综合康复训练疗法治疗脑卒中后吞咽障碍患者的效果分析

游小婷，章王媛，李婷婷，李祥薇

（空军杭州特勤疗养中心康复医学科，浙江杭州 310012）

脑卒中是临床发病率极高的脑血管疾病，多由动静脉狭窄、堵塞或破裂引起，造成血液循环障碍，该病的致残率及死亡率均较高，即使患者及时得到抢救，也会出现不同程度的后遗症。吞咽障碍是脑卒中患者的常见后遗症之一，如不及时加以干预，不仅会导致患者营养不良，还会引发饮水呛咳、吸入性肺炎等情况，严重时甚至引发窒息或死亡，增加患者的死亡率[1]。如何改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高其生活质量，是临床需要重视的问题。 随着康复医学的不断发展，目前临床多主张通过康复训练来改善患者的吞咽障碍。研究证实，对患者进行代偿训练、温度刺激训练、呼吸道保护手法训练、面部及咽肌肉功能训练、吞咽训练、调整吞咽姿势及进食体位、改善食物物理性状等综合疗法，有助于改善其吞咽障碍，提升生活质量[2]。 鉴于此，该次研究选取该院2019 年11 月—2020 年11 月收治的91 例脑卒中后吞咽障碍患者为对象，探讨综合康复训练疗法的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的脑卒中后吞咽障碍患者91 例为研究对象，患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018 年）》[3]及《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年）》[4]中脑卒中及吞咽障碍的诊断标准。纳入标准：经影像学检查得以确诊；意识清楚，生命体征稳定；愿意参与研究及随访，患者或家属签署知情同意书。排除标准：器质性损伤引起的吞咽障碍；存在严重器质性疾病；严重精神或意识障碍，无法正常沟通。 该研究得到医院伦理委员会批准。 采用单双号抽签的方式将所有患者分成两组。对照组46 例，男女患者分别为 27 例、19 例；病程 2~8（4.56±0.35）周；年龄50~78（60.23±4.23）岁。 观察组 45 例，男女患者分别为 25 例、20 例；病程 2~7（4.62±0.38）周；年龄 51~76（60.18±4.19）岁。综合对比两组患者的基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规康复训练疗法，指导患者进行口腔器官运动训练、感觉刺激及口面部肌力训练、呼吸训练、吞咽肌肉运动协调训练及吞咽技术训练等；指导患者取坐姿0～90°体位，颈部前倾，结合其喜好，选取适宜的食物，从半流质食物过渡到固体食物，把握吞咽量，控制进食速度，叮嘱患者多练习。 持续干预4 周。

1.2.2 观察组

采用综合康复训练疗法，具体如下：（1）舌肌训练：指导患者尽可能伸长舌头，保持2~4 s 后缩回，练习5~10 次；让舌头在口腔中尽可能凸起，顶住硬腭处，保持3 s 后放松，练习5~10 次。 让患者将舌头伸出口腔，保持2~4 s 后，快速缩到悬雍垂部位，保持2~4 s后放松，练习5~10 次；随后让患者用舌尖抵在门牙背面，保持5 s 后放松，练习5~10 次。 最后用压舌板将患者舌尖压住，嘱其用力抵抗，练习5~10 次。 舌肌训练每天进行3 次。（2）温度刺激训练：用冰棉棒蘸取生理盐水后，对患者舌根、咽后壁、软腭等部位进行刺激，平稳且垂直地摩擦5 次，然后指导患者进行空吞咽，以促进吞咽的快速启动。若患者出现呕吐现象，应及时停止，以防出现误吸。 （3）呼吸道保护手法训练：①声门上吞咽法：吞咽前及吞咽时关闭呼吸道，防止食物误吸，吞咽后立即咳嗽，以清除残留在食道的食物。具体操作为：指导患者深吸一口气后闭气，再进食一口食物，指导其进行吞咽动作，再呼气，然后立即咳嗽，再空吞咽1 次，恢复正常呼吸。 ②用力吞咽法：在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动，通过多次干吞，清除咽喉部少量的食物残渣。 具体操作为：患者吞咽时，嘱其所有肌肉用力挤压，让舌头在口中沿着硬颚向后及舌根部产生压力。（4）吸吮训练：让患者在中指和食指上带上一次性指套，然后放入口中进行反复吮吸训练，每次训练 10 min，每天训练 2 次。 （5）摄食训练：嘱患者保持坐位，让其饮用适量温开水以润湿食道、口腔，然后将半流质食物用勺子送入患者口中，嘱其用舌头进行搅拌，然后慢慢吞下食物，完全吞下后，有效咳嗽以清洁食道。（6）神经肌肉电刺激：采用电刺激仪（美国 CHATTANOOGA 公司，5900 型，国械注进20152260141），在患者两侧下颌舌骨肌运动点放置1组电极片，并在其两侧颏舌骨肌运动点放置1 组电极片，采用双向方波，设定波宽700 μs，频率30~80 Hz，电流强度0~15 mA， 每次治疗30 min， 每周治疗5次，以患者耐受及肌肉可收缩为宜。 持续干预4 周。

1.3 观察指标

（1）干预前后，分别采用标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment, SSA）评价患者的吞咽功能，量表得分18~46 分，分数越低，表示患者吞咽功能改善越佳。（2）干预前后，分别采用吞咽障碍特异性生活质量量表 （swallowing-related quality of life,SWAL-QOL）评估患者的生活质量，包含进食种类、进食时间及症状频率等方面， 共44 个条目11 个维度，采用Likert 5 级评分法（1~5 分），得分越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 用[n(%)]表示性别等计数资料，用（）表示病程、年龄、SSA 评分等计量资料， 分别采用 χ2检验、t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前，两组患者的SSA 评分及SWAL-QOL 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SSA 评分低于干预前， SWAL-QOL 评分高于干预前， 且观察组SSA 评分低于对照组，SWALQOL 评分高于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者干预前后 SSA 及 SWAL-QOL 评分比较[（），分]

表1 两组患者干预前后 SSA 及 SWAL-QOL 评分比较[（），分]

组别SSA干预前 干预后SWAL-QOL干预前 干预后对照组（n=46）观察组（n=45）t 值P 值34.11±5.15 34.16±5.11 0.046 0.963 28.20±1.35 24.27±1.28 14.245 0.000 96.78±12.23 96.65±12.29 0.051 0.960 182.35±15.23 200.22±16.10 5.440 0.000

3 讨 论

食物经口腔摄入后，经过咀嚼形成食团，再通过口腔、咽部及食管进入胃部，看似轻松随意的动作，却涉及到神经、肌肉及大脑器官的运行。 吞咽障碍指吞咽过程中，食物通过咽-食管遇到阻碍，通过不顺畅或无法通过。 脑卒中后患者常见吞咽障碍，其发生机制复杂，可能与患者神经功能损伤后支配吞咽功能的颅神经受损有关，可导致患者整个咽喉部肌群出现运动障碍及协调障碍，易发生饮水呛咳、吸入性肺炎等情况，甚至引发窒息及死亡[5]。 患者无法正常进食，可导致其水电解质紊乱，营养不良，增加不良预后。 因此，针对脑卒中后吞咽障碍患者，采取有效的康复治疗措施对改善其吞咽功能、提高生活质量、改善预后有着积极意义。

康复训练多通过练习正常的吞咽模式来抑制异常模式，促使患者早日形成正常模式，使其吞咽功能得到最大程度改善。实施康复训练的目的是提高神经系统的兴奋性，进而形成新的传导，但常规康复训练对吞咽反射的肌群改善效果不太理想[6]。 该次研究提倡采用综合康复训练疗法，通过舌肌训练，可改善舌部运动、协调及控制能力，重建舌部肌群，为吞咽功能恢复打好基础；通过温度刺激训练，用冰棉棒刺激口腔感觉差的患者，促进其吞咽的快速启动[7]；通过呼吸道保护手法训练，可改善患者吞咽功能；通过吸吮、摄食训练，包括进食体位调整、食物性状选择及食物形态把控等方面，使得患者得以顺利进食[8]；通过神经肌肉电刺激，刺激神经肌肉接头处，使得诱发瘫痪的肌肉重新收缩，口腔肌力得以提升，同时还能刺激患者大脑中枢神经，使其神经系统得以重建，促进吞咽功能的恢复[9]。该次研究结果显示，观察组采用综合康复训练疗法后，患者的SSA 评分及SWAL-QOL 评分均得到明显提升， 可见综合康复训练疗法较为全面，可取得积极的治疗效果。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者采用综合康复训练疗法可改善其吞咽功能，提高其生活质量，值得临床推广使用。