家庭医生签约服务团队内部考核指标体系构建研究

张璟瑜，刘利霞，王小刚*，叶静雪，廖晓阳，谭雪，代晓怡

2019年国家卫生健康委办公厅印发的《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）明确提出，要完善签约服务考核评价机制，将签约服务纳入基层医疗卫生机构综合考核。当前我国家庭医生签约服务主要通过团队的方式开展［1］，绩效考核已成为家庭医生签约服务的重要内容［2］。虽然截至2017年底，全国95%的城市开展了家庭医生签约服务，基本实现了家庭医生签约服务的全覆盖［3］，但基层医务人员绩效考核和收入分配满意度低、工作积极性不高等问题，已成为当前阻碍我国家庭医生签约服务发展的关键［4-6］。如何建立起一套科学、合理、有效的家庭医生签约服务绩效考核指标体系，提高基层医务人员工作满意度和积极性尤为迫切。既往研究发现，与个人家庭医生签约服务绩效考核方案相比，以团队为单位的签约服务绩效考核方案能更好地提高基层医疗工作者的工作积极性［7-8］；尤其基于家庭医生团队进行绩效考核，让团队长拥有团队绩效的二次分配权，使得团队成为一个利益共同体，在一定程度上提高了社区医务人员参与团队服务的积极性和主动性［9-10］。成都市武侯区自2014年开始“基层医疗转型”，开展以人为中心主动化健康管理服务模式（PCAC）的家庭医生签约服务，尝试以家庭医生团队为单位进行家庭医生签约服务绩效考核和分配，同时团队长将团队绩效进行二次分配。但由于目前我国在家庭医生团队层面上对签约服务团队内部绩效考核的研究较少，大多数团队长缺少科学、合理、有效、便于操作的团队内部绩效考核方案，团队内部再次出现“吃大锅饭”“平均分配”的现象，未能充分调动基层医务人员的积极性。从国外关于医疗服务质量的评定相关指标的建立方法来看，通常质量指标主要从医疗服务的“结构-过程-结果”三个方面来考量［11-13］，由于在上一级绩效考核指标中已经对全科团队医疗服务的“结果”进行了评价，而本指标体系的建立主要为针对最底层全科医生团队内部成员工作具体执行进行评估，仅对临床服务实践的“结构-过程”两个方面进行指标体系的构建。基于此，本研究在国内外文献回顾的基础上，通过开展两轮德尔菲专家咨询，初步构建家庭医生签约服务团队内部绩效分配指标体系，旨在为家庭医生团队内部工作量化考核提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 成立课题核心小组 2019年7—12月成立课题核心小组，课题小组成员共计8名，小组成员为长期从事基层医疗卫生管理者、一线的家庭医生团队成员、四川大学华西医院全科医学专家；其中高级职称3名、中级职称4名。其主要任务包括初步拟定家庭医生签约服务团队内部绩效考核指标体系，遴选咨询专家，设计专家咨询表，组织专家咨询活动，并对专家咨询结果进行讨论。

1.2 选择咨询专家 选择本区6个社区卫生服务中心中的12个家庭医生团队及其团队成员，并且团队长为临床全科医生、中级或以上职称、团队工作年限为2年或以上者，团队成员职称及专业不限、团队工作年限为2年或以上者。

1.3 初步拟定家庭医生签约服务团队内部绩效考核指标体系在广泛查阅相关政策、文献及前期研究［14］的基础上，结合本课题的研究目的，初步建立团队内部绩效考核评估指标体系，并制定第一轮专家咨询表：（1）专家基本情况，包括性别、年龄、学历、专业、职称、目前工作单位、工作年限、职务、对社区卫生服务工作的熟悉程度等；（2）家庭医生签约服务团队内部绩效考核评估指标体系初始版，包括4个一级指标、13个二级指标、42个三级指标，共59项，且设计为开放式，专家可对指标补充和修改。

1.4 开展专家咨询活动 本研究根据德尔菲法的具体流程于2019年12月—2020年2月完成第一轮专家咨询，通过电子邮件和微信向参与的专家提供研究背景、目的、方法、专家咨询表及初步拟定的家庭医生签约服务团队内部绩效考核评估指标说明。在邮件和微信中向所有咨询专家详细介绍分级和评分说明，包括如何对各项指标的重要性、可操作性、熟悉程度及判断依据进行分级和评分，并重点强调咨询表回收最后时限。本研究收到各专家咨询意见后，对评价指标进行统计分析，随后课题核心小组成员进行小组讨论，根据专家咨询意见修改部分指标，最终形成第二轮专家咨询表。在开始第二轮专家咨询时，本研究向参与咨询的专家提供了第一轮专家咨询结果，供其参考。第二轮专家咨询结束后，整理咨询结果，再次进行数据汇总和分析，两次专家意见基本一致且相对可靠，最终构建家庭医生签约服务团队内部绩效考核评估指标体系。

1.5 评分标准 本研究对专家咨询表中各级指标的重要性进行分级和评分，其中，重要性采用五分法，即很重要（10分）、比较重要（8分）、一般重要（6分）、不重要（4分）、很不重要（2分）；可操作性采用 六分法，即很好（10分）、好（8分）、比较好（6分）、一般（4分）、不重要（2分）、很不重要（0分）；熟悉程度分为 6 个等级，即很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉，量化值分别为 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。专家的判断依据见表1。

表1 判断依据的等级化量表Table 1 Quantized values of the bases for experts to assess the values of the questions

1.6 评价指标

1.6.1 专家积极程度 主要由咨询问卷的回收率表示，即回收咨询问卷数/发送咨询问卷数×100%。数值越大，专家积极程度越高，对本研究越关注。

1.6.2 专家权威程度 专家权威程度为判断系数和熟悉程度系数的均值，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2，Cr表示专家权威程度，Ca表示判断系数，Cs表示熟悉程度。一般认为，Cr数值越大表明专家对咨询内容的权威程度越高。专家权威系数≥0.70可以接受，若>0.8则表明专家的权威程度较高，对内容的选择有较大的把握性。

1.6.4 指标筛选界值表 本研究采用界值法进行指标筛选，主要根据各指标重要性评分计算满分比界值和变异系数界值，其中满分比界值=指标重要性评分满分比均数-满分比标准差，变异系数界值=指标重要性评分变异系数均数+变异系数标准差。根据各级指标满分比界值和变异系数界值，将重要性评分满分比均数>满分比界值，且变异系数<变异系数界值的指标均纳入指标体系。同时进一步参考专家意见，进行小组讨论，完成条目筛选。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1 专家基本情况 第一轮咨询共有35名家庭医生团队专家参与咨询，第二轮咨询专家为第一轮咨询35名专家中的25名（其中10名因个人原因完成第一轮专家咨询后退出研究），两轮咨询专家基本情况见表2。

表2 参与咨询的专家基本情况〔n（%）〕Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

2.1.2 专家积极程度 第一轮发放问卷35份，回收有效问卷35份，问卷有效回收率为100.0%；第二轮发放问卷25份，回收有效问卷25份，问卷有效回收率为100.0%。

2.1.3 专家权威程度 两轮专家咨询的熟悉程度分别为（0.71±0.05）和（0.74±0.13），判断依据分别为（0.79±0.12）和（0.88±0.10），权威系数分别为（0.87±0.09）和（0.81±0.10）。2.1.4 专家意见协调程度 第一轮专家咨询的协调系数为0.177（P<0.001），表明专家之间分歧较大，协调程度差。第二轮专家咨询的协调系数为0.215（P<0.001），协调程度较第一轮改善。由于咨询条目较多，参与咨询专家人数多且来自不同机构，可能会造成协调系数不高。结合既往研究［2］，并且对不同机构专家咨询内部讨论，同一机构专家结果趋于一致，所以通过所有专家讨论，结束专家咨询，见表3。

表3 专家意见的协调程度Table 3 The Kendall's W results of the first and second rounds of Delphi expert consultation

2.2 专家咨询结果

2.2.1 第一轮专家咨询结果 本研究基于以下原则筛选指标：（1）指标重要性赋值均值≥7.0分；（2）指标可操作性赋值均值≥6.0分；（3）变异系数≤0.30；（4）满分比≤20%。如果指标同时不符合以上4条中的2条或以上，则删除；若指标不符合以上1条，专家讨论后决定指标是否修改。第一轮专家咨询各指标的重要性满分比为0～87.2%，重要性均值为5.53～9.82分，重要性变异系数为0.08～0.33；可操作性满分比为26%～74%，可操作性均值为4.20～9.63分，可操作性变异系数为0.12～0.27。根据指标筛选原则结合专家意见及讨论，删除指标共12个，包括1个一级指标“1.团队管理”，以及该一级指标下的3个二级指标“1.1团队制度管理”“1.2团队人员管理”“1.3团队工作管理”和8个三级指标“1.1.1明确的团队管理制度、方案及记录”“1.1.2明确的团队角色、分工及流程”“1.1.3团队服务内容及联系方式公示”“1.2.1团队成员学历、职称管理”“1.2.2团队成员岗位培训合格证管理”“1.3.1组织”“1.3.2参加”“1.3.3记录”。

2.2.2 第二轮专家咨询结果 第二轮专家咨询各指标的满分比为18.7%～91.3%，重要性均值为6.34～9.83分，重要性变异系数为0.08～0.30；可操作性均值为7.57～9.30分，可操作性变异系数为0.10～0.29。根据指标筛选原则结合专家意见及讨论，对指标进行以下修改：结合专家意见，删除“1.4.3医疗处理”；“1.3.3总结”修改表述为“1.3.3医疗总结”；“1.5.2评估”修改表述为“1.5.2实施”。

2.2.3 指标体系及权重

2.2.3.1 指标体系 本研究通过两轮专家咨询，最终确定了家庭医生签约服务团队内部考核指标体系，共3个一级指标、10个二级指标、23个三级指标，见表4。

2.2.3.2 权重结果 一级指标面对面服务、非面对面服务、面对面/非面对面服务的权重分别为0.400 0、0.100 0、0.500 0。二级指标中，权重排名前3位分别是随访（0.500 0）、签约建档（0.084 0）、协同管理（0.080 0）；排名后3位分别为质量管理（0.010 0）、预约（0.040 0）、疫苗（0.044 0）。三级指标中，权重排名前3位的是随访中的评估（0.488 3）、签约建档中的记录/评估（0.082 4）、数量管理中的评估（0.045 5）；排名后3位分别为质量管理中的通知（0.000 3）、预约中的通知（0.000 8）、数量管理中的通知（0.007 1），见表4。

表4 家庭医生签约服务团队内部评价指标体系权重Table 4 Weights of the dimensions，indices and subindices of the Family Doctor Team Members' Performance Evaluation System by the Team Leader

3 讨论

3.1 构建家庭医生签约服务团队内部绩效考核评估指标体系的意义 随着家庭医生签约服务的全覆盖，基层医务人员薪酬待遇满意度低、工作积极性不高等签约服务激励问题普遍存在［11］。绩效考核既是家庭医生签约服务的重要内容，也是基层医疗卫生机构管理的重要工具。当前诸多文献已经证实以家庭医生团队为单位的绩效考核方案能更好地提高基层医务人员的工作积极性，尤其将团队绩效的二次分配权交给团队长，在一定程度上提高了社区医务人员参与团队服务的积极性和主动性［8-10］。欧伟麟等［2］进一步通过文献回顾和德尔菲专家咨询法，以“结构-过程-结果”框架为基础，构建了由3个一级指标、16个二级指标、46个三级指标及其权重构成的广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核指标体系。然而关于团队绩效的二次分配，国内只有肖俐等［9］对家庭医生签约服务团队内部绩效展开了相关研究，目前大多数团队长缺少合理、有效的团队内部绩效分配方案，我国尚缺乏科学、严谨、全面而又便于操作的家庭医生签约服务团队内部绩效考核评价体系［2］。此外，本研究根据文献阅读及《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》（川卫函〔2019〕97号）等最新政策文件，明确将签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度等核心考核指标作为专家咨询内容，使指标体系具备良好的科学性、导向性及时效性。该家庭医生签约服务团队内部绩效考核指标体系的应用将有利于客观评估全科团队内部家庭医生式签约服务的效果，进一步提高家庭医生团队成员工作的积极性，有助于服务质量的改善。

3.2 家庭医生签约服务团队内部绩效考核评估指标体系的可靠性 德尔菲法也称为专家咨询法，是一种结构化的决策支持技术，目的是在信息收集过程中，通过多位专家的独立的反复主观判断，获得相对客观的信息、意见和见解，被广泛应用于多个领域各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程。而“结构-过程-结果”理论是20世纪60年代美国医疗质量管理之父Donabedian提出，其认为结构、过程、结果三者相辅相成，在“以患者为中心”医疗服务中呈线性关系，健全结构可改善过程，从而带来良好结果。在家庭医生式签约服务团队内部绩效考核中，“结构”是指家庭医生团队内部为开展家庭医生式签约服务而配备的人力资源情况、接受家庭医生团队内部签约服务的需方的数量等；“过程”是指家庭医生团队内部为签约居民提供了哪些服务及提供服务的质量；“结果”是指由于家庭医生签约服务团队的服务而产生健康状况及就医习惯的改变。本研究运用德尔菲法，通过两轮专家咨询，在文献分析的基础上以“结构-过程-结果”医疗质量评估模式为框架构建了家庭医生签约服务团队内部绩效考核指标体系。两轮专家咨询的回收率均为100.0%，说明专家对参与本研究的积极程度较高。同时，两次专家权威系数Cr均≥0.70，表明专家的权威程度较高，意见可靠、值得信任。本研究经过两轮专家咨询后，对最终形成的家庭医生签约服务团队内部绩效考核体系各级指标进行变异系数分析，结果显示团队内部一致性较好。指标体系的权重构成显示团队建设、签约、预约、数量管理、评估权重系数较高，这与家庭医生的具体实践是一致的，较好地涵盖了目前家庭医生团队工作的重点。

本研究也存在局限性。首先，两轮咨询专家协调系数W均不高，第二轮咨询后协调系数由第一轮的0.177提升至0.215，说明专家对各指标的意见逐渐趋于一致，但低于文献报道的0.50左右，原因可能与本研究评估指标条目较多、参与机构和专家数也较多有关，但是在与专家的讨论中发现，同一机构内部的专家意见非常一致，因此接受本结果。由于本研究主要关注的是整个临床医疗服务中最直接参与服务提供的全科医生团队工作内容，直接的医疗服务提供者的工作受到上层工作指标的指导及影响，本调查结果也从侧面反映了上层指导工作的开展情况；全科医生团队在工作中不仅仅需要完成签约服务，还需要完成基本医疗、公共卫生等各项工作，虽然在各级评价指标体系中能清晰地将其归类，但是在全科医生团队的临床实践中，很难将其非常绝对、清晰、完全地进行分开、分类执行完成。同时，武侯区开展全科转型工作，致力于在全科临床工作中将基本医疗、公共卫生、慢性病管理一体化管理和执行，优化工作流程和分工，从而减少医护工作量、提高临床管理质量。本研究虽然目的是研究“签约服务”的评价指标体系构建，更多的是反映对所有工作的评价，因此出现了签约服务中面对面/非面对面服务，即随访的权重较重的情况，因为在慢性病管理和公共卫生中，随访都是医护工作的重要组成部分。同时，本研究目前仅建立了家庭医生团队内部绩效考核指标体系，尚需在应用中明确这一体系的实用性、操作性及其效果。对指标权重的计算统计学方法有多种，本研究选择了其中之一，不同的统计方法也可能会对权重结果产生影响，未来可以进一步应用不同统计方法计算权重。最后，家庭医生签约服务团队内部绩效考核评价指标体系是动态的、开放的，要根据家庭医生服务的推进和深化进程不断修改完善，使其符合不断变化的外部环境和实际情况。本研究下一步将在实际工作中观察和评价本次研究构建的绩效考核指标体系是否有效及其作用。

为了进一步构建家庭医生签约服务团队内部服务考核指标体系，在未来的研究中，将从上级指标体系开始，结合上级评价指标体系进行下级指标体系的构建与评价。同时，争取通过团队流程优化等工作，结合信息化工具的使用，将团队成员分工及评价做精细化的管理，进而促进评价体系的建立。

作者贡献：刘利霞、王小刚负责研究的设计与实施、论文撰写；张璟瑜、王小刚负责研究实施、评估、资料收集、统计学分析；张璟瑜、叶静雪、廖晓阳负责质量控制与审校；谭雪、代晓怡负责文件的发送和收集；张璟瑜对文章进行翻译。

本文无利益冲突。