针灸联合咽部冰刺激训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及表面肌电图的影响

张田田

（聊城市中医医院康复医学科，山东聊城 252000）

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一，与脑卒中后上运动神经元损伤、假性球麻痹有关[1]。吞咽障碍不仅会影响脑卒中患者的正常生活饮食，还会引起自主咳嗽异常、吞咽后易呛咳等表现，增加器官衰竭、吸入性肺炎等并发症发生风险，影响患者预后[2-3]。 康复训练是促进脑卒中后吞咽障碍患者康复的重要手段，可通过持续、规范训练有效改善吞咽相关肌肉群，但康复效果易受个体因素影响。中医认为脑卒中后吞咽障碍是因病后关窍闭阻，神不导气，致气机闭塞不通，舌根气血不畅，而至吞咽困难，临床应注重调整气血运行。 针灸是中医特色干预方法，可起到行气、活血、化瘀等作用[4]。 基于此，本研究选择2019 年4 月—2020年11 月我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者90 例，探讨对脑卒中后吞咽障碍患者采取针灸联合咽部冰刺激训练的效果。 具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者90 例为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南》中脑卒中相关诊断标准[5]，且存在吞咽障碍；均签署知情同意书。 排除标准：其他原因导致吞咽异常者；存有严重认知或交流障碍者；不配合研究者。 本次研究经院内医学伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法分为对照组45 例和观察组45 例。 观察组中男28 例，女17例，年龄 58~77 岁，平均年龄（68.38±3.69）岁； 体质量指数19.6~28.5 kg/m2， 平均体质量指数（23.86±1.45）kg/m2。 对照组中男 23 例，女 22 例，年龄57~79 岁，平均年龄（68.25±3.73）岁；体质量指数 19.5~28.7 kg/m2，平均体质量指数（23.81±1.49）kg/m2。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练。 指导患者伸出舌头，向不同方向伸展，然后进行张嘴、鼓腮、咬合练习，15 min/次，2 次/d：协助患者取卧位或坐位，予以果冻状食物进行进食练习，每口量约为2 mL，结合患者恢复情况，逐渐过渡至固体食物，30 min/次，进食后充分漱口。

观察组在对照组基础上加针灸联合咽部冰刺激训练。 （1）针灸：选择风池、风府、太冲、天突、玉液、人迎、廉泉、夹廉泉等穴位，行平补平泻手法，留针30 min，每日 1 次，连续针刺 6 d 后休息 1 d。 （2）咽部冰刺激训练： 将棉签浸润0.9%的氯化钠溶液后放入冰箱冷冻，制作成冰棉棒。操作前协助患者摆放合适体位，患者漱口后指导其尽量张口， 将冰棉棒伸入患者口中，以腭弓为中心，依次对腭弓、软腭、舌根、咽后壁进行刺激，刺激过程中要求患者做空咽动作，若操作中患者出现呕吐反应，则立刻终止操作，于餐前30 min 进行，15 min/次，2 次/d。

两组均持续训练1 个月。

1.3 观察指标

（1）分别于训练前后用临床护理用吞咽功能评估工具(clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT)[6]及标准吞咽功能评定量表 (standardized swallowing assessment，SSA)[7]评定患者的吞咽功能。 CNSAT 量表包含6 个条目，最低分9 分，最高分36 分，分值与吞咽功能成反比。SSA 量表包含19 个条目，最低分18 分，最高分46 分，分数越高则吞咽功能越差。

（2）分别于训练前后采用表面肌电图测定两组患者肌肉活动水平。 患者取端坐位，用酒精消毒患者颈部皮肤，听到“吞咽”指令后，患者进行吞咽动作，采集两组患者吞咽过程中最大波幅值及吞咽时程，重复3次取平均值。

（3）观察两组吞咽功能障碍并发症发生情况，包括吸入性肺炎、营养不良及误吸。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料如 CNSAT 评分、SSA 评分等，以（）表示，采用t 检验； 计数资料如吞咽功能障碍并发症发生率用[n(%)]表示，采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组吞咽功能比较

两组训练前的CNSAT 评分、SSA 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，观察组的CNSAT 评分、SSA 评分均低于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组 CNSAT 评分、SSA 评分比较[（），分]

表1 两组 CNSAT 评分、SSA 评分比较[（），分]

组别CNSAT 评分训练前 训练后SSA 评分训练前 训练后对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值23.69±2.15 23.64±2.18 0.110 0.913 15.16±1.64 13.48±1.63 4.874 0.000 32.69±2.26 32.72±2.31 0.062 0.951 25.21±2.32 21.94±1.44 8.033 0.000

2.2 两组吞咽时表面肌电图比较

训练前， 两组吞咽时最大波幅值与吞咽时程比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，观察组吞咽时最大波幅值高于对照组， 吞咽时程短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组吞咽时表面肌电图比较（）

表2 两组吞咽时表面肌电图比较（）

组别 最大波幅值（V）训练前 训练后吞咽时程（s）训练前 训练后对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值315.33±36.06 315.29±36.72 0.005 0.996 587.94±63.25 674.38±76.22 5.854 0.000 1.71±0.31 1.69±0.26 0.332 0.741 1.42±0.14 1.20±0.16 6.942 0.000

2.3 两组吞咽功能障碍相关并发症比较

训练后， 观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组吞咽功能障碍并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

脑卒中后吞咽障碍在临床上较为常见，严重危害患者的健康。有数据表明[8]，脑卒中存活患者中有22%~65%的患者存在吞咽功能障碍。 临床上针对脑卒中后吞咽障碍患者多在药物治疗基础上辅以康复训练，可提升舌、咽、口腔等部位的肌群力量，改善吞咽协调性，从而增强吞咽反射，促进吞咽功能恢复。但脑卒中后大脑支配咽喉、舌肌的运动功能的神经传导束功能障碍，单纯康复训练效果欠佳。

中医认为脑卒中后吞咽障碍是因病后脑脉瘀阻，津液亏虚，血溢于脑，脉络痹阻于舌本，致使咽喉开闭失司，难以正常吞咽[9-10]。 本研究结果显示，训练后观察组的CNSAT、SSA 评分均低于对照组，吞咽时最大波幅值高于对照组，吞咽时程短于对照组，吞咽功能障碍相关并发症发生率为4.44%， 低于对照组的17.78%。 提示针灸联合咽部冰刺激训练在促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复中的效果确切，能够改善患者预后。咽部冰刺激训练可降低口咽运动启动阈值，增加吞咽前感觉冲动，还可对咽反射起到诱导作用，提升吞咽反射敏感度，锻炼咽部肌肉，从而加快患者恢复速度。 针灸是以中医经络学为指导，通过穴位刺激及经络传导，疏通经络，使气至病所，激发机体内源性调节功能[11-12]。 选择风池、风府、天突、太冲、金津、玉液、合谷、人迎、廉泉和夹廉泉等穴位进行针灸，具有行气活血、通经活络的作用，其中风池可疏通经络、疏风散热；风府可通关开窍、清热散风；天突可降气化痰、理气宽中；太冲可治疗呕逆等病证；金津、玉液位于舌系带两侧静脉，可调整舌及舌下神经，是治疗吞咽障碍的特效穴；合谷可通经活络；人迎位于颈部，可调整气血运行；廉泉和夹廉泉位于甲状软骨、舌骨处，下方为喉门，深部为会厌，有甲状舌骨肌、舌肌及颈皮神经、舌下神经分支，可调整吞咽相关肌肉、神经功能[13-14]。 诸穴合用可增强吞咽肌群的灵活性，与咽部冰刺激训练联合进行，能起到协同作用，有效促进患者吞咽功能恢复，减少吞咽障碍所引起的并发症发生。 李媛等[15]研究结果显示，针灸结合咽部冰刺激训练能够改善脑卒中后吞咽障患者吞咽时表面肌电图，提升舌骨喉复合体动度，加速吞咽功能恢复，与本研究结果具有一致性，进一步证明针灸结合咽部冰刺激训练在脑卒中后吞咽障患者中的应用价值。但本研究观察时间较短， 可能对研究结果可信度造成影响，后续研究中还应延长观察时间，进行深入分析，旨在为临床提供更为客观的指导。

综上所述，针灸联合咽部冰刺激训练可提升脑卒中后吞咽障碍患者的训练效果，增强舌咽部肌肉及咽下肌肉群力量，改善患者吞咽功能，降低相关并发症发生风险，利于预后。