全科医学生社区实习满意度调查量表的构建及信效度研究

孔燕，左延莉，李虹

医学临床实践教学是医学教育的重要组成部分，是培养合格医学人才的重要环节，提高实践教学质量，关键在于实践教学质量监控，其与课堂教学具有同等重要的地位［1］。通过与医学院校建立稳定教学协作关系的城市社区卫生服务中心对医学生进行临床实践教学，是全科医学校外实践教学的重要组成部分，在全科医学教育中具有极其重要的作用。目前，我国社区实践教学质量评价的研究开展缓慢，尚没有形成有效的监控机制和完善的评价体系。美国最先迁移顾客满意度概念来让学生作为评价主体评价教师教学，为国家制定高校教学的评价标准和改进高校教学提供有力的工具［2］。在我国，从学生角度进行的教学满意度体系化的研究为数不多，针对全科医学社区实践的教学满意度研究更少之又少［2］。基于此，本研究根据访谈内容、专家咨询、满意度理论，对照前期的全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系［3］，制定社区实习满意度调查量表，并对其进行信效度检验，为评估社区实践教学提供可靠工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年9月—2019年9月采用整群抽样的方法，对广西医科大学2010—2014级共485例农村订单定向毕业生进行实习满意度调查。为保证数据的准确性，先对数据收集人员进行集中规范化培训。在调查对象填写调查问卷前，由数据收集人员使用统一的指导语告知其填写的注意事项。本研究共回收问卷485份，回收率100.0%，得到有效问卷475份，有效率为97.9%。

1.2 问卷调查 调查问卷包括学生基本情况和社区实习满意度调查量表两部分。（1）基本情况：调查内容由课题组成员共同设计，包括性别、年龄、年级、民族、实习单位。（2）社区实习满意度调查量表：根据前期研究的全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系［3］选取体现学生评价的指标，主要从以下6个维度展开：学校的社区实习安排、带教老师带教能力、社区实践基地硬件设施、社区教学管理、授课教师教学能力、全科医学基本技能实习，每个维度对应的条目数分别5、8、4、8、6、16个，共47个条目（表1）。采用Likert 5级评分法，各条目按照“非常不满意”“比较不满意”“基本满意”“比较满意”“非常满意”分别计为1～5分。调查对象根据自身情况，回答对每一条题项的满意程度，总分为47～235分，分数越高表示满意度越高。

1.3 量表条目筛选 根据量表编制方法学，采用临界比值法、相关性分析、内部一致性检验进行量表条目删选。（1）临界比值法：将被测者按总分高低排列，取前面27%为高分组，后面27%为低分组，采用两独立样本t检验求出各条目的临界值（CR），比较高分组和低分组在各条目上的差异，以考察条目对不同受试者的区分能力。以CR≤3.000为条目删除标准［4］。（2）相关性分析：采用Pearson相关分析计算各条目得分与总分的相关系数（r），r值越大表示条目与总量表的测量属性越一致。r<0.40表示低度相关，0.40≤r≤0.70表示中度相关，r>0.70表示高度相关［4］。以r<0.300或无统计学意义为条目删除标准［5-8］。（3）内部一致性检验：如删除某一条目后，总量表Cronbach'sα系数有较大提升，则认为该条目所测属性与其余条目不同，考虑删除［4］。

1.4 量表效度检验 采用因子分析检验指标体系的结构效度［9-10］。首先，检验因子分析的适用性，如KMO>0.7，Bartlett's球形检验结果P<0.01，说明适合进行因子分析［9-10］；其次，借助主成分分析法提取主因子，采用最大方差法进行正交旋转，根据特根值大于1提取共同因子进行因子分析；随后，对多重负荷的因子进行删减；删减条目后，继续对量表进行探索性因子分析。在此基础上，结合验证性因子分析来检验量表的结构效度，采用AMOS 24.0统计软件最大似然法计算指标之间的相关系数，借助一系列模型拟合指数的表现来衡量模型的拟合程度，以检验模型的结构效度［9-10］。本文选用了 χ2/df、拟合优度指数（GFI）、残差均方根（RMR）、近似误差均方根（RMSEA）、调和拟合优度指数（AGFI）、规范拟合指数（NFI）、非规准适配指数（TLI）、增值拟合指数（IFI）、比较拟合指数（CFI）等验证量表的合理性。如理论模型与观察数据的适配度不佳，则需要对模型进行适当修正，本文将修正指数大于20的方差系数整理。

1.5 量表信度检验 （1）Cronbach'sα系数是衡量内部一致性程度指标，代表量表的可靠性或稳定性，Cronbach'sα系数≥0.70为高信度，可认为研究结果可靠［4，9-10］。（2）分半信度：将量表条目分成两半计分，根据受试者在两半条目的分数计算相关系数。计算各条目和总量表的分半信度，以>0.700为分半信度较好［4］。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 475例学生中，男244例（51.4%）；平均年龄（22.9±0.9）岁；汉族354例（74.5%）；2010级93例（19.6%），2011级96例（20.2%），2012级95例（20.0%），2013级92例（19.4%），2014级99例（20.8%）。在10家实习单位实习的学生数量分别为57例（12.0%）、54例（11.4%）、54例（11.4%）、29例（6.1%）、59例（12.4%）、56例（11.8%）、49例（10.3%）、26例（5.5%）、50例（10.5%）、41例（8.6%）。

2.2 量表的条目分析与筛选

2.2.1 CR 量表47个条目的CR值为6.756～22.816，每一项目分与量表总分存在相关性，表示各条目的鉴别度良好；将量表总分按高低排序，取前面27%为高分组，后面27%为低分组，以独立样本t检验考察两组的总分差异，结果显示差异有统计学意义（t=34.233，P<0.001）。

2.2.2 相关性分析 在相关矩阵统计量中， b2、g16与参与量表总分的相关性系数分别为0.383、0.391，且P<0.001，虽达显著水平，但相关系数绝对值小于0.4，低度相关。除这两个条目外，其余条目与量表总分的相关系数均在0.6以上，表示条目与整体量表呈中高度相关（表1）。

2.2.3 内部一致性检验 而从条目删除后量表的内部一致性α系数改变值来看，所有条目删除后量表的系数为0.976～0.977，均未超过总量表的 Cronbach'sα系数0.977，表示量表的47个条目同质性一致，见表1。

2.2.4 可重复性 2015—2019届毕业生社区实习满意度调查量表的Cronbach'sα系数为分别为：0.983、0.979、0.973、0.975、0.969，说明社区实习满意度调查量表的设计稳定性好，可重复使用。

2.3 最终量表的结构效度 从总样本中随机选取了一半观测样本，样本量为237，运用 SPSS 23.0对其进行探索性因子分析，其余样本进行验证性因子分析。

2.3.1 探索性因子分析 在进行探索性因子分析之前，用KMO和Bartlett's球形检验量表中47个条目是否适合做因子分析，结果显示样本数据的KMO指数为 0.960>0.9，Bartlett's球形检验χ2值为10 389.673，自由度=1 081，P<0.001，表明适合进行探索性因子分析。公因子涵盖的子项按因子载荷大于0.4原则入选，因子分析结果显示，各条目负荷均大于0.4，见表1。g16所在因素7包含条目只有1个，首先予以删除。两个因子上的负荷均大于绝对值0.4，且绝对值差距小于0.2，说明这些条目不能很好地测度该因子，予以删除。依据此原则，在新生成成分矩阵中依次删除g12、g11、g4、c2、c4、f8共6个条目，删除若干条目后的成分矩阵见表2。删除条目后，对该量表继续进行探索性因子分析，结果显示KMO=0.957，Bartlett's球形检验χ2值为8 480.538，自由度=780，P<0.001，表明适合进行探索性因子分析。通过因子旋转，每个因子的归属更清晰，提取的6个公因子依其实际意义分别取名为基本公共卫生服务能力、带教老师带教能力、授课教师教学能力、教学管理能力、教学设施及安排、全科医疗服务能力。这6个公因子（ 6个潜在变量） 从不同角度反映了学生对社区实践教学的满意度，因子载荷见表2。

表1 量表条目的分析与筛选Table 1 Item analysis and selection of the scale

表2 最终量表的因子载荷Table 2 Factor load of the final scale

2.3.2 验证性因子分析 用AMOS 24.0对其余的238份样本进行验证性分析，结果显示该模型未达到理想，某些模型参数必须修正，将修正指数大于20的方差系数整理，依次为：e12与e13、e16与e17、e21与e32、e18与教学管理、e10与e11、e22与e26、e32与e33、e37与e41。然后再进行模型拟合，如此反复修改，最终结果见图1。修正后模型在各个潜在变量之间的协方差估计值均≤0.044，CR均>6.168，参数估计值均达到统计学水平（P<0.01）。该模型的初始与最终模型的总体拟合指标见表3。从表3可知，最终模型的总体拟合在可接受范围内，其中χ2/df=1.874，GFI = 0.784，NFI = 0.846，TLI=0.914，CFI =0.921，IFI=0.922，AMSEA=0.061，说明所得模型较为理想。

在AMOS 24.0的标准化的路径图（图1）中可显示标准化的回归系数、相关系数及R2。从图1可知，有些指标的信度似乎不是非常理想（λ值未大于0.70，R2未大于0.50），且6个潜在变量的相关系数均不小（0.60～0.87），提示该模型可能具有更高层次的因子结构。因此，继续构建社区实习满意度量表的二阶六因子模型，采用最大似然法对模型进行拟合，AMOS的主要拟合指标如下：χ2=1 687.6，χ2/df=2.299，RMR=0.035，GFI=0.734，NFI=0.807，IFI=0.881，TLI=0.873，CFI=0.880，RMSEA=0.074。 说 明 该模型未达理想。同样将修正指数大于20的方差系数整理，依次为：e12与e13、e16与e17、e21与e22、e18与r5、e10与e11、e22与e26、e32与e33、r1与r4。然后再进行模型拟合，如此反复修改，最终结果见图2。该模型的初始与最终模型的总体拟合指标见表3。从表3可知，最终模型的总体拟合在可接受范围内，除GFI=0.780，NFI =0.843外，其余χ2/df=1.892，RMR=0.032，IFI=0.919，TLI=0.913，CFI=0.919，RMSEA=0.061，均比要求值高，说明所得模型较为理想。

表3 模型修饰各步骤的总体拟合指数Table 3 The overall fitting index of model modification steps

图1 社区实习满意度调查量表六因素结构方程模型（一阶模型）Figure 1 Six-factor structural equation model of the Satisfaction with Community-based Internship in General Medicine Scale（the first-order model）

图2 社区实习满意度调查量表六因素结构方程模型（二阶模型）Figure 2 Six-factor structural equation model of the Satisfaction with Community-based Internship in General Medicine Scale（the second-order model）

2.4 最终量表信度分析 对475份数据进行信度检验，结果显示最终社区实习满意度调查量表的Cronbach'sα系数为0.974，各维度的Cronbach'sα系数为0.849～0.941（表4），表示社区实习满意度调查量表的内部一致性佳。总量表的折半信度系数为 0.916，各维度的折半信度系数分别为0.896、0.920、0.917、0.933、0.829、0.871。

表4 量表的内部一致性Table 4 Internal consistency of the scale

2.5 相关性分析 最终量表与原量表维度不完全相符，6个公因子的条目也与原量表不完全一致，最终量表共6个维度40个条目，采用原量表的评分方法。6个维度分别为基本公共卫生服务能力、带教老师带教能力、教学设施及安排、教学管理能力、授课教师教学能力、全科医疗服务能力，6个维度得分与量表总分的相关系数分别为0.851、0.885、0.778、0.899、0.888、0.766（P<0.05），提示最终量表各维度得分与总分之间在结构上具有一致性。

3 讨论

社区实践教学是我国全科医学教育的重要部分，而保证社区实践教学质量是提高全科医学生综合素质的关键［11］。因此，提高社区实践教学质量对培养高质量的全科医生，提高基层卫生服务能力，推进健康中国建设，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，实现城乡基本公共卫生均等化具有重要意义［11-12］。本研究在前期构建的指标体系基础上，以广西医科大学订单定向医学生作为研究对象，对自制的社区实习满意度调查量表进行信效度分析，期望为社区实践基地实践教学质量评估、考核提供有效工具。

3.1 社区实习满意度调查量表的效度和信度 本研究借助数据预测进行探索性因子分析和验证性因子分析，最终形成了由6个维度40个变量构成的信度与效度均较为理想的量表。量表的6个维度高度相关，条目均达到较好的内部一致性。采用验证性因子分析方法对所得数据拟合，修正后最终模型的总体拟合在可接受范围内，所得最终模型较为理想。一阶和二阶验证性因子修正模型的总体拟合指标相差不大，二阶因子与一阶因子关系很强（0.83、0.95、0.89、0.73、0.89、0.82），说明二阶因子能够完全表达一阶因子间的关系，但一阶模型较二阶模型更简约，因此，一阶验证性因子模型较二阶验证因子更合理［13］。可认为该量表从6个不同的维度反映了学生对社区实习的满意度，而这6个维度又反映了社区实践教学的整体质量，各条目包含人力、设施、管理方面的内容。整体来看，6个维度存在相互影响、相互依存的关系，6个维度对社区实习满意度不但有直接作用还有间接作用，这提示如果要提升社区实践教学质量、提高学生对社区实习的满意度，需要对6个方面进行综合改善，如因条件限制，暂时无法直接改善某一方面时，可通过改善其他方面来间接加以改善某一方面，从而逐步提升社区整体教学质量。

从二阶验证因子修正模型可以看出，6个方面均对学习满意度有不同程度的直接影响，受授课教师授课能力影响最大，其次为带教老师带教能力、社区教学管理、基本公共卫生服务能力、教学设施与安排、全科医疗服务能力，其直接效应值分别为0.95、0.89、0.89、0.83、0.82、0.73。在这6个方面中，学习满意度受授课教师授课能力影响最大，其次为带教老师带教能力，这说明对于医学生来说，临床实习是积累临床工作经验、提高临床实践能力、培养临床思维的重要环节，学生希望在实习过程中得到老师的指导，能够运用课本相关理论知识，分析和解决临床遇到的问题，将理论知识转变为实践技能［14-16］。全科医疗服务能力是6个方面中对满意度直接效应最低的有可能是全科医疗和专科医疗在服务对象、理念、内容上的差异所导致，且大部分社区实践教学基地在全科门诊方面比较薄弱，或者说全科医疗通常是贯穿在基本公共卫生服务工作中，从而影响学生对全科医疗的关注度等。

3.2 提高社区实习满意度的教学对策 本文提出了学生对社区实习满意的6个方面，这对今后社区的实习教学具有重要的指导作用和借鉴意义。（1）加强社区基地师资队伍建设，提高社区实践教学质量。建立师资准入制度，定期举办以教学讲座、示范教学、案例教学等方式的师资培训活动，加强社区师资队伍的培养工作，鼓励医生开展社区教学研究。（2）增加社区教学设施投入。建立全科技能培训中心，通过标准化全科教学门诊、标准化病人、虚拟仿真模型等途径拓展学生实践渠道。（3）在社区实践教学中， 教师应结合社区的特点，拓展思路，通过多种形式的教学方式将全科思维理念融入日常教学中。（4）加强实习管理工作。社区教学管理部门及时对满意度调查数据进行分析、总结，找出学生对社区实习不满意方面，及时对社区实习安排、师资、管理及教学设施等方面进行调整改进。

3.3 社区实习满意度调查量表的应用前景 2014年原国家卫生计生委组织制定了《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，进一步明确了6个月社区实践基地的培训内容和要求［17］，加强社区实践教学逐渐成为培养合格的全科医生、提升全科医学教学质量的重要保障。但是，目前由于基层医疗卫生机构缺乏实习带教的经历、教学设备缺乏、带教师资队伍薄弱、社区带教形式欠多元化等一些问题导致社区教学难以满足教学任务的需要，社区教学质量难以保证。学生对教学满意度评价结果客观地反映了社区实践教学基地的教学现况，各项可量化的满意度评价指标体现了学生对基地教学师资、教学设施、教学管理等方面的意见，评价结果有利于基地教学和管理部门总结经验，教师针对性学习，进一步提高教学质量和教学管理水平，提升教学能力。因此，开展社区实习满意度调查将有利于加强社区实践教学基地教学质量的评价，有助于订单定向医学生社区实习质量的提高。

目前，我国关于教学满意度的研究还处于借鉴西方研究的初始阶段。徐卫良等［18］运用实例和数据来研究学生对高等院校的满意度，并提出满意度概念的界定和满意度测评的方法。“中国高校教学现状调查”课题组（2001）从教学管理的严格程度、教学评估、考核方式、教学纪律、教学活动及听课制度6个维度共9个项目对学生高校教学管理满意度进行了调查［19］。关珊珊［2］首次将ISO90000国际质量认证标准引入社区学校教学满意度调查。赵文兰等［20］自制Likert 5级量表调查医学生对社区实践中教学过程、师资情况和教学管理等方面的满意度。本研究自制社区实习满意度调查量表信效度较好，可用于全科医学生或全科规范化培训生社区实习满意度调查，评估社区实践教学质量，帮助教学管理人员发现社区教学工作中的不足与缺点，不断改善社区带教方式、带教内容，提高学生学习效果。

综上，本文采用探索性因子分析对社区实习满意度调查量表的因子结构进行分析，提取出6个公因子，并依其实际意义分别取名基本公共卫生服务能力、带教老师带教能力、教学设施及安排、教学管理能力、授课教师教学能力、全科医疗服务能力，结果提示调查量表是一个包含6个维度40个条目的量表，这6个维度从不同角度反映了学生社区实习满意度，具有较高的信度和效度，稳定性好，实用性强，有利于评估社区实践教学质量，针对性提出社区教学改革措施。但是本研究样本量较少，代表性较弱，无法进行准确全面的推论。今后可进行大样本、多地区的研究，以进一步探究该量表的适用性。

作者贡献：孔燕、左延莉进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；孔燕、李虹进行数据收集、整理、统计学处理及结果的分析与解释；孔燕撰写论文，并负责论文的修订；左延莉进行英文的修订，负责文章的质量控制及审校；孔燕对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。