社区卫生服务项目标化工作量技术难度和风险程度的精准赋值方法研究

林吉祥，顾静华，汪天英，黄淑贤，焦露露，高俊，蒋文珍，张文宇，

马俊岭1，杨蕙兰1，沈咏梅1，康杰1，陈飚1，周静玉1，张利娜1，郭海英1，张瑛1，蔡成伟1，龚龑清1，孙月1，李丽1，孙欢1，侯钦午1，郭美珍1，杨琦1，陈利凤1，沈福来2，张幸娜2

标化工作量虽然被建议引入社区卫生服务中心的员工绩效考核和分配中［1-2］，但现有文献尚缺乏对标化工作量核算办法的详细解读，给各社区卫生服务中心标化工作量测算结果的可比性带来不利影响。在众多标化工作量影响因素中，技术难度和风险程度是相对主观的指标，如何科学引导社区卫生服务机构不同岗位一线医务人员为各项社区卫生服务项目的技术难度和风险程度赋值，并在不同岗位、不同工种医务人员之间获得统一可比的、各类医务人员认可的技术难度和风险程度值，成为标化工作量测算的难点［3］。本研究所在单位——上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心，借鉴我国医疗服务价格项目规范中技术难度和风险程度的赋值办法［4］，结合社区卫生服务自身特点，开展了相应实践，赋值结果获得了机构医务人员的认同。本文将详细介绍北蔡社区卫生服务中心对各项社区卫生服务项目进行技术难度和风险程度的赋值方法和结果，为同行对各项社区卫生服务项目技术难度和风险程度进行科学合理的赋值提供参考。

1 概念与文本准备阶段

某项服务的标化工作量=该项服务的技术劳务标化价值/全院基准项目的技术劳务标化价值。其中，全院基准项目为“1次8 min的全科医生门急诊诊疗费（服务地点：中心内）”。某项服务的技术劳务标化价值（Y）的计算公式为：

其中，Xi是各类工种各级职称的目标薪酬；“工作月×工作日×工作时间”表示各类工种各级职称医务人员1年的工作时间数；ki是需要的各类工种各级职称医务人员数；Wi是指在完成1单位的服务中，各类工种各级职称医务人员所花费的时间占所有医务人员耗时总和的比例；Ti是完成1单位服务所需要总人力时；α为技术难度和技术风险的权重；“基线项目技术难度×基线项目风险程度”，以所有服务项目中，技术难度与风险程度乘积的最低值代替。

为精确测量各项目技术劳务标化价值中的各个参数，为标化工作量计算做准备，制定“标化工作量相关资料采集说明表”，包括各项服务的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度，以及各项服务所涉及的医务人员目标薪酬，具体各项内容的内涵、采集办法见表1。

表1 标化工作量相关资料采集说明Table 1 Description of data collection related to standardized workload

2 选择能够为各科室项目进行赋值的医务人员作为调查对象

于2017年12月—2018年5月，邀请北蔡社区卫生服务中心各业务科室医务人员在了解开展标化工作量测算工作的意义后，基于自愿原则参与本中心社区卫生服务项目的标化工作量调查。参与调查的对象基本情况见表2。

表2 各科室参与标化工作量赋值的医务人员的基本情况Table 2 Basic information of surveyees

3 调研过程设计

3.1 阶段调研1：确定各科室的基准项目 如公式（1）所示，技术难度和风险程度是必须采集、但又相对主观的指标，实施中是由日常执行该项目的医务人员自行对该项目的技术难度和风险程度进行赋值。此时，需要给到各个科室参与赋值的人员一个熟悉的项目作为技术难度和风险程度的主观感觉标尺，来度量其他项目。即以某个其熟悉的项目为基准，将被要求赋值的项目与该基准项目相比较得出技术难度和风险程度上的比值（为便于赋值者思考和判断，基准项目技术难度和风险程度值均设为1），作为该项目在科室内进行技术难度和风险程度赋值的初始值。各个科室的基准项目选定，是由各业务科室自行讨论后确定，原则是获得其他参与者的认同，最终由科室负责人确认，具体各科室基准项目见表3。

表3 各业务科室的基准项目Table 3 Benchmark items of each pharmaceutical or healthcare business department

3.2 阶段调研2：社区卫生服务项目标化工作量调查基于“北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务项目操作规范”自行编制问卷，主要调查内容为：（1）各项服务的人力消耗与耗时，即完成项目所需的各类医务人员数、参与该项目各类医务人员的操作平均耗时数［3］。关于人力消耗与耗时的采集，要求调查对象填写各项目的执行人信息（包括工种和职称）和平均耗时（若该项目由两人及以上执行，分别对每个执行人填写相应的执行人信息和其实际花费时间）。其中，填写平均耗时时，不计算上门服务时的路程时间及无需人工操作的等待时间。（2）各项服务的技术难度，即由项目复杂程度、技术投入程度及操作者的技术要求（包括执行该项目对操作者职称、技术投入程度、专业操作培训的要求）等因素决定的技术相对难易程度［4］。关于技术难度的采集，要求调查对象对比各项服务与其所在科室的基准项目（技术难度设为1）的技术难度，评判各项服务技术难度是基准项目的几倍。数值大于0，且最多可保留2位小数。（3）各项服务的风险程度，即综合评估操作中对执行人或服务对象产生不良后果的可能性大小和产生不良后果的严重程度后，确定的该医疗服务项目技术操作相对风险程度［4］。关于风险程度的采集，要求调查对象对比各项服务与其所在科室的基准项目（风险程度设为1）的风险程度，评判各项服务风险程度是基准项目的几倍。数值大于0，且最多可保留2位小数。其中，填写技术难度和风险程度时，各科室调查对象仅填写自己执行过的服务项目的相关信息，对于未执行过且自身不清楚怎么做的服务项目，调查对象无需填写。为保证各位调查对象同一个服务项目的理解的一致性，调查表对各项服务的类别、名称、核算单位、服务地点、操作步骤、操作步骤填写依据进行介绍，基本公共卫生服务和其他服务还分别介绍了服务对象情况。调查表通过邮件方式发放给表2中相关人员，分科室发放和回收。

4 质控方法设计

4.1 质控阶段1：对参与者进行调研前培训，确保基于其充分理解后提供正确信息 调研开始前，邀请北蔡社区卫生服务中心主任、临床分管主任、公共卫生分管主任等管理层，以及医务科（代表临床医生）、防保科、护理、医技、药剂科等业务科室负责人或代表，对此次调研目的、调研注意事项进行统一培训，确保各位负责人或代表对调研目的和调研内容（表1）的理解一致。

4.2 质控阶段2：对调研结果的信息完整性和准确性进行核实 由标化工作量项目组成员对每个调查对象的调研结果进行数据完整性和准确性核实。其中，完整性核实，即审核所填写的服务项目的人力消耗与耗时、技术难度、风险程度等信息填写是否齐全，如有遗漏，通过邮件和电话的方式联系调查对象进行补充；准确性核实，即审核所填写的服务项目的人力消耗与耗时的填写结果是否具体到分钟、是否为绝对值而非区间、是否含义清晰且无歧义，如有问题，通过邮件和电话的方式联系调查对象进行校正。

4.3 质控阶段3：对调研结果的取值范围合理性进行核实 由标化工作量项目组成员基于质控阶段2的校正结果，对每个社区卫生服务项目调查结果的合理性进行核实。合理性核实，即审阅各项服务的人力消耗与耗时是否在合理范围内，技术难度、风险程度的取值是否超出取值范围（审核时参考《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》［5］，最大值应不超出规范中的相似或相同项目取值），如有问题，通过微信、电话和面对面沟通的方式联系各业务科室负责人进行校正。其中，关于人力消耗与耗时的合理性核实，仅就不同调查对象在同一个服务项目上的调查结果最大值超出最小值1倍及以上的项目，与业务科室负责人进行沟通校正。

4.4 质控阶段4：对同一项目同一参数不同调查对象给予的赋值取最小值或求平均值 人力消耗与耗时的最终取值选择各种工种职称组合加权平均后的最小值，技术难度和风险程度的最终取值直接对可用数值求平均值，并将该结果交予各科室负责人进行最终审核和确认。

5 各项目的技术难度和风险程度的测算和最终赋值

在完成以上步骤，获得各项目人力消耗与耗时、技术难度、风险程度的最终取值信息后，对其中各项目的技术难度和风险程度的最终取值（初始值的平均值）进行跨科室的转换，以获得各项目相较于全院基准项目技术难度和风险程度的比值。首先，建立各科室间的串联项目矩阵，如前所述，由于风险、难度等主观指标，不同科室人员会有不同评判标尺，在采用建立科室内基准项目完成科室内不同成员评判标尺统一后，如何解决不同科室之间的统一和转换？自然是继续需要寻找不同科室间的基准项目，也即跨科室共同开展的项目，常被称之为串联项目，串联法由此而来，具体执行时，建立表4内容来明确机构内不同科室之间的串联项目（通用项目/交集项目）数量与分布。

表4 各科室之间交集项目的数量分布表（项）Table 4 The number distribution table of the intersection items among the departments

基于串联法［4］获得技术难度、风险程度转换系数的有全科、中医、眼科、护理、检验、防保；康复科、口腔科因与其他科室无交叉或交叉过少（少于3项），而取与其工种相似的全科的技术难度、风险程度转换系数作为其科室项目技术难度、风险程度平衡处理的转换系数；放射、B超、心电、中药房、西药房因与其他科室无交叉，而取与其工种相似的检验的技术难度、风险程度转换系数作为其科室项目技术难度、风险程度平衡处理的转换系数。进一步将各科室各项服务的技术难度及风险程度最终取值，乘以各自科室的技术难度和风险程度转换系数，即得到科室间可比的技术难度和风险程度值。

针对转换后的技术难度和风险程度值，如各科室相关人员对此值有异议，基于时间消耗的考量，采用排序法来解决，具体指将相关人员的异议界定为比较后产生的不满，也即对排序有异议，此时，可以保留各项目经过多轮计算后得到的原始值，原始值从小到大有固定的排序，邀请相关人员对有异议的项目进行重新排序，直至满意。最终将该顺序与原始值顺序进行统一，把相同位置的原始值给到对应的项目，以快速解决对项目赋值不满意的情况。

经过以上步骤，最终可以得到各科室相关人员相对满意又有严格测量赋值进行限定的各项目技术难度和风险程度值，以解决主观指标难以精确测量和赋值且不同科室及岗位不可比的问题。尽管过程较为繁琐，但都在围绕体现风险、难度两大参数的内涵和性质展开相关测量工作，核心是在测量风险和难度的绝对值时，需要遵循最小值原则；在科室内和科室间建立统一的转换标尺时，主要任务是寻求共性项目，在科室内一般称之为基准项目，在科室间则称之为串联项目，但二者所要实现的目标是相同的，即通过相同项目的测量，寻找不同人和科室间的主观感觉比尺，实现全院标尺的均一化。

作者贡献：林吉祥负责文章的构思与设计，并对文章整体负责，监督管理；沈福来、张幸娜负责文章的可行性分析、论文的修订；顾静华、汪天英、黄淑贤、焦露露、高俊、蒋文珍、张文宇、马俊岭、杨蕙兰、沈咏梅、康杰、陈飚、周静玉、张利娜、郭海英、张瑛、蔡成伟、龚龑清、孙月、李丽、孙欢、侯钦午、郭美珍、杨琦、陈利凤负责文献/资料收集与整理；林吉祥、顾静华、汪天英、黄淑贤、沈福来、张幸娜撰写论文；沈福来负责英文的修订；林吉祥、沈福来负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。