社区老年人居家护理服务需求结构性研究

代莉莉，段艳芹*，张梅，陈娟，孙玉玲，李卓然，贺思芳

随着我国人口的快速老龄化，健康养老渐渐成为老年人的首要服务需求。患慢性病的老年人，特别是失能或半失能的老年人其护理服务需求明显高于全体人群平均水平，对专业的医疗护理服务呈现庞大而刚性的需求［1］。目前，国内相关研究在老年人护理服务需求项目内容方面广泛缺乏医疗内涵上的针对性，与民政部门的养老服务内容有交叉重叠，造成普通养老服务与医疗护理服务内涵不清晰、服务需求结构划分不明确。另外，由于各地区经济发展不均衡，政府对居家护理服务投入存在较大差异，老年人对医疗类服务需求的依赖性、期待性和获得感存在差别。为了提高供给体系质量和效率，使供给体系更适应需求结构的变化，需要准确识别不同地区老年人对居家护理服务的需求差异，精准发力，逐步满足老年人多样化、差异化医疗护理服务需求［2-3］，这也是释放政策效应的最佳手段。本研究运用Kano模型，从正反两方面对具备与不具备某项服务项目进行需求调查，对淮北地区老年人各项居家护理服务重要性进行需求层次划分及需求结构特点分析，以期为保障淮北地区居家护理服务的精准供给提供证据支持。

1 对象与方法

1.2 Kano模型应用 Kano模型是日本质量管理大师狩野纪昭（Kano Noriaki）博士提出的基于魅力质量理论的测量产品/服务质量与顾客满意度的工具。主要用于收集服务对象对提供或不提供某一项服务时的态度，根据产品/服务的提供与服务对象的主观感受确定相应的要素层次划分。Kano模型将产品/服务的质量属性分为6类。（1）必备属性M（Must-be Quality）：提供此功能，用户满意度不会提升；不提供此功能，用户满意度会大幅降低。（2）期望属性O（One-dimensional Quality）：提供此功能，用户满意度会提升；不提供此功能，用户满意度就会降低。（3）魅力属性A（Attractive Quality）：不提供此功能，用户满意度不会降低；但若提供，用户满意度和忠诚度会有很大提升。（4）无差异属性I（Indifferent Quality）：无论提供或不提供这些功能，用户满意度都不会有改变。（5）反向属性R（Reverse Quality）：用户无此需求，甚至对该需求反感。（6）问题属性Q（Question Quality）：被调查者的回答自行矛盾［5-8］。

1.2.1 Kano模型需求分类 调查选项问题正向负向两个一组，针对每一项需求的配对问题，每个被访者可以得到5×5种可能的回答组合，对每种回答组合，按Kano模型需求分类表确定其符合的属性类别，见表1。

表1 Kano模型需求属性分类表Table 1 Attributes for healthcare services classified by the Kano model

1.2.2 Better-Worse系数分析 Better-Worse系数是指某项服务提供与否可以提高满意度或者降低不满意的程度，Better值越高，代表该条目越有吸引力［5，9-11］。计算方法：Better=（A+O）/（A+O+M+I）；Worse=（O+M）/（A+O+M+I）［9-10］。基于Better-Worse系数计算结果，绘制21项服务项目的Better值、Worse值变化趋势图；以Better值作为横轴，Worse值作为纵轴，以其平均值相交点作为原点［8］，使用Excel 2007软件绘制需求属性象限图：第一象限Better>0.5，Worse>0.5，属于期望属性；第二象限Better<0.5，Worse>0.5，属于必备属性；第三象限Better<0.5，Worse<0.5，属于无差异属性；第四象限Better>0.5，Worse<0.5，属于魅力属性。该系数计算结果使Kano模型从定性分析跨越到定量分析，提供更客观的顾客需求分类和需求优先顺序。

1.3 调查工具 自行设计老年居家护理需求调查问卷。问卷包括三部分：老年人基本情况、居家护理服务需求调查问卷、Barthel指数评定量表。

1.3.1 基本情况 包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、收入情况、子女数量、是否有慢性病等。

1.3.2 居家护理服务需求调查问卷 在国家有关卫生政策性文件［1，12-13］基础上，以“老年人+居家护理服务需求”为关键词进行文献检索，筛选居家护理服务主题词，进行归纳整理分类，初步形成调查问卷，包含健康管理服务、健康指导服务、特殊医疗服务、辅助医疗服务、医疗信息服务5个类别32个调查项目［14-25］。2020年6—8月通过滚雪球和目的抽样法对一般老年人、独居、高龄、失能等各类老年人及其主要照顾者进行质性访谈，了解老年人及照顾者对居家护理服务的需求情况，以此对调查问卷中服务分类及服务项目进行补充和优化调整，删除针对性不强或重复性的项目，保留5个类别21个调查项目。根据Kano模型问题设置方式，每个调查项目都由正向和负向两个问题构成［5，9］，分别用于询问具备/不具备某项医疗护理服务时老年人的真实感受，根据Likert计分的方式分为5个不同的满意程度，分别是“不满意”“可以忍受”“无所谓”“理应如此”“很满意”。

1.3.3 Barthel指数评定量表 采用Barthel指数评定量表对日常生活活动，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，各项评分相加得出总分。根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照护；总分41～60分，中度依赖，大部分需要他人照护；总分61～99分，轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分，无须依赖，无须他人照护［26］。

1.4 调查方法 经医院伦理委员会批准，调查不涉及隐私内容，不进行医学干预，尊重老年人真实想法，符合伦理要求。对所有调查员进行培训，确认每位调查员对每项医疗护理服务功能内涵的解释达到统一，能清晰描述该服务项目，确保老年人理解。由于老年人对“很满意”“理应如此”“无所谓”“可以忍受”“不满意”的理解不尽相同，填写调查问卷前由调查员给予统一解释说明，调查对象自行填写。无法自行填写的调查对象，由调查员口述问卷内容，调查对象回答，调查员代其填写。问卷在0.5 h内完成后收回。对调查问卷所有数据进行整理，剔除有明显错误的问卷。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 参与调查的1 924例老年人中，1 043例（54.21%）为女性，平均年龄（71.9±8.4）岁，仅457例（23.75%）为高中及以上学历，1 556例（80.87%）已婚，1 669例（86.75%）有2个及以上子女，仅15例（0.78%）无医疗保险，其他基本情况见表2。

表2 被调查的1 924例淮北地区老年人基本情况Table 2 Demographic characteristics of community-dwelling elderly surveyees in Huaibei region

2.2 居家护理服务项目需求属性分类 根据Kano模型按照属性对居家护理服务需求类别及项目进行分类，其中魅力属性15条，无差异因素6条，见表3。

表3 基于Kano模型的1 924例老年人居家护理服务需求结构属性分类Table 3 Classification of attributes for home care services of 1 924 elderly based on Kano model

2.3 居家护理服务需求Better-Worse系数 定期体检服务项目的Better值最高，显示出老年人对此项服务的期待性最高；突发疾病救治服务项目的Worse值最高，显示出此项服务重要性最高，同时具有较高的依赖性，见图1。

图1 老年人居家护理服务需求Better-Worse值比较Figure 1 Comparison of the Better-Worse value of home care services demanded by community-dwelling elderly people in Huaibei region

2.4 居家护理服务需求属性分布 21项医疗护理服务项目在图中的位置集中在魅力属性象限和无差异属性象限。生理指标检测服务、定期体检服务、专家义诊服务、家庭访视服务、健康档案服务、健康咨询服务、预防知识服务、用药指导、康复指导、知识讲座、上门看病、突发疾病救治、卧床护理服务、协助就医、配送药服务15项服务在魅力属性象限，属于魅力需求，提供这方面服务，老年人的满意度会大幅提升，不提供这方面服务，老年人的满意度不会降低。临终关怀服务、心理咨询服务、租赁服务、远程医疗服务、医疗保险服务、政策宣传服务6项服务在无差异属性象限，属于无差异需求，说明不管提供这些服务与否，对老年人来说是无所谓的，见图2。

图2 老年人居家医疗护理服务需求属性分布Figure 2 Distribution of attributes of home care services demanded by community-dwelling elderly people in Huaibei region

3 讨论

3.1 淮北地区老年人居家护理服务整体需求较低 对1 924例老年人居家护理服务需求调查发现，其对居家护理服务整体需求偏低。老年人对居家护理服务的需求停留在魅力需求和无差异需求层次，未产生医疗护理服务的必备需求和期待性需求，可能是因为本地区老年人对服务的认知与体验不足，导致医疗护理需求难以释放，现阶段尚未对医疗护理服务形成依赖，另一方面也反映了本地区医疗护理服务的供给不足。另外，自理能力是老年人居家养老服务需求较为重要的影响类别［11］，本研究中84.31%的老年人处在生活完全自理状态，老年人在自我或家庭满足能力较高的情况下，难以产生外部服务的需求动机或服务认知。86.75%的老年人有2个及以上的子女，有儿子或者女儿均会影响医疗护理服务的需求［27-28］，“养儿防老”的固有观念、2个及以上子女的家庭状态都使其对外源性的需求相对较少。本调查结果显示省市级医院是老年人较为普遍选择的就医地点，小城市就医环境的宽松、优质医疗资源的可及性、医保的全覆盖等都使老年人对居家护理服务的依赖性未得以显现。

3.2 基于Kano模型的老年人医疗护理服务需求结构分析 目前，我国卫生健康政策导向是增加老年医疗护理服务供给［3］。本研究显示，在老年人医疗护理服务需求整体结构划分上，其对外部提供的医疗护理服务需求大多处在魅力属性方面，即当该属性满足时会给用户带来极大满意，甚至意想不到的惊喜，而当该属性不满足时也并不会引起用户的不满意。相对必备属性和期望属性，魅力属性是关键的部分，也是提高用户满意度和忠诚度的属性［8，11］。本调查中生理指标检测服务、定期体检服务、专家义诊服务、家庭访视服务等15项服务的提供将会使得老年人对居家护理服务满意度得以较大程度的提升，但服务的缺失却不会对满意度造成影响。当能够提供高质量的居家护理服务时，客户倾向于将项目归为必备属性，因为客户通常将这些项目视为理所当然。相比之下，目前未能提供或者提供不充分的项目则被归类为魅力层次［11］。本研究结果也显示，定期体检服务属于魅力需求层次，老年人对此项服务的期待性最高，但在调查中发现，社区对辖区内的老年人能够提供此项服务，但老年人定期体检的依从性不高，反映了本地区老年人的健康素养仍需提高，也可能存在老年人对此项服务的认知差异。另外，这一现象也间接反映出预防为主的健康理念未得到普及，提示医务人员应加强社区健康知识宣传和社区卫生政策宣传，提高早检查、早发现的疾病预防意识。突发疾病救治虽然属于魅力属性，但处于反向满意度最高的位置，可能随着年龄的增长、老年人患慢性病的种类增加、生活自理能力的下降，使老年人更加关注突发疾病时是否能获得有效救治，对此项服务有着较高的依赖性。

本研究中，特殊医疗服务类别中的临终关怀服务、心理咨询服务，辅助医疗服务类别中的租赁服务和远程医疗服务，医疗保险服务类别中的医疗信息服务、政策宣传服务这6个条目均处于无差异需求层次，这与侯冰［17］的调查结果一致。调查中发现，多数老年人对这些服务较陌生，且是否提供不会对老年人生活造成很大影响，老年人目前不会产生服务依赖。

从整体需求结构来看，各项服务的Better值均大于Worse值，说明整体需求仍呈现期待性倾向，目前应该把满足重点放在魅力属性需求。另外，也需增强老年人对医疗护理服务的体验与认知。

3.3 研究的局限性与展望 本研究是对整个老年人群体对居家护理服务需求进行的结构分析，研究对象中失能、半失能老年人占比较低，研究结果不能准确反映此特定群体老年人对居家护理服务的依赖性，可能会低估其对居家护理服务的需求，不利于对特定群体老年人服务需求识别。研究不同老年群体（如年龄、日常生活活动能力分级、居住状况等）的需求层次及其差异，给予个性化、针对性的需求满足对策，将提升本研究的实践价值；同时，深入分析地区因素的影响作用，也将有利于精准识别本地区老年人服务需求，也是下一步研究的方向。

综上，随着我国医保政策的全覆盖，医疗保障水平的提高，更多的老年人倾向于居家养老。我国人口老龄化趋势也将带来更高的居家护理服务需求，虽然本研究结果显示淮北地区老年人对居家护理服务需求尚未呈现依赖性，但已显示出需求的差异。因此，准确识别老年人对医疗护理服务项目的需求层次，提供相应政策支持及服务策略，进而为不同需求的老年人提供精准服务，从政策的制定到服务的落实，都需要及早谋划与部署。

作者贡献：代莉莉负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文撰写，并对文章整体负责；段艳芹负责数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；陈娟、孙玉玲、李卓然、贺思芳负责数据收集；张梅负责文章的质量控制及审校，监督管理。

本文无利益冲突。