糖尿病前期人群管理模式研究进展

李茜茜，边森森，郭清*

糖尿病是当前严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病之一，具有覆盖面广、费用高、伤残率高的特点［1-2］。糖尿病前期为糖调节受损阶段，包括空腹血糖过高（IFG）和糖耐量减低（IGT）［3-4］，是介于正常血糖与2型糖尿病的一种状态，也是进展为2型糖尿病的一个必经阶段。在此阶段内，血糖高于正常的血糖水平［5］，但还未达到确诊为糖尿病的标准［6］，该阶段是可逆的［7］。当前全球有3.5亿成年人正处于糖尿病前期，在未来的30年可上升到5.9亿，预估占全球未来人口的7%左右［8］。我国糖尿病前期的发生率已从15.5%［9］上升为现在的50.1%［10］，人口数已超过1亿，在全球中排居首位。研究发现，很多2型糖尿病患者在疾病前期并无典型的临床表现，但是25%～60%的糖尿病前期患者却可以在及时的干预下降低进展为糖尿病的风险［11］。早期发现糖尿病前期人群，实施适合的方式进行干预，可作为预防和控制其进展为糖尿病的主要手段。

1 不同主体糖尿病前期人群健康管理方式

1.1 自我管理式

1.1.1 生活方式干预 生活方式干预包括饮食调理、体育锻炼、控制体质量、限烟限酒、避免过劳等，是当前糖尿病前期患者有效管理模式之一。国内外糖尿病预防中心研究发现生活方式干预可以延缓糖尿病前期转化为糖尿病的时间长达6年之久［12］。李红梅［13］研究发现，干预后患者各项相关指标明显下降。研究表明1年的饮食联合运动疗法的干预下，糖尿病前期人群中约30%血糖指标回归正常，转化为糖尿病的风险降低近20%［14］。但据大庆的随访研究显示，6年的生活方式干预还是有近30%的糖尿病前期人群进展为糖尿病［15］。

1.1.2 药物干预 药物使用可有效控制疾病进展速度，研究证明常用药二甲双胍对糖尿病患者心血管有保护作用［16］。韩立梅等［17］研究发现，改善不良生活方式同时服用二甲双胍片的糖尿病前期患者随访两年进展为糖尿病的人群不足观察组的1/4。李琼等［18］对药物干预的Meta分析指出该模式可有效改善部分糖尿病前期人群出现的临床症状。

1.2 家庭参与式管理 家庭参与式管理模式是在接受常规健康教育管理基础上，由社区医护人员联合患者家庭成员进行管理，建立家庭参与式支持小组［19］，患者与家属共同参与知识教育，协同完成制定的方案。研究表明干预后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白下降明显［20］。崔纳等［21］对家属进行5个月健康教育培训，由家属进行血糖监测和饮食运动的监督，结果显示患者糖代谢指标改善效果明显。

1.3 社区单位型管理模式

1.3.1 社区型自我管理小组 国内该模式是通过社区门诊筛选出符合糖尿病前期诊断标准的人群并分为不同小组，小组内成员接受组内糖尿病知识宣传教育［22］。张菊兵［23］在社区成立自我管理小组试验组，结果显示干预后试验组患者各项血糖指标值明显低于对照组，组内患者自我管理能力总分达标率高达57.1%，相较干预前20%的达标率，患者健康意识与自我管理能力明显提高［24］。侯秀丽等［25］对糖尿病患者进行为期1年的小组管理干预发现，干预后的患者体质指数、腰围、空腹血糖和糖化血红蛋白水平下降幅度均大于对照组。

1.3.2 协同护理 协同护理模式是由社区医护人员与患者主动交流，包括定期电话随访、健康知识讲座、健康咨询与评估、血糖监测，对患者进行针对性指导。俞方等［26］对80例糖尿病前期人群进行为期1年的协同护理干预，结果显示各项指标正常值人群转归率达65%，2.5%进展为糖尿病。当前国内协同护理的研究者在整体护理的基础上，对干预组进行“医护患”一体化护理，通过团队方式对患者采取健康知识教育、心理指导、饮食调理等进行干预（表1），有效提高了患者的自理能力和生活质量［27-29］。

表1 国内协同护理研究干预情况描述Table 1 Research on the management of prediabetes using collaborative care in China

1.3.3 健康跟踪管理 健康跟踪管理是专业人员（如糖尿病专职指导人员、医师、护师、健康管理师）根据不同人特点制定的科学专业的管理模式，形式上分工明确，根据患者的个人情况制定合适方案，促进患者转变健康理念，改变生活方式。张小红等［30］研究发现，干预后患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平明显降低，糖尿病知识掌握率高达92%。徐静等［31］研究发现干预后糖尿病前期人群的总胆固醇、三酰甘油及糖代谢指标与管理前比较，差异有统计学意义。

2 新形式糖尿病前期人群健康管理方式

2.1 中医“治未病”结合健康管理 中医“治未病”思想充分体现了健康管理理念，提倡“预防为主”的理念，强调重视疾病的早期诊断与治疗，从而达到“治未病”的目的，为健康管理提供了应用支撑。糖尿病，中医谓之“消渴”，在糖尿病前期阶段进行防治属于中医“治未病”范畴。王秀蓉［32］采用中药降糖贴贴敷治疗糖尿病前期人群1年后，有效率为53.6%，对照组（未用中药降糖贴贴敷治疗者）有效率仅为26.3%。黄波铃等［33］研究发现中药穴位敷贴法结合健康管理干预后，干预组的IGT患者空腹血糖及餐后2 h血糖指标均低于对照组。中医调理有中草药、茶饮、针灸、穴位贴敷、耳穴刺激、太极、八段锦等方式，黄文强等［34］对糖尿病前期人群进行12个月中医药综合干预后，其糖代谢指标与脂代谢指标下降明显，糖化血红蛋白水平也明显降低。

2.2 新技术联合运用

2.2.1 微信干预 王静等［35］通过微信管理平台将患者端与医院监护端相连接，患者将自己的基本情况录入系统由医生端通过后台分析制定相应方案，近95%的患者认为方案专业性强，干预效果明显，约80%的患者认为此方式咨询便捷、易于接受。陈爱和［36］将微信运用于糖尿病患者出院后的护理中，以组建群聊的方式让患者与医师建立交流，进行如何自我管理等知识宣传，6个月后进行血糖指标的对比发现差异均有统计学意义。

2.2.2 远程血糖监测与干预 医疗互联网迅速发展，远程医疗与监测通过语音通话甚至可以进行疾病的诊断与治疗方案的制定［37］，“患者-医院-专家-社会组织”的新型“互联网+”医疗模式在较发达地区已广泛应用推广。王东江等［38］对干预人群进行12个月“一对一”线上生活干预与血糖监测的研究发现，远程干预组糖尿病发生率为10.8%，低于常规组28.6%的发生率。汪思阳等［39］利用云医院管理平台进行远程医疗管理，督促患者自测血糖，并进行个性化指导，6个月后研究组和对照组糖化血红蛋白达标率分别为56%和36%。提示这一新型健康指导传播媒介有助于提高患者对自身健康管理的依从性。

3 国内现有糖尿病前期人群管理方式对比

现有糖尿病前期人群管理的方式主要包括个人管理、家庭参与式管理、社区型管理、中医“治未病”结合健康管理、健康跟踪服务、微信干预及远程血糖监测与干预。研究发现，运用现有的管理方式可使糖尿病前期人群的多项高血糖指标值有所下降（表2），有效降低其转化为糖尿病的风险，但不同的管理模式又有其各自特点及适宜人群（表3）。将现代管理理念应用于管理模式中，充分调动个体与群体的积极性，通过评价不同个体的健康状况并采取相应的干预措施，是有效降低慢性非传染性疾病发生率的关键步骤。

表2 国内糖尿病前期人群管理模式疗效分析Table 2 Efficacy analysis of prediabetes management models in China

表3 国内糖尿病前期人群管理模式对比Table 3 Comparison of prediabetes management models in China

4 小结与展望

4.1 糖尿病前期的规范化管理——前提条件 可采用当前国际通用的慢性病管理模型——慢性病创新照护框架（ICCC）模型［41］，即以政府主导，上级卫生机构参与，社区卫生服务中心为主体，实现政府-社区-家庭一体化。政府层面建立良好的政策环境，建立完整的工作流程规范类文件，对社区卫生系统的基本医疗设备及人才培养加以投入支持，充分发挥社区卫生服务中心医疗团队的优势，同时加强督导与综合管理。社区卫生服务中心对团队医生、护士及相关专业人员进行糖尿病前期相关知识培训，社区在管理过程中的模式可据实际情况采用文中列举的管理模式。

4.2 糖尿病前期的管理核心——自我管理 慢性病管理依赖于自我管理。社区医生团队采用社区管理综合干预模式，通过健康知识教育讲座、定期随访、健康体检、个性化指导，帮助患者树立健康理念，提高患者依存性与自我监测能力，改变生活方式，减缓疾病发生发展的进程。

4.3 糖尿病前期的管理支持——大数据智能信息平台 健康管理进入大数据时代，应用于健康干预、线上问诊、风险识别、慢性病管理中，具有精细化、周期全、覆盖广、反馈快等特点。医疗系统与健康监测一体，将患者信息与各项检查数据上传至社区医疗信息平台，社区医疗团队建立健康档案，随时动态监测并提供个性化指导。智慧医疗“互联网+医疗”，实现医院-健康管理公司-患者-卫生服务中心的串联。

4.4 糖尿病前期的未来健康管理——健康管理师的参与 我国社区卫生服务机构已成为我国管理慢性病发展的第一关口，在社区卫生服务机构中主要依赖于全科医生团队和社区卫生技术人员，医生团队更侧重疾病诊断与治疗，相关卫生技术人员真正参与指导健康管理的专业性又受限，在诊疗与预防中的连接不能有效融合。健康管理师的加入，可以一部分缓解社区医生团队的压力，在管理中起着协调、组织、实施的功能，在糖尿病前期患者的日常管理中依据数字化平台和信息系统的监测数据信息，可提供更专业性和针对性的健康管理指导，未来更多健康管理师的加入是糖尿病前期人群的福音。

作者贡献：李茜茜负责文章的构思与设计、文献/资料整理、论文撰写；郭清负责文章的可行性分析；边森森负责文献/资料收集。

本文无利益冲突。