针灸防治癌因性疲乏临床实践指南研究

车文文 杨静雯 夏小军 姜小燕 王平 潘战宇 王斌 王丹 吕中茜 潘兴芳 陈泽林 郭永明 史丽萍 陈波 郭义

摘要 目的：探索針灸防治癌因性疲乏的临床应用方案，为制定临床实践指南提供依据。方法：通过计算机检索国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）、中国生物文献、PubMed、EMBASE、Cochrane Library等数据库，全面收集针灸疗法治疗癌因性疲乏的现代文献证据;通过人工检索49本古代医籍，收集关于针灸疗法治疗疲乏的古代文献证据;通过制定发放《针灸干预癌因性疲乏调查问卷》，收集针灸干预癌因性疲乏的现代一线专家经验。整合3方面证据形成针灸防治癌因性疲乏临床推荐方案。结果：现代文献共检索到225篇，其中中文文献141篇，英文文献84篇，经筛选，最终纳入14篇现代文献;古代医籍文献与之相关的条目共10项;临床专家问卷共收回52份。综合3方面研究结果发现针灸治疗癌因性疲乏常用针刺、艾灸、穴位按压、电针、经皮穴位电刺激等疗法;常用穴位为足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、中脘、百会、太冲、印堂、天枢。结论：综合3方面证据，形成针灸防治癌因性疲乏的临床推荐应用方案，强烈推荐使用针刺、艾灸、穴位按压等疗法;弱推荐使用经皮穴位电刺激、电针等疗法;推荐使用穴位为足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、中脘、内关、百会、太冲、印堂、天枢、神门等穴。

关键词 针灸;艾灸;穴位按压;癌因性疲乏;临床实践指南;临床方案;证据整合与推荐

Abstract Objective：To explore the clinical application of acupuncture in the prevention and treatment of cancer-related fatigue，and to provide the basis for the development of clinical practice guidelines.Methods：We searched China national knowledge infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），Chinese Citation Database（CCD），Chinese Biological Literature，PubMed，EMBASE and Cochrane Library and other databases to comprehensively collect the modern literature evidence of acupuncture treatment of cancer-related fatigue; collected the ancient literature evidence of acupuncture treatment of cancer-related fatigue by manually searching 49 ancient medical books; collected the modern medical experts′ experience of acupuncture intervention of cancer-related fatigue by formulating and distributing the Questionnaire of Acupuncture Intervention On Cancer-Related Fatigue.The 3 aspects of evidence were integrated to form the clinical recommended scheme of acupuncture in the prevention and treatment of cancer-related fatigue.Results：A total of 225 modern literature were retrieved，including 141 Chinese literature and 84 English literature.After sorting out the literature，14 modern literature were finally included; there were 10 items related to ancient medical literature; 52 clinical experts questionnaires were collected.After comprehensive 3 aspects of research results，it was found that acupuncture treatment of cancer-related fatigue commonly used acupuncture，moxibustion，acupoint pressing，electro acupuncture，transcutaneous acupoint electrical stimulation and other therapies; the commonly used acupoints were Zusanli（S36），Sanyinjiao（SP6），Guanyuan（CV4），Qihai（CV6），Taixi（K3），Hegu（L14），Zhongwan（CV12），Baihui（GV20），Taichong（LR3），Yintang（EX-HN3），Tianshu（S25）.Conclusion：Based on the evidence of the 3 aspects，the recommended clinical application scheme of acupuncture for cancer-related fatigue prevention and treatment is formed.Acupuncture，moxibustion and acupoint pressing are strongly recommended; transcutaneous acupoint electrical stimulation and electroacupuncture are weakly recommended; Zusanli（S36），Sanyinjiao（SP6），Guanyuan（CV4），Qihai（CV6），Taixi（K3），Hegu（L14），Zhongwan（CV12），Neiguan（P6），Baihui（GV20），Taichong（LR3），Yintang（EX-HN3），Tianshu（S25），and Shenmen（TF4）etc.are recommended.

Keywords Acupuncture; Moxibustion; Acupressure; Cancer-related fatigue; Clinical practice guidelines; Clinical protocol; Evidence integration and recommendation

中图分类号：R245;R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.019

随着医学的发展，如何提高癌症患者的生命质量受到越来越多的重视，癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）是化疗患者最常见的不良反应，且会随着病情的进展而加重[1]。2000年美国国家癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）将CRF定义为：一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症和癌症的治疗有关，并且妨碍日常生活[2]。与一般疲乏比较，CRF具有程度重、持续时间长、不能通过休息或睡眠缓解等特点[3]。有研究表明约76%的接受肿瘤放疗的患者每个月至少有几天感到疲乏，30%的患者长时间持续经历疲乏，不仅干扰患者的日常生活及心理状态，导致病情加重，还可能导致抗癌治疗中断，影响治疗效果，严重影响了患者的生活能力、生命质量和社会功能[4-5]。

研究发现针灸疗法对于CRF具有很好的疗效[6-9]。目前关于针灸治疗CRF的指南数量并不多，4项指南中弱推荐使用针灸疗法治疗，1项指南中因证据级别不明确，推荐意见不明确[10-13]。2014年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）發布《癌症成年幸存者疲劳的评估和管理：美国临床肿瘤学会临床实践指南的调整》，表示有证据表明针灸可能缓解癌症幸存者的疲劳;2017年美国癌症学会（American Cancer Society，ACS）发表的一项有关乳腺癌治疗期间并发症的临床指南中，针灸被推荐考虑改善癌症治疗后疲劳;2018年NCCN推出的《2018版癌因性疲乏指南》中提到针对正在接受抗肿瘤治疗的CRF患者可采取物理治疗如针灸、按压、按摩等疗法改善患者症状，但都未提及针灸治疗CRF的临床指南具体操作[14]。因此，本研究通过收集现代、古代及临床专家经验，并对证据进行评价整合，以期形成科学的临床实践指南，减轻肿瘤患者的疲乏无力症状。

1 资料与方法

1.1 文献来源 1）古代文献：检索从唐代到清代的49本中医古籍中与疲乏相关的文献记录。2）现代文献：计算机检索建库至2018年5月国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）、中国生物文献、Pubmed、EMBASE、Cochrane Library等数据库，并于2020年10月31日完成中英文文献更新。

1.2 检索策略 1）古代文献：检索词“针刺”“针灸”“针”“灸”“火针”“罐”及“疲乏”“虚劳”“虚”“疲”，使用主题词和自由词结合的方式检索。2）现代文献：中文检索词为“化疗后疲乏”“癌因性疲乏”“肿瘤相关性疲乏”“针灸疗法”“针刺”“电针”“火针”“温针”“皮肤针”“艾灸”“刺血”“穴位注射”“穴位埋线”“穴位贴敷”“拔罐”“耳压”“耳针”“温针灸”;英文检索词为“fatigue”“cancer related fatigue”“CRF”AND“acupuncture”“needle/needling”“moxibustion”“electroacupuncture”“ear/auricular”“hydro-acupuncture/point injection”“plumblossom/dermal”“intradermal”“warm/warming”“bleeding/bloodletting”“acupoint”“cupping”“acupressure”。采用主题词结合自由词的形式进行检索。

1.3 纳入标准 1）古代文献：纳入针灸疗法治疗疲乏相关条文。2）现代文献：纳入研究类型为针灸疗法治疗化疗后疲乏的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），语言不限，检索起始时间不限。文献来源不限，期刊论文、会议论文、学位论文等都可纳入;研究对象为成年（≥18岁）肿瘤化疗后疲乏患者，除外严重并发症不限定性别、病情严重程度;治疗措施包括针刺、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位贴敷、耳针等，以及以上各种治疗方法的单用或联合使用;纳入RCT文献Jadad评分≥3，对照组为空白对照、安慰对照或西医标准治疗对照。

1.4 排除标准 1）古代文献：排除抄录、改编的间接文献;治疗方法为3种或3种以上者的文献;与药物合用者的间接文献。2）现代文献：排除试验方案为针灸治疗方法与西药联合应用，且试验方案与对照方案中应用的西药不一致;2组治疗时间不一致的研究;若作者及内容基本相同的论文同时出现在会议论文和期刊中，则排除会议论文;若作者及内容基本相同的论文多次发表，则排除发表时间偏后的文献;依据患者入组时基线内容和试验方案与对照治疗方案判定为重复发表或涉嫌抄袭的文献。如有必要，对研究文献的作者进行询问，从已发表论文的参考文献中进行筛检，对未发表的文献和正在进行的研究，通过与作者通信识别是否符合纳入标准。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 1）古代文献：依据古代文献检索结果，罗列出以下条目。腧穴操作、朝代、作者、操作手法、原文。2）现代文献：根据现代文献检索结果，建立EXCEL表格，利用已制定好的提取表完成数据提取，主要研究内容包括：一般资料：研究题目、作者姓名、发表日期、发表时间、发表刊物名称、文献发表语言。研究对象情况：例数、年龄、性别、纳入标准、合并疾病。研究方法：随机方法、分配隐藏方法、盲法、失访与退出情况。干预方案：观察组及对照组的干预措施、方法、疗程。结局指标：纳入研究的结局指标情况。

1.5.2 数据库的规范 2名研究者独立对所获得的文献摘要进行筛查，剔除不符合纳入标准或符合排除标准的文献，然后对剩余文献进行全文下载及仔细阅读，剔除不符合纳入标准及符合排除标准的文献。制定出统一的文献提取信息表，由2名研究者独立进行信息提取。2名评价人员意见不统一时，与第3位评价员共同讨论后决定。

1.6 数据分析 1）古代文献：根据纳入文献的出处及应用情况，采用古代文献证据分级方法[15]，对古代文献进行评价分级。2）现代文献：采用Cochrane手册（版本：5.1.0）Jadad评分量表对入选RCT研究进行质量评价和分级。随后使用Review Manager和GRADE Profiler软件对符合要求的文献进行偏倚风险评估、证据质量和推荐等级评价。3）临床一线专家经验：根据前期古代文献、现代文献研究结果，初步形成针灸疗法治疗癌因性疲乏的临床应用方案，有争议之处制定《针灸干预癌因性疲乏调查问卷》，向全国范围内针灸和肿瘤相关领域一线专家和医生发放，回收调查问卷结果。根据问卷调查结果决定是否再次修改问卷内容，发放第二轮调查问卷，以达成专家共识。4）三证合一，辨证举荐：将现代文献证据、古代文献证据、现代一线专家经验3部分证据集合后，形成初步方案，进行德尔菲法专家会议或专家问卷调查，以少数服从多数的原则，获得大多数专家的意见，制定针灸治疗CRF临床应用方案。治疗方案中如疗程、电针刺激量等具体操作问题，首先以相关数据挖掘文献为确定依据，对于没有相关数据挖掘文献的问题，以临床治疗中文献出现频次最高的为暂定依据，在制定下一轮专家问卷时作为选项，征询专家意见，完善推荐方案。

2 结果

2.1 古代文献结果 共搜集到10条针灸疗法治疗虚劳的古文证据。其中采用艾灸疗法共7条、采用针刺疗法共2条、使用针刺操作后采用艾灸疗法的古文共1条。选穴方面，10个条目中共涉及9个穴位。最多的是膏肓穴，出现了5次。还包括足三里、手三里、上脘、肾俞、魄户、大椎、气海、膏肓俞等穴位，每个穴位出现1次。根据古代文献评级方法，艾灸膏肓穴为一级证据，艾灸气海穴为二级证据，其余条目均为三级证据。

2.2 现代文献结果 根据检索策略，检索到相关文献共233篇，纳入14篇文献，其中中文文献4篇，英文文献10篇，文献筛选流程图见图1。纳入研究文献Jadad质量评分见表1。研究结果共包含5种操作方法，分别是针刺、穴位按压、艾灸、经皮穴位电刺激、电针;使用频次最高的穴位为足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、中脘、百会、太冲、印堂、内关、天枢等穴。

在已建立的现代论文数据库中，采用Review Manager和GRADE Profiler分析软件对现代文献进行证据质量评价，针灸疗法治疗CRF文献评价结果如下。见表2。

2.3 临床一线专家经验调研结果 共收回52位专家调查问卷反馈结果，结果表明推荐使用艾灸、手针、穴位按压、耳穴压豆、电针、经皮穴位电刺激、穴位注射、超導疗法等治疗CRF。其中使用最多的是艾灸（41人次）、手针（34人次）、穴位按压（29人次）。常用使用穴位为足三里（46人次）、气海（40人次）、关元（37人次）、中脘（34人次）、三阴交（28人次）、内关（25人次）、太溪（23人次）、神门（15人次）、合谷（13人次）、太冲（13人次）。针刺治疗时留针时长调研结果为：30 min（37人次）、20 min（23人次）、15 min（14人次）。

2.4 推荐方案 整合以上3方面证据，初步形成推荐方案如下。见表3。

3 讨论

CRF的病因病机暂没有统一的认识，现代医学认为可能与5-羟色胺失调、肌肉改变和三磷酸腺苷能量代谢异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常及迷走神经传入激活有关。中医学认为CRF属于中医“虚劳”的范畴，其病机主要为气、血、阴、阳的亏损，导致五脏俱虚，尤其以脾虚、肾虚为主。《素问》中提出虚证的根本病因为“精气夺则虚”。针灸疗法具有沟通脏腑、疏通经络、调节阴阳、促进人体各脏腑、经络、器官功能趋于正常与平衡的功效，治疗CRF有效，能够明显地改善患者的生命质量。

古代医籍是中国古代灿烂文化的重要组成部分，是众多医家经验所集，其中内容已经过数千年推敲、验证，行之有效才得以流传，本研究中针对古代文献的评价采用团队提出的古代文献证据分级标准，目前已在中华中医药学会最新制/修订的中医临床诊疗指南和治未病标准中得到广泛应用[15]。现代RCT文献选用的是较为科学的高质量临床文献，采用Cochrane手册（版本：5.1.0）Jadad评分量表对入选的随机对照（RCT）研究进行质量评价和分级，并使用Review Manager和GRADE profiler软件对文献进行偏倚风险评估、证据质量和推荐等级评价。临床专家经验则选取使用针灸疗法治疗CRF患者的临床医生作为调研对象，广泛搜集专家经验。本研究综合以上3种证据，通过“三证合一”的方法对针灸疗法治疗CRF的临床方案进行整合，形成科学、有效的临床应用指南。

本研究结果表明针刺、穴位按压、艾灸、经皮穴位电刺激、电针等疗法治疗CRF有效。针刺疗法可以通过刺激人体腧穴，促进气血调和;艾灸疗法具有增强机体正气及改善免疫力的作用，可驱散疲乏、恢复元气，用艾灸疗法治疗CRF，体现了“虚则补之”的治疗原则;经皮穴位电刺激是通过使用电极，刺激特定穴，以缓解症状，促进康复。

本研究结果发现针灸疗法治疗CRF最常使用的穴位为：足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、中脘、内关、百会、太冲、印堂、天枢等。足三里为足阳明胃经之合穴，可补益元气、调和气血、补虚强壮，有研究发现艾灸足三里能够提高运动疲劳模型大鼠的运动耐力，缓解运动疲劳，增加骨骼肌血流灌注[30]。关元为小肠经募穴，也是足三阴经与任脉的交会穴，“小肠者，受盛之官，化物出焉”。肝所藏之血、脾所统之血、肾所藏之精皆经于此，其又位于任脉，为阴中之阳，能补益一身先天之本，继而培肾固本，补益精血，调理冲任，具有培元固本、温阳补虚之功，凡元气虚损都可使用。三阴交为足三阴经交会穴，可调理肝脾肾三脏，交通心肾。艾灸疗法常选用足三里、气海等穴位进行治疗，气海穴为元气之海，属于任脉上的穴位，有补气、调气之功，凡人体的精、津、液、血皆归任脉，“治脏气虚惫，真气不足，一切气疾久不瘥，皆灸之”，因而灸气海可以生发培补元气，又可改善肝脾肾三脏之气，解除疲劳[31]。临床专家们强推荐使用艾灸、手针、穴位按压等疗法;推荐使用穴位包括足三里、气海、关元、中脘、三阴交、内关、太溪、神门、合谷、太冲。与临床文献相比，专家们推荐使用神门穴，神门穴为心经之原穴、腧穴，有宁心安神的功效。

综上所述，本研究以现代RCT文献为依据，结合古代文献、专家经验，形成针灸疗法治疗CRF的推荐方案，可一定程度上规范临床操作，提升安全性，有利于更好地推广针灸疗法。

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（2021-01-01收稿 责任编辑：张乐杰，王明）