积极养老视角下我国安宁疗护政策研究

张丽艳 沈美玲

摘要：随着精神养老需求不断提高，老年人的临终生命质量问题得到关注。国家发布的养老政策文本中多次提及安宁疗护。本研究以2012年至2019年国家发布的安宁疗护政策为分析样本，运用ROST Content Mining、UCINET、Nvivo11对政策文本进行统计描述、分析研究，发现我国安宁疗护政策具有政策法规碎片化、与养老政策之间有交汇点以及政策实践性不强等特点，这与我国积极养老理念要求之间具有一定差距。建议统筹做好安宁疗护碎片化政策清理，促进养老政策与安宁疗护政策有机融合，提升安宁疗护政策的实践性，以期为增强我国安宁疗护政策靶向精准度提供借鉴。

关键词：积极养老；安宁疗护；政策文本分析

中图分类号：D669.6文献标识码： ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2021.02.007

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0引言

随着我国人口老龄化程度不斷加深，老年人的养老观念也在不断转变，积极养老意识凸显，对养老服务提出了更高、更新的要求。老年人及其家庭比以往任何时期都更在乎老龄化过程中的生活质量。老年人生命临终时刻的安宁疗护问题逐渐引起重视。安宁疗护又称安宁和缓医疗、临终关怀、姑息疗法。安宁疗护服务的提出最早始于英国，20世纪60年代由Dr. Saunders提出为临终病人提供减轻病痛的照料，关注临终病人的心理变化，维护生命尊严[1]。自1988年我国建立第一个临终关怀机构——天津医学院临终关怀研究中心起，我国的安宁疗护事业发展已有30余年。1994年原卫生部发布的《医疗机构科目诊疗名录》首次提出将临终关怀科目列入医疗机构科目诊疗名录中，2006年4月我国成立中国生命关怀协会。但我国当时的安宁疗护政策推进主要集中于医疗建设方面，并未重点关注到老年人临终时刻的生命质量。同时由于经济发展状况的制约、传统思想的禁锢以及相关政策的缺位，我国的安宁疗护事业在此阶段的发展动力不足[2]。

2002年世界卫生组织在《积极老龄化：一个政策框架》中提出“积极养老”理念，这为我国养老发展指明了新方向。尤其是十八大以来，我国颁布的安宁疗护政策开始具有明显的积极养老意识，如2012年12月颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》（2012修订），其中明确提出鼓励有关部门为老年人提供护理、临终关怀服务。“积极养老”视角下安宁疗护政策的正式提出始于2016年10月中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》，其中提出“积极老龄化”等多项重要举措，包括“为老年人提供安宁照护一体化的健康和养老服务”，老年人生命晚期的安宁疗护问题开始真正引起各方关注。2017年是安宁疗护事业发展的里程碑，这一年国家卫健委正式开展安宁疗护试点工作，启动首批全国安宁疗护试点城市，分别为北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普陀区、河南省洛阳市、四川省德阳市。同年2月，国家卫健委出台了《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》《安宁疗护中心实践指南（试行）》，这两项政策文本的出台标志着中国的安宁疗护事业迈出了历史性的一步。2019年5月《国家卫生健康委员会关于关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，将试点范围扩大到上海市全市和北京市西城区等71个市区。2019年10月由国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部等联合发布的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中，明确将“安宁疗护”列入老年健康服务体系的一个重要方面，同时鼓励社会力量建设老年护理院、安宁疗护中心等，并给予政策补贴和财政补贴，以期将安宁疗护尽快在全国全面推广，关爱老年人生命的“最后一公里”。

在积极老龄化的大背景下，我国已出台了试行的安宁疗护管理规范和实践指南，同时多省市积极配合开展安宁疗护服务各项基础设施建设。安宁疗护政策不仅仅是涉及医疗政策体系的建设，还涉及与养老政策的有机融合。厘清相关政策脉络对于积极养老发展具有重要意义。因此本研究主要聚焦以下几个问题：第一，安宁疗护政策未来的发展趋势？政策关注点在哪些方面？第二，安宁疗护的政策工具配合使用情况？政策目标是什么？第三，针对目前安宁疗护政策发展及实施情况需要出台哪些后续促进政策？

1研究方法

1.1政策文本来源与选择

通过查询中央办公厅、国务院、国家卫健委、人力资源与与社会保障部等政府网站，并借助北大法宝、法律之星等法律法规搜索网站搜集十八大以来我国安宁疗护的相关政策法规文本。截至2019年底，我国已经出台了2个以安宁疗护为主题的政策法规，分别为2017年由国家卫健委发布《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》以及《安宁疗护中心实践指南（试行）》。其他涉及安宁疗护的政策建议主要散落在养老服务、医疗建设等相关政策法规之中。由于本研究主要探究积极养老视角下的安宁疗护政策，而部分涉及安宁疗护政策法规与养老主题关联性不强，故未将其列入本次研究的政策分析。通过阅读相关政策法规并进行筛选，最终获得积极养老视角下涉及安宁疗护政策法规18项（见表1）。

1.2政策主题词提取并分析

通过ROST Content Mining文本分析软件对筛选后的18项安宁疗护政策文本进行共词处理并分析，获得政策文献相应的主题关键词以及共词表。对共词表进行人工筛选，剔除无效关键词、低频关键词并对相似关键词进行合并。例如剔除“通过”“健全”“加强”“疗护”等无法体现安宁疗护政策主题及侧重点的关键词，合并“照护”与“照料”“护理院”与“照护院”等相似关键词，最终获得24个安宁疗护政策的高频关键词。其中，对反应热点的关键词利用主要以词频统计的方法为主，安宁疗护政策关键词频次高于4的共有17个（见表2）。其中“医疗”（频数为98）、“护理”（频数为69）、“养老”（频数为29）等关键词的频数较高，通过对高频关键词及其频数进行分析可以得出，充分整合医养等资源与老年人安宁疗护服务衔接是未来安宁疗护政策关注的热点。

1.3语义网络分析

借助UCINET社会网络分析软件获得主题关键词共词矩阵，同时根据共词矩阵绘制2012—2019年我国安宁疗护政策社会语义网络图，体现政策文本中关键词之间的共线关系，由此分析安宁疗护政策文本内容结构关系（图1）。社会网络图中的每一个节点代表安宁疗护政策中的一个主题词，节点大小代表主题词中心性的强弱，中心性的强弱代表主题词政策文本中的重要性，通过对中心性较强的关键词进行分析可以更好的把握政策关键词的地位，了解政策特点及导向。其中“服务”“护理”“医疗”“康复”“机构”都是安宁疗护政策中中心性较强的主题词，包含一定政策内涵，由此可知十八大以来我国安宁疗护政策注重推进安宁疗护与养老服务融合发展，构建全生命周期的健康服务体系是未来的政策导向以及发展趋势。

1.4政策“目標-工具”分析

运用Nvivo11质性分析软件结合扎根理论对18份政策文本进行开放性编码，通过对政策文本的逐字逐句阅读概念化分析政策文本资料，并充分挖掘各个范畴的深层含义以及各个范畴之间的相互关联，获得具有高度概括性和抽象性的3个核心范畴，分别为：环境优化、行政法规保障、市场需求。这三个核心范畴也充分体现安宁疗护政策三方面的政策目标（表3）。

除此之外，不同学者对于政策工具的分类不同，黄翠等[3]应用Rothwell和Zegveld从供给面、需求面以及环境面三个方面对政策工具进行分类。本研究借助Rothwell和Zegveld的政策分类模式对政策文本进行了分析，我国安宁疗护政策文本中环境型政策工具的使用主要体现在指导思想、资金支持、基础设施、人文关怀四部分；供给型政策工具由规范标准、人才培养、监督考核、保障机制、政策宣传五部分构成；需求型政策工具则包括政府购买、服务体系、试点示范三个部分（图2）。其中环境型政策工具使用最多，占比55.14%，供给型政策工具次之，占比34.23%，需求型政策工具最少，占比10.63%。

2积极养老视角下我国安宁疗护政策文本特点

2.1政策法规碎片化

截至2019年底，无论是从国家层面还是地方层面，我国尚未针对安宁疗护进行专项立法，缺乏统一政策指导。纵观积极养老视角下涉及安宁疗护的政策文本，零散化现象明显[4]，主要原因在于：一是政策制定部门各自为政。目前安宁疗护服务归医疗卫生部门管辖，老年人的养老相关问题归老龄办统一管理协调。积极养老理念下，迫切需要两个部门协同管理并统一政策目标。二是政策内容不完善是明显的短板。现有的政策数量少、政策覆盖面小，在安宁疗护政策与养老服务政策关联中，仅仅体现在养老服务机构中建设安宁疗护机构或者提供安宁疗护服务，还未提出配套保障政策以及后续推进政策，亟待补齐、完善。避免安宁疗护政策的持续碎片化是当前首要政策目标，否则安宁疗护政策系统的不成熟、不完善，将导致安宁疗护政策推行难以实现预期理想效果[5]。

2.2安宁疗护政策与养老政策之间有交汇点

安宁疗护是老年人健康养老服务体系中的重要一环，本研究中的18项安宁疗护政策文本的16项均散落在养老服务政策之中，充分体现安宁疗护政策与养老政策之间有交汇点，同时促进健康老龄化也是安宁疗护政策的重要政策目标之一。一方面，安宁疗护政策文本的主题词呈现群聚化特点，“安宁疗护”与“养老”“护理”“老年人”等主题词成集中化的特点且出现在政策文本中的频次较高。同时也形成了重视安宁疗护服务与养老服务之间对接的政策子群、养老及护理机构中嵌入安宁疗护试点示范的政策子群，以及安宁疗护服务相关支撑的政策子群。以上特点符合未来的养老发展趋势：促进老年人的养老服务与安宁疗护服务之间无缝对接，以保障老年人的晚年生活质量。另一方面，安宁疗护在养老服务政策中越来越被关注。在现有的养老服务中延伸安宁疗护服务是未来的发展趋势，国家在“十三五”健康老龄化规划中提出“老年护理服务发展工程”，要求加快制定安宁疗护机构准入、服务规范、人才培养的有关政策，健全并完善相关机制，逐步提升安宁疗护服务能力。

2.3政策实践性不强

在分析安宁疗护政策时发现，政策文本多出现在国家发展规划、纲要之中，但是在实践中没有配套实施措施，导致现实中指导性不强。积极养老视角下安宁疗护政策法规实践性不强的原因主要体现在两个方面：一是安宁疗护政策工具结构性失衡。政策制定时需求型以及供给型政策工具使用乏力，混合型政策工具创新不足，主要使用环境型政策工具且依赖性较强[6]，同时在环境型政策工具中过度使用目标规划，表述模糊，从而导致政策规划性较强，实操性偏弱。老年人安宁疗护政策的落实涉及国家卫健委、国家老龄办等多个部门，相关权责需要进一步厘清，在此背景下推行规制性较强的老年人安宁疗护政策，将会导致政策执行机构采取选择性执行的措施，甚至出现抵触执行或者互相推诿的现象，不利于政策预期效果的实现。二是安宁疗护政策中政策目标与政策工具适配度低。满足老年人合理的养老、护理服务以及安宁疗护服务需求，提供高质量的养老、护理服务以及安宁疗护服务，为老年人创造高质量的晚年生活环境是我国安宁疗护政策目标。但是，作为实现政策目标技术手段的政策工具并没有多元组合应用，频繁使用单一环境型政策工具，难以实现安宁疗护的供给面以及需求面的政策目标，导致安宁疗护政策目标发生偏移甚至模糊，影响政策在实践中指导意义的发挥[7]。

3政策建议

3.1进行安宁疗护碎片化政策清理

安宁疗护政策的制定是适应我国老龄社会发展的要求。对目前碎片化安宁疗护政策文本进行系统性整合，从国家层面对安宁疗护服务进行专项立法，明确安宁疗护机构准入标准、质量要求、功能建设、养老服务延伸、相关人才培养等规范，从国家的角度进行标准化建设。在地方层面上，各省市在制定安宁疗护相关政策法规时，需注重结合本地的实际情况，尊重当地的风俗习惯、风土人情、宗教信仰，做出差异化的战略部署，避免出现地方安宁疗护政策目标模仿、趋同等现象[8]。

政策制定过程中要明确权力结构和运行机制，避免出现政策执行权责不清的现象。出台安宁疗护各项服务的具体实施细则及标准，确保实践操作过程中有章可循、有法可依，实现政策供需高度契合和动态平衡。除此之外，安宁疗护政策法规制定中，适当增加考量视角，关注政策实施对象的差异化。当前国内外针对安宁疗护政策制定多从医疗视角出发，尚未从积极养老视角出发。老年人是安宁疗护政策法规实施的主要群体，以老年人的利益为核心寻求多部门的合法利益均衡，从而为老年人提供精准化的安宁疗护服务，是我国养老服务发展的必然要求。建议在国家卫生健康委等相关职能部门中增设安宁疗护机构，并就具体的机构模式、运行模式、规范标准等制定相应的政策[9]。

3.2完善养老服务政策与安宁疗护服务政策的有机融合

完善养老政策与安宁疗护政策的有机融合，关注相关政策制定部门协同配合以及政策工具的多元使用。建议未来医疗卫生机构和老龄部门之间进行职能整合并明确统一的政策目标，避免政出多门，在政策制定时注意政策之间的配套使用，促进养老政策与安宁疗护政策协同发展；增加需求型及供给型政策工具的使用，发挥政策工具的叠加共振作用[10]，推进安宁疗护政策的不断完善。同时可以借助“区块链+”技术促进相关部门间的良性互动，实现安宁疗护服务供需精准化匹配，以此作为需求型以及供给型政策工具使用的数据基础。

重视政策的前瞻性、差异化以及衔接性，注重不同性质、内容、法律效力政策的配合使用。目前我国安宁疗护政策法规中仅提及在养老机构中开办医疗机构、开展安宁疗护服务，从政策前瞻性以及差异化角度看，针对我国多元化的养老环境未来需要考虑构建差异化的安宁疗护服务的融合模式。在政策的衔接性上，养老机构中延伸安宁疗护服务不单单是提供安宁疗护病床、病房，更需要考虑老年人个体差异、制度运行等多种因素的影响，将两者的延伸措施进行具体规范化、标准化[11]。建议构建养老服务制度与安宁疗护服务制度的并行机制、推进安宁疗护政策与医疗保险制度、长期照护险制度等整合配套使用，完善老年人安宁疗护政策运行的保障机制。

3.3提升安宁疗护政策的实践性

明確并制定合理的政策目标，并依据政策目标选择适当的政策工具组合方案。提升安宁疗护政策目标与政策工具之间的适配度是关键，这需合理规划我国安宁疗护服务发展阶段，明确每一阶段政策目标、任务、特点，以此作为政策工具在每一阶段的使用依据。同时根据老年人养老过程中安宁疗护服务的现状及问题及时调整相关政策，避免政策工具内部结构失衡。鉴于目前我国的安宁疗护发展尚处于初级阶段，要注重规范管理、标准化制定政策工具的使用，结合实际发展不断进行动态调整，增加安宁疗护政策在实践中的指导意义[12]。

在政策内容设计方面，要引入社会公众及市场等作为政策制定的参与主体，形成以政府为主导、社会力量为有益补充的双效局面。通过多元主体视角了解目前老年人对安宁疗护服务的具体需求状况及安宁疗护服务供给的反馈状况，以此拓宽安宁疗护政策制定空间[13]。提升政策系统结构张力，打破政府与社会公众之间信息不对称的困境，提升政策工具对老年人安宁疗护服务的精准支持能力，促进积极养老目标实现。

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Research on Palliative Care Policy in China from the Perspective of Active Old-Age Care：Based on the Analysis of Policy Texts from 2012 to 2019

ZHANG Liyan，SHEN Meiling

（School of Government， Liaoning Normal University， Dalian 116029， China）

Abstract： With the increasing demand of spiritual endowment， the problem of the quality of life of the elderly at the end of life has been concerned. There are many references to hospice care in the text of the national pension policy. This study from 2012 to 2019 with the hospice care policies issued by the state for the analysis of samples， using the ROST Content Mining， UCINET and Nvivo11 statistical description and analysis of policy text study， found that hospice care policy of our country has policies and regulations have intersection between fragmentation， and pension policies and policy practice is not strong wait for a characteristic， with the concept of positive pension in our country has a certain gap between requirements. It is suggested to make an overall plan to clear up the fragmentation policies of hospice care， promote the organic integration of endowment policy and hospice care policy， and improve the practicality of hospice care policy， so as to provide reference for enhancing the targeting accuracy of hospice care policy in China.

Keywords： active pension；palliative care；policy text analysis；geriatric health services