云南省育龄妇女围孕期服用叶酸状况及其影响因素研究

吴俣，袁彦玲，孔彩，马秋月，景文展，叶汉风，刘珏，刘民*

妇女围孕期增补叶酸是预防神经管缺陷的有效干预措施之一，2009年原卫生部发布了《增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》，提出从2009年开始实施增补叶酸预防神经管缺陷项目，对全国准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸预防神经管缺陷，并且规定备孕妇女在孕前3个月至孕早期3个月每天服用1片（0.4 mg）叶酸［1-2］。2019年国家卫生健康委员会发布了《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》，将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”纳入基本公共卫生服务内容，提出“让每位准备怀孕和孕早期3个月的农村生育妇女都能享受免费增补叶酸服务，有效降低神经管缺陷发生率，提高出生人口素质”的总目标［3-4］。本研究利用云南省2018年国家免费孕前优生项目（National Free Preconception Health Examination Project，NFPHEP） 中18～49岁育龄妇女孕早期随访数据，分析育龄妇女围孕期叶酸服用状况及其影响因素，为针对性地提高叶酸干预效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究是一项横断面研究，数据来源于2018年云南省NFPHEP中育龄妇女孕早期随访时的问卷调查数据。本研究的研究对象为云南省16个市（自治州）2018年参加NFPHEP的34 125例育龄妇女。纳入标准：年龄在18～49岁并且完成孕早期随访的育龄妇女。排除标准：叶酸服用状况变量缺失。

1.2 分析指标 本研究纳入研究对象的年龄、受教育程度、职业、是否有分娩史、是否有流产史等变量。其中年龄分为18～20、21～25、26～30、31～35、36～49岁组。受教育程度分为小学及以下、初中、高中和大学及以上。职业分为农民、工人和其他。是否有分娩史、是否有流产史分为是和否。本研究中的叶酸补充剂定义为每天服用1片（0.4 mg）叶酸。“服用叶酸”定义为育龄妇女在围孕期（孕前3个月至孕早期3个月）内服用过叶酸；“叶酸服用率”定义为服用叶酸的育龄妇女占研究对象总人数的比例。“规范服用叶酸”定义为育龄妇女在孕前3个月开始至孕早期3个月一直服用叶酸；“叶酸规范服用率”定义为规范服用叶酸的育龄妇女占研究对象总人数的比例。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 34 125例育龄妇女中，952例叶酸服用状况缺失，最终共纳入33 173例育龄妇女作为研究对象。研究对象的平均年龄为（26.3±5.0）岁，21～25岁年龄组的人数最多，占总人数的40.08%（13 297/33 173）；研究对象受教育程度以初中为主，占总人数的46.64%（15 471/33 173）；研究对象中，职业为农民的人数最多，占总人数的79.15%（26 257/33 173）；51.39%（17 046/33 173）的妇女有分娩史，26.42%（8 763/33 173）有流产史，见表1。

表1 云南省2018年国家免费孕前优生项目的33 173例育龄妇女的基本特征Table 1 General characteristics of 33 173 enrolled women of childbearing age from Yunnan Province，2018

2.2 2018年云南省不同市（自治州）育龄妇女围孕期叶酸服用率和规范服用率 在33 173例研究对象中，31 119例围孕期服用过叶酸，叶酸服用率为93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕。不同市（自治州）的叶酸服用率有较大差异，曲靖市、玉溪市、保山市、昭通市、丽江市、西双版纳傣族自治州、大理白族自治州、德宏傣族景颇族自治州等地的围孕期叶酸服用率达95%以上，怒江傈僳族自治州的叶酸服用率最低，仅为80.41%，见表2。仅15 644例在围孕期规范服用叶酸，叶酸规范服用率为47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕。德宏傣族景颇族自治州的育龄妇女围孕期叶酸规范服用率最高，为73.64%，其次为丽江市（67.49%）。文山壮族苗族自治州的育龄妇女围孕期叶酸规范服用率最低，仅为27.47%，其次为怒江傈僳族自治州（33.11%），见表3。

表2 2018年云南省不同市州育龄妇女围孕期叶酸服用率（%）Table 2 Prevalence of periconceptional folic acid supplementation among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

表3 2018年云南省不同市州育龄妇女围孕期叶酸规范服用率（%）Table 3 Prevalence of appropriate folic acid supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

2.3 2018年云南省不同特征的育龄妇女围孕期叶酸服用率和叶酸规范服用率比较 不同年龄、受教育程度、职业的育龄妇女叶酸服用率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；是否有分娩史、是否有流产史的育龄妇女叶酸服用率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。不同年龄、受教育程度、职业、分娩史、流产史的育龄妇女叶酸规范服用率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 2018年云南省不同特征育龄妇女围孕期叶酸服用率和叶酸规范服用率比较（%）Table 4 Prevalence of folic acid supplementation and appropriate supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province in 2018 by demographic factors

2.4 2018年云南省育龄妇女围孕期叶酸服用状况的影响因素的Logistic回归分析 以云南省育龄妇女围孕期是否服用叶酸和是否规范服用叶酸为因变量（赋值：否=0，是=1），以年龄、受教育程度、职业、是否有分娩史、是否有流产史、居住地为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、受教育程度、职业、居住地区是育龄妇女是否服用叶酸的影响因素（P<0.05），见表5；年龄、受教育程度、分娩史、流产史、居住地区是育龄妇女是否规范服用叶酸的影响因素（P<0.05），见表6。

表5 云南省育龄妇女围孕期叶酸服用率的影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of factors affecting periconceptional folic acid supplementation prevalence in enrolled women of childbearing age in Yunnan Province，2018

表6 云南省育龄妇女围孕期叶酸规范服用率的影响因素的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression analysis of factors affecting the prevalence of appropriate periconceptional folic acid supplementation in women of childbearing age in Yunnan Province，2018

3 讨论

围孕期补充叶酸可以降低子代神经管缺陷的风险，并且预防效果受到叶酸服用量和服用时间的影响［5］。因此全球36个国家和世界卫生组织均建议孕妇应从孕前（4～12周）到孕早期（8～12周）持续补充400 μg/d叶酸并健康饮食，以此降低胎儿神经管缺陷的风险［6］。目前对于全球妇女围孕期叶酸服用率估计的研究较少，一项2018年的Meta分析显示妇女孕前叶酸服用率在全球不同国家差异较大，北美为32%～51%，欧洲为9%～78%，亚洲为21%～46%，中东地区为4%～34%，澳大利亚和新西兰为32%～39%，非洲为0，许多发展中国家尚缺乏相应的研究［7］。陈京等［8］的研究显示，2010—2012年我国农村孕早期随访妇女叶酸服用率为75.62%，并且有逐年上升的趋势。西部地区的叶酸服用率最高，为85.05%，东部地区的叶酸服用率最低，为70.80%。吴天晨等［9］在陕西省开展的研究显示，2016年陕西省育龄妇女叶酸服用率为84.1%，其中陕南地区的叶酸服用率最高（88.9%），陕北地区的叶酸服用率最低（75.5%）。谢璐璐等［10］在甘肃省等的研究显示，2014—2017年甘肃省1 207例育龄妇女中，86.33%在围孕期服用了叶酸。本研究分析得到云南省育龄妇女围孕期叶酸服用率为93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕，处于较好水平，高于陕西省（84.1%）、甘肃省（86.33%）等地区的研究，并且不同市（自治州）的叶酸服用率均在80%以上，因此云南省育龄妇女叶酸增补的覆盖率较高。2009年以来，国家启动实施基本公共卫生服务项目，这是深化医药卫生体制改革的重点工作之一，是促进基本公共卫生服务逐步均等化、增进人民健康、实现卫生公平的重大举措。2019年国家将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”纳入基本公共卫生服务内容，保障了更多育龄妇女更好地获得孕前优生健康检查服务。

既往研究显示，育龄妇女在孕前3个月开始服用叶酸有更好的预防出生缺陷的效果［11］。2013年法国一项全国性调查显示，在12 646例孕妇中，有14.8%〔95%CI（14.2%，15.4%）〕的妇女在孕前补充叶酸，其中仅6.6%的妇女在孕前3个月以上开始补充叶酸［12］。2017年爱尔兰的一项研究纳入856例处于孕早期的妇女，结果显示，97%的妇女在孕早期补充了叶酸，但仅有24.3%的妇女在孕前3个月开始补充叶酸［13］。意大利的一项研究纳入了2018年全国44个全科诊所接受治疗的328例孕妇，结果显示仅16.8%的妇女在怀孕前3个月开始补充叶酸［14］。本研究中云南省育龄妇女围孕期叶酸规范服用率为47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕，高于法国［12］、爱尔兰［13］、意大利［14］的研究，但是不同地区的叶酸规范服用率差异较大，16个市/自治州中仅半数地区的叶酸规范服用率超过50%，文山壮族苗族自治州的育龄妇女围孕期叶酸规范服用率最低，仅为27.47%。

本研究发现育龄妇女的人口学特征可能与围孕期叶酸服用状况有关。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、受教育程度、职业是育龄妇女叶酸服用率的影响因素，这与其他类似研究的结果基本一致［15-17］。本研究未发现育龄妇女分娩史和流产史与叶酸服用率间的关联，但是有分娩史、有流产史的妇女叶酸规范服用率较低。NILSEN等［18］研究显示随着分娩次数的增加，妇女叶酸服用率随之下降。MOSER等［19］的研究也得出了类似的结果，摄入叶酸的剂量与产次呈负相关，相比于未分娩的妇女，分娩次数较高的妇女叶酸摄入水平较低。因此，与多胎妇女相比，没有分娩的妇女对于医疗保健服务利用的依从性较强，而有过正常分娩经历的妇女则可能轻视孕期医疗保健的重要性［19］。既往有研究显示有流产史的妇女叶酸服用率较高［15-16］，考虑可能是因为有流产史的孕妇更加希望顺利分娩，主观上有对此类预防出生缺陷药物的需要，所以更愿意服用叶酸。但是本研究中，未发现育龄妇女流产史与叶酸服用率间的关联，但有流产史的妇女叶酸规范服用率较低，考虑可能是由于有流产史的妇女依从性较差或者由于意外怀孕而导致未能及时服用叶酸。

围孕期（怀孕前3个月至怀孕后3个月）是优化配子功能和早期胎盘发育的关键时期［20］，在怀孕前进行干预以改善孕前妇女的营养状况可以改善母亲和婴儿的长期结局［21］。本研究发现云南省育龄妇女叶酸服用率高于全国水平，但是叶酸规范服用率各地区差异较大。因此不仅要关注重点人群围孕期的叶酸服用率，更要关注育龄妇女围孕期规范服用叶酸的状况，加强健康教育，倡导备孕妇女在孕前3个月开始增补叶酸，以有效降低不良妊娠结局和出生缺陷的发生率。

作者贡献：吴俣进行文章的构思与设计、文章初稿的撰写；袁彦玲、孔彩、叶汉风进行数据收集和整理；马秋月、景文展、刘珏负责实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、文章的质量控制与审校；刘民对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。