中血府中的积块可认为是食管或肺或胸膈上的肿瘤，这也是王清任对肿瘤由瘀血而发这一病理状态的一种认识。

中医学认为，食管癌可归属“噎膈”范畴，明代徐大椿曰：“噎膈之证，必有瘀血，顽痰越气，阻隔胃气。”证实瘀血在噎膈中发挥着重要的作用。王肯堂也认为“食物下咽，屈曲自膈而下，梗涩作微痛，多是瘀血”。佟珊等[3]通过食管癌患者血栓弹力图发现其体内存在病理性高凝状态，其高凝状态与病理分期有关。在实际临床观察中亦发现，凝血通路的持续激活在癌症的临床前期中起作用，并且与临床恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）的发生率增长相关[4]。故提出可参考王清任主治胸中血瘀证候的活血化瘀法来临证辨治胸部肿瘤。

1.2 积块 此语出自膈下逐瘀汤所治之症目。“肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块;血受热，则煎熬成块。竖血管凝结，则成竖条;横血管凝结，则成横条;横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块”。王清任认为，积块是由瘀血凝结而成，而中医学称肿瘤为积聚病，实际上也是符合王清任对积块的认识，同时也是对肿瘤病机的高度概括，血瘀证是肿瘤患者尤其是晚期以及特殊病种（肺癌，食管贲门癌）中普遍存在的一种中医证型[5]。现代医学也认为肿瘤患者存在异常的高凝状态，癌栓的形成与肿瘤在生长、增殖、转移过程中血液凝血的异常密切相关，并且血管功能异常以及凝血功能障碍都会导致血栓的形成，这也与中医学所讲的血瘀证候密切相关。这种异常高凝状态的机制现在还比较复杂，但总的来说被认为与肿瘤直接产生的促凝物质以及肿瘤细胞激活正常细胞促凝血性质相关[6]。据相关研究表明，在存在高凝状态以及血栓的肿瘤患者中，经过抗凝治疗预后较好[7]。基于上，我们认为恶性肿瘤高凝状态与血瘀证存在诸多相似之处，尽管概念上不完全相同，但二者的关系密切，故在辨证上可将血液高凝状态归为血瘀证范畴，即活血化瘀法对中医辨证为血瘀证的肿瘤患者预后会有一定的积极作用[8-9]。

2 活血化瘀法在肿瘤各个阶段中的运用

2.1 癌前阶段治未病 在肿瘤的发生发展过程主要分3个阶段，分别为癌前病变、原位癌及浸润癌。所谓癌前病变主要指该病变继续发展将会出现癌变可能的某些病变，如黏膜白斑、交界痣、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生、结直肠的多发性腺瘤性息肉，某些良性肿瘤以及其他一些部位的不典型增生等。虽癌前病变属肿瘤发生发展中的一个过程，但并不属于肿瘤，不应将其与肿瘤等同起来，而且癌前病变中仅有部分病变会演变成肿瘤。现代研究中主要运用活血化瘀法针对胃癌前病变、子宫内膜癌前病变以及肝癌前病变。不少研究发现，瘀血与肠上皮化生以及不典型增生的内镜下表现相关，肠化和不典型增生在胃镜下常表现为胃黏膜红白相间，伴随有树枝样血管，色暗红，黏膜呈颗粒状或结节样增生，这些特征均构成了胃络瘀血内阻的表现[10]。运用活血化瘀法治疗胃癌前病变，其可以抑制细胞凋亡，调控原癌基因及抑癌基因表达，促进胃液分泌功能及保护胃黏膜，诱导热休克蛋白的表达，调控信号转导通路，并且通过中医辨证治疗对胃癌前病变患者的症状也有一定的缓解[11]。相关实验表明，活血化瘀法可以下调肝癌细胞Smad4的表达水平以及提高肝癌细胞TGF-β1的表达水平，从而延缓肝癌前病变大鼠肝癌的形成，并对其肝癌前病变组织有一定的改善作用[12-13]。对于子宫内膜癌前病变，戎凤敏[14]运用活血化瘀法治疗子宫内膜癌前病变，发现其对异型增生的子宫具有明显的祛除和逆转作用。故在癌前阶段合理地应用活血化瘀法，对遏制形成肿瘤具有重要意义，也符合中医“治未病”的思想。

2.2 治疗阶段控症状 手术、放化疗、靶向、免疫等西医治疗在肿瘤病的治疗中占主导位置，但仍存在不能耐受上述治疗方式或经上述治疗后出现某些并发症，如骨髓抑制、外周神经毒性、放射性皮炎、腹泻、过敏等，中医学干预具有显著的临床疗效。在治疗阶段以活血化瘀法配合放化疗能增效减毒，配合手术能改善患者术后症状，以提高患者生命质量。王清任所创逐瘀汤在配合术后、放化疗及其并发症治疗方面具有显著作用。即针对不同的肿瘤，可参考王清任活血化瘀思想运用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤化裁进行不同的变化及应对。使用血府逐瘀汤治疗肺癌对患者的生命质量、血液流变学指标、血瘀证候表现有明显的改善作用[16]。除此之外，改善癌症相关性抑郁及其症状除了运用抗抑郁药之外，还可配合运用活血化瘀法方剂（血府逐瘀汤）减轻其抑郁症状及降低其抑郁评分[17];针对乳腺癌术后上肢水肿，运用王清任的血府逐瘀汤[18]或身痛逐瘀汤[19]可缩短其上肢水肿消退时间以及患肢周径恢复正常的时间;运用活血化瘀法也可改善癌性发热患者的体温状况[20];在肺癌放疗后产生的放射性肺损伤及肺纤维化，除了运用滋阴清肺的方法之外，还可运用活血化瘀的方法以活血通络，调节肺损伤部位的供血环境，抑制放射性肺损伤及肺纤维化[21];无论是血府逐瘀汤[22]还是膈下逐瘀汤[23]亦或是身痛逐瘀汤[24]王清任的活血祛瘀大法对癌性疼痛均有着较好的疗效。对大肠癌[25]、肝癌[26]、胰腺癌[27-28]亦或是胃癌[29]术后或放化疗，膈下逐瘀汤在一定程度上能抑制、稳定肿瘤病灶，减轻不良反应;对于化疗药物所致的手足综合征[30]，运用身痛逐瘀汤外用熏洗浸泡可改善局部血液循环，减轻不良反应。益气活血法为王清任治疗中风时所使用的方法，并且为此创立了补阳还五汤。其益气活血方法在肿瘤治疗过程中发挥着越来越重要的作用。有学者用益气活血法联合抗肿瘤中药治疗脑瘤[31]，血府逐瘀汤可改善脑胶质瘤患者的2年生存率[15];除此之外，益气活血法可提高术后患者的免疫功能，辅助其正气，改善微循环[32-33];其还可以降低骨髓抑制发生率[34]，缓解周围神经毒性[35]，对肿瘤相关性失眠[36]也有较好的疗效。

2.3 维持阶段防转移复发 患者肿瘤经过治疗后，在一段时间里会处于相对稳定的阶段，肿瘤處于抑制状态或者静息状态，即维持治疗阶段。在手术或者放化疗的治疗中，并不能完全彻底地消灭肿瘤细胞。况且不良反应大的治疗也会让患者正气受到持续较大的损伤，以致于不能持续地进行放化疗乃至手术控制肿瘤。所以在此阶段，活血化瘀法治疗更能发挥其巨大的优势，并且中药相对于放化疗来说，其毒性反应相对较少甚至更接近为无，并且还可改善患者某阶段的不适症状，故其可作为肿瘤患者维持过程中的一种主要手段。相对于王清任的逐瘀汤，集益气与活血并用的补阳还五汤在治疗肿瘤方面有着更广阔的临床应用，因为在肿瘤患者中一般带有正虚的体质，并且在手术及放化疗后更会造成人体正气的损伤，故益气活血法也能取得更好的疗效[37]。相关研究发现，补阳还五汤可能通过影响VEGF、RGS-5和HIF-1α的表达而抑制肿瘤的血管生成和转移，这也说明益气活血法可能对肿瘤的微环境、血管正常化和抑制有一定的作用，从而预防肿瘤的转移和复发[38]。在术后阶段，大多先以益气活血法治疗，因患者在手术中通常耗伤人体正气，若在此期间过多使用抗肿瘤作用的中药，会进一步损伤人体正气，并且肿瘤患者手术后局部会出现一定的瘀血等病理状态，此时益气活血法就发挥非常重要的作用。相关研究表明，肝癌术后患者运用益气活血法进行术后调理可提高患者5年生存率[39]。在维持阶段主要以抑制肿瘤生长，降低肿瘤细胞活性的活血药物为主，如丹参、三七、莪术等[40]，与此同时，可以黄芪之类的益气药相配伍以增强活血药抑瘤、抗转移作用[41];并且辅以具有明确抗癌毒作用的中药如白花蛇舌草、白英、菝葜、半枝莲、藤梨根，共同构成益气活血解毒之法，以此达到在维持阶段预防肿瘤转移复发的作用。相关研究表明益气活血解毒法可延长晚期肿瘤患者的无复发生存时间[42]。

3 结语

临床中应用王清任的活血化瘀法可改善肿瘤患者血液高凝状态，调控肿瘤微环境，抑制微血管生长，提高机体免疫功能以抑制肿瘤发生、发展及转归，可改善患者的血瘀证候，进而提高患者的生命质量，这也正是中医的优势所在。同时，在应用活血化瘀法时不拘泥于活血，可以在辨证的基础上加用温阳、益气、化痰、祛湿、解毒、清热等治法，通过方药化裁减轻肿瘤患者放化疗后的不良反应，亦可减少患者术后不良作用以及肿瘤复发率。但活血化瘀法也有些一定的缺陷，相关研究表明单纯运用某些活血药物如丹参、赤芍会促进肿瘤的转移，所以在活血化瘀的基础上兼以扶助正气来提高患者的免疫功能，并通过配合抗肿瘤中药以抑制肿瘤细胞活性，防止其转移[43];但在另一方面，活血化瘀法的使用在某种情况下又会促进肿瘤的转移[44]，并且在临床上也较少出现单独的血瘀证，多为虚实夹杂、多种证候相互胶结的复合证候，这些都是在应用活血化瘀法时需要注意的。

综上所述，在应用活血化瘀法时，应辨清患者的气血、虚实、寒热关系，以及瘀血的轻重，重视引经药，同时酌情联合他法，才能正确运用王清任的活血化瘀法，并在以中医治疗肿瘤的过程中游刃有余。

参考文献

[1]杨柱，陈学习.肿瘤的中医病因病机初探[J].辽宁中医杂志，2002，29（4）：197-198.

[2]杨雯靖，张甘霖，杨国旺.活血化瘀法抗肿瘤治疗机制探索[J].辽宁中医杂志，2019，46（11）：2311-2314.

[3]佟珊，汪德清，于洋，等.食管癌患者血栓弹力图临床研究[J].国际检验医学杂志，2012，33（16）：1950-1951，1953.

[4]Miller GJ，Bauer KA，Howarth DJ，et al.Increased Incidence of Neoplasia of the Digestive Tract in Men with Persistent Activation of the Coagulant Pathway[J].J Thromb Haemost，2004，2（12）：2107-2114.

[5]王禹堂，王笑民，郁仁存.癌症患者的血瘀证研究[J].中国医药学报，1996，11（6）：57.

[6]李廷廷，战翠萍，崔久嵬.癌症相关性血栓形成的病理机制进展[J].中国实验诊断学，2019，23（5）：932-935.

[7]闫绍辉，王栋，李湘红，等.恶性肿瘤患者高凝状态与血栓形成的临床研究[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21（5）：542-544.

[8]井艳华，贾彦焘.从正虚毒瘀论治恶性肿瘤血液高凝状态[J].中医学报，2019，34（10）：2087-2091.

[9]田虎，田思胜.恶性肿瘤血液高凝状态的中医药治疗[J].中医杂志，2019，60（7）：572-575.

[10]刘宇旻，朱方石.活血化瘀对胃癌前病变疗效的理论机制探讨[J].辽宁中医杂志，2017，44（11）：2299-2301.

[11]蔡利军，吕宾，孟立娜.胃癌前病变从瘀论治研究进展[J].中华中医药学刊，2011，29（5）：1079-1081.

[12]王海强，谢晶日，刘朝霞，等.益气活血化瘀法对肝癌前病变大鼠TGF-β1影响的实验研究[J].中医药学报，2013，41（1）：18-19.

[13]谢晶日，王海强，刘朝霞，等.益气活血化瘀法对肝癌前病变大鼠Smad4影响的实验研究[J].中医药学报，2013，41（2）：20-21.

[14]戎凤敏.活血化瘀法干预逆转子宫内膜癌前病变形态学研究[D].西安：陕西中医学院，2014.

[15]王松鹤.血府逐瘀汤治疗脑胶质瘤临床疗效研究[D].广州：广州中医药大学，2012.

[16]董强，刘桂芹，刘建新，等.血府逐瘀汤加味治疗中晚期小细胞肺癌临床研究[J].河南中医，2014，34（9）：1758-1760.

[17]安慧娟，白明贵.中西医结合治疗晚期癌症相关性抑郁症30例临床观察[J].中国民族民间医药，2019，28（17）：76-78.

[18]陈红.血府逐瘀汤用于乳腺癌术后上肢水肿治疗的效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（14）：74-75.

[19]張伟.加味身痛逐瘀汤配合刺血拔罐治疗乳腺癌术后上肢肿的临床研究[D].石家庄：河北医科大学，2018.

[20]张洁，李建波，张莉.血府逐瘀汤加减治疗癌性发热的临床观察[J].中国药师，2018，21（1）：112-114.

[21]吴琼，马海洋，王志武，等.活血化瘀法对肺癌放疗后肺纤维化的抑制作用[J].中国临床研究，2017，30（9）：1261-1263.

[22]李应宏，张宇杰，刘生永，等.血府逐瘀汤联合盐酸羟考酮缓释片治疗血瘀型癌痛的疗效观察[J].内科，2017，12（5）：605-608，611.

[23]李应宏，张宇杰，刘生永，等.膈下逐瘀汤联合硫酸吗啡缓释片治疗气滞血瘀型癌痛患者临床观察[J].内科，2017，12（6）：766-769.

[24]宋彩红，房莹莹，贾英丽.身痛逐瘀汤联合西药治疗骨转移癌痛疗效观察[J].吉林中医药，2013，33（3）：263-264.

[25]华杭菊.膈下逐瘀汤逆转裸鼠移植瘤MDR-1的实验研究及逆转复发转移大肠癌MDR-1的临床研究[D].福州：福建中医药大学，2013.

[26]夏正，陶小萍.膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型肝癌临床分析[J].中药材，2014，37（12）：2318-2320.

[27]黄琪.膈下逐瘀汤加味方联合伽马刀治疗胰腺癌气滞血瘀证临床观察[D].长沙：湖南中医药大学，2017.

[28]冯晓飞，周禄荣，金迎，等.膈下逐瘀汤联合吉西他滨对胰腺癌患者细胞免疫功能、血清CEA、CA199、NKT的影响[J].中医药导报，2019，25（6）：53-56.

[29]王晓杰，李慧.膈下逐瘀汤对胃癌术后化疗患者D-二聚体、纤维蛋白原水平的影响[J].中外医学研究，2017，15（36）：30-31.

[30]陈武进，华杭菊，任丽萍，等.身痛逐瘀汤药浴治疗卡培他滨所致的手足综合征32例[J].福建中医药，2017，48（5）：50.

[31]邓海滨.徐振晔善用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移经验[J].中医杂志，2003，44（8）：577-579.

[32]孙庆颖.补阳还五汤加味对乳腺癌术后体液免疫因子IgG、IgM、IgA的影响[D].济南：山东中医药大学，2010.

[33]郭晓敏.补阳还五汤加味对乳腺癌术后引流液中炎症因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）的影响[D].济南：山东中医药大学，2010.

[34]丁麟，蔡新吉，王巍，等.补阳还五汤化裁联合甘露聚糖肽注射液对肺癌脑转移瘤患者放疗减毒增效作用[J].中国临床研究，2018，31（11）：1578-1582.

[35]甘道慧.补阳还五汤加减治疗奥沙利铂化疗后外周神经毒性（气虚血瘀型）的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2016.

[36]刘咏英，矫健鹏，单珉，等.加减补阳还五汤治疗气虚血瘀型腫瘤相关性失眠30例[J].内蒙古中医药，2018，37（9）：8-9.

[37]严安，高瑞珂，李杰.活血药及益气活血药在抗肿瘤转移中的相关研究[J].中华中医药杂志，2018，33（12）：5526-5528.

[38]Liang M，Wei L，Rong H，et al.Anti angiogenic therapy for normalization of tumor vasculature：A potential effect of Buyang Huanwu decoction on nude mice bearing human hepatocellular carcinoma xenografts with high metastatic potential[J].Mol Med Rep，2016，13（3）：2518-2526.

[39]山广志，凌仕良.应用补阳还五汤维持治疗肝癌术后患者35例[J].中国中医药科技，2011，18（2）：164-165.

[40]张海林.不同类别活血化瘀中药对肿瘤生长和转移影响的实验研究[D].济南：山东中医药大学，2009.

[41]于明薇，孙桂芝，张培彤，等.不同类型活血药及其与益气药配伍对小鼠Lewis肺癌生长转移的干预作用[J].北京中医药，2011，30（11）：859-862.

[42]袁慧，郭翠琴，武芳.益气活血解毒散结法对晚期卵巢癌患者无复发生存时间、生活质量及免疫功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（8）：883-886.

[43]丁罡，宋明志，于尔辛.丹参、赤芍对大鼠Walker256癌肝转移影响机制的研究[J].中国癌症杂志，2001，11（4）：364-366.

[44]王爱云，韦忠红，钱程，等.“已病防变”——调控肿瘤转移前微环境防止肿瘤转移[J].中草药，2018，49（24）：5968-5972.

（2020-02-15收稿 责任编辑：芮莉莉）