基于政策工具视角基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策研究

杜昕怡，夏露，段雨薇，张佳宁，卢嘉颖，吴方*

自2009年新医改实施以来，基层医疗卫生机构成为我国医疗服务体系必不可少的组成部分［1］，包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室［2］。作为三级医疗服务网络的“网底”，基层医疗卫生机构在新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情应对中承担了社区网格化管理、防疫知识普及等关键工作。习近平总书记多次强调“要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。”基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策体系是引导提升基层医疗卫生机构应急能力、健全公共卫生服务体系的重要保障，仅新冠肺炎疫情期间，我国各级政府部门就接连下发了14份政策文件指导基层医疗卫生机构疫情防控工作的开展。目前，学者们对基层医疗卫生政策的研究多集中于家庭医生制度方面，包括发展历程［3-4］、政策执行与评价［5-7］等，仅有部分学者分析国外家庭医生制度对我国基层推进疫情防控关口前移方面的借鉴意义［8］。基于疫情问题的推动和各级政府对该领域的重视，愈来愈多的研究关注基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件并形成几个研究主题：一是通过案例或实证分析基层医疗卫生机构防疫能力现状与问题［9-10］，其中发热哨点诊室及卫生设施［11-12］、基层人才［13-14］等是研究的重点；二是探讨基层医疗卫生机构常态化防控机制建构［15-16］。总体来看，国内学者们倾向于问题探究和对策分析，鲜有关注政策整体层面的研究。因此，本文基于政策工具视角，选取35份国家层面颁布的有关基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策文本，采用内容分析法探究其在政策工具、政策客体、应急管理生命周期构成的3个维度中呈现出的侧重点、变化趋势，为优化和制定科学合理的基层医疗卫生机构突发公共卫生事件应对政策提供参考和建议。

1 政策分析框架的建立

政策工具指政府等公共政策主体为实现政策目标所采用的政策措施及方法的总称［17］。基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策体系通过政策工具作用于应急管理生命周期各阶段的不同客体，以实现既定的政策目标。为考察政策体系在不同阶段呈现的特征，评估其科学性及可操作性，本文选择政策工具、政策客体、应急管理生命周期3个维度，分别以X、Y、Z维度来表示，以此构建基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策分析框架，见图1。

图1 政策工具-政策客体-应急管理生命周期三维分析理论框架Figure 1 The framework of policy tools-policy responsible partiesemergency management cycle three-dimensional analysis

1.1 X维度：政策工具类型维度 基于政策工具作用的意图和方法，结合中国医疗改革中存在的供需矛盾的特点［18］，以及供需关系在基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件方面的重要性，本文选择ROTHWELL等［19］提出的政策工具类型，分为供给型、环境型及需求型三大类，并将其命名为X维度。同时通过相关政策文本内容的反复研读，并结合政策应用实际，对3种类型政策工具内部的具体工具进行选择与确定，见图2。

图2 我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策工具分类框架Figure 2 The framework of types of policy tools used by primary care in response to public health emergencies in China

其中，供给型政策工具是指政府从供给方面制定相关政策，通过直接投入物资、人力、科技、基础设施等供给要素，以提高基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的反应速度和能力等。根据政府部门对基层医疗卫生机构的支持形式不同，将供给型政策工具分为基础设施建设、科技运用、教育培训、人力保障、物资保障、资金保障六大类。

环境型政策工具是通过设计组织架构、推行管理规范、提高信息流通效率等优化环境因素的方式，为基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件营造良好的政策环境。具体包括完善监管和督导、促进信息流通、群众宣传引导、心理健康关怀、应急组织设计、制定应急管理规范六大类。

需求型政策工具是指政府从医疗服务需求方面制定相关政策，通过充分推行公共服务、预检分诊安排等方式来引导居民在突发公共卫生事件下积极接受、配合基层医疗卫生机构的疫情防控等各项服务工作，以拉动提升基层应急医疗服务的质量。本文将需求型政策工具分为保障公共服务、精准防疫措施、推动分级诊疗、推动联防联控四大类。详细的政策工具描述见表1。

表1 政策工具（X维度）具体分类Table 1 The classification of policy tools in policy tools dimension（X dimension）

1.2 Y维度：政策客体维度 不同政策在发布时往往作用于不同的客体，即突发公共卫生应急政策的作用对象。基层医疗卫生机构是应对突发公共卫生事件的前沿阵地，是距离群众最近且最关键的一环，明确基层医疗卫生机构的职责、大力扶持基层医疗卫生机构的建设，将为群众带来最直接的便利。同时，基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件还需疾病预防控制机构等的培训和指导。本文将基层医疗卫生机构突发公共卫生事件应急政策作用的对象分为基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构、上级医院、社区街道或乡村、医疗工作者、政府部门，将其界定为Y维度。政策客体维度的具体描述见表2。

表2 政策客体（Y维度）分类Table 2 The classification of policy responsible parties in policy responsible parties dimension（Y dimension）

1.3 Z维度：应急管理生命周期维度 根据应急管理生命周期，在突发公共卫生事件的不同阶段采取有针对性的政策措施，可以科学提升基层医疗卫生机构的应急管理水平。当事件处于未发生阶段，基层医疗卫生机构首要任务为监测预警及防范突发公共卫生事件发生；在此基础上需要优化突发公共卫生事件处置流程，同时加强设施维护和各要素供给；在突发公共卫生事件发生时，政策要求基层医疗卫生机构迅速响应，开展救治防控等工作；在事件结束后，逐步有序恢复医疗卫生服务秩序。根据应急管理生命周期的特点，本文将政策文本划分为预防、准备、响应、恢复4个阶段，并将其界定为Z维度。应急管理生命周期维度的具体描述见表3。

表3 应急管理生命周期（Z维度）分类Table 3 The phases of public health emergency management in emergency management cycle dimension（Z dimension）

2 资料与方法

2.1 政策文本的选择及编码 对基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的相关政策进行全面的采集，通过浏览国务院各部委门户网站获得相关政策文件，选取35份有效的政策样本，按颁布顺序进行排序。遴选原则：（1）发文机构，由国务院各部委或其他直属权威机构发布；（2）发文时间，政策文件在2009-03-17至2020-08-30新医改实施过程中颁布；（3）文本内容，关于基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策、方案、意见、纲要、通知等。

对选取的政策样本，使用NVivo12 Plus将同时涉及“基层医疗卫生机构”和“突发公共卫生事件”两个因素的条款进行编码，形成编码表，见表4。具体操作如下：（1）将相关条款按照“政策编号-章节号”的格式编为参考点完成第一级编码，如将“加强基层医疗卫生机构的医务人员培训”等内容编码为自由节点，标注为“·”；（2）通过逐字逐句阅读和分析，对自由节点语句进行自下而上的归纳，如将“加强基层医疗卫生机构的医务人员培训”和“重点加强对边远地区、基层医疗卫生机构医务人员关于重症与危重病例早期识别和救治知识的培训”等归纳为“教育培训”子节点，完成第二级编码，标注为“··”；（3）进一步的精简和归纳，如将“教育培训”和“基础设施建设”等同类型的子节点归纳为“供给型”父节点，完成第三级编码。最终，经过以上编码处理后获得99个参考点，可以通过分析不同维度具体类别下参考点的频次和占比，获得政策的使用情况和侧重点等信息。

表4 政策样本序号-具体条款编码Table 4 Coded samples for policy samples

2.2 质量控制 为确保政策内容分析的信度与效度，条文编码工作由4位学生分成两组同步进行，即利用NVivo12 Plus软件将99个参考点分别纳入X、Y、Z维度分类放置，结束后再由第三组编码员进行校对，对其中存异的编码汇总并召开课题组会由师生共同讨论决定。随后，研究对编码归类进行信度检验，一致性达到86.9%（>80%），结果具有一定的可靠性［20］。

3 基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件政策文本的量化分析

3.1 单维度分析

3.1.1 X维度分析 目前我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策工具分布差异化显著。在99个参考点中，需求型政策工具的使用度最高，占比达53.5%（53/99）；供给型、环境型的政策工具仅达需求型政策工具数量的一半，分别占25.3%（25/99）、21.2%（21/99），见表5。由此可见，目前我国突发公共卫生应急政策采用的政策工具虽兼顾了供给型、环境型和需求型，但分布差异较为明显，目前国家注重通过居民需求层面的政策拉动基层医疗卫生机构应急服务的覆盖面，但是对于供给侧的硬实力支持及环境关注不足。

表5 政策工具应用分布情况Table 5 The distribution of applied policy tools

3.1.2 Y维度分析 我国基层医疗卫生机构应急政策绝大多数作用于政府（44.4%）和基层医疗卫生机构（40.4%）两个客体，作用于医疗工作者、上级医院和疾病预防控制机构的政策工具数量较少，所占比例分别为4.0%、1.0%、4.0%，见表6。这与目前我国基层医疗卫生机构突发公共卫生应急体系仍由国家主导、处于发展建设的阶段有关［21］。政策侧重于通过要求各级政府直接加强对区域内基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的指导或调控，对于上级医院和疾病预防控制机构与基层协同应急的重视程度较低；直接针对医疗工作者的政策占比同样较少，可能是由于应急政策中医疗工作者相关内容在基层医疗卫生机构或者政府部门为客体时有所涵盖。

表6 政策客体分布情况Table 6 The distribution of policies in policy responsible parties dimension

3.1.3 Z维度分析 从 Z维度来看，我国当前发布的基层医疗卫生机构应急政策重点在于响应阶段，涉及预防、准备、恢复阶段的政策数量较少。响应阶段的政策占比最高，为74.8%；其次是准备阶段，占比为16.2%；预防阶段占比为5.1%；恢复阶段占比为4.0%，见表7。上述数据表明在突发公共卫生事件发生后，国家能够做到及时的响应，并进行监测、宣传等准备，但是忽视了预防及恢复阶段相关政策制定。

表7 应急管理生命周期分布情况Table 7 The distribution of policies in emergency management cycle dimension

3.2 二维度交叉分析

3.2.1 X-Y维度：不同政策客体的政策工具使用情况分析 在政策工具维度分析的基础上引入政策客体作为辅助分析维度，可以得到当前我国基层医疗卫生机构突发公共卫生事件应对政策体系对不同政策对象所使用的政策工具情况，见表8。对政府部门使用频率最高的为供给型政策工具，对于基层医疗卫生机构、社区街道或乡村使用较多的为需求型政策工具，而医疗工作者、上级医院、疾病预防控制机构等政策客体各类型政策工具的使用频率均较低。由此表明，我国基层医疗卫生机构应急体系呈现出政府从供给侧支持、基层医疗卫生机构等从居民需求侧引导的特点，而对基层医疗卫生机构应急的协同主体，包括上级医院、疾病预防控制机构等的关注较少。

表8 政策工具-政策客体两维度政策频数分布（次）Table 8 The distribution of policies in policy tools-policy responsible parties dimensions

进一步分析政策工具作用最多的两个客体可知，政府部门通过为基层医疗卫生机构提供资金、物资、科技、人力保障等供给型政策工具直接支持来提升基层医疗卫生机构的应急监测、预警和防控能力，而对科技运用水平及基础设施建设的关注有待提高；此外，在环境型政策中，使用最多的是促进信息交流，显示了政府在应急情况下对于信息流通的重视。其次，针对基层医疗卫生机构、社区街道或乡村政策客体而言，多通过应用精准防控、保障居民基本就医需求等政策工具，体现了我国基层医疗卫生机构重视居民的健康需求，在突发公共卫生事件中承担了居民健康“守门人”的角色。

3.2.2 X-Z维度分析：应急管理生命周期中的政策工具使用情况分析 在政策工具维度中引入关于应急管理生命周期维度，可以得到基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件在应急管理各阶段的政策工具使用情况，X-Z的二维分析结果见表9。由X-Z维度交叉分析可知，我国当前的基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策工具在不同的应急管理生命周期阶段分布不均，预防及准备阶段人力、物资供给型政策较少，响应及恢复阶段重视需求型政策工具。首先，在预防阶段，政策工具仅在群众宣传引导和精准防疫措施两方面有所涉及，显示了国家在预防阶段关注对群众的应急防患意识等提高，但缺少物资供给等配套政策的支持。其次，在准备阶段，供给型政策工具占比最多（供给、环境、需求型频数分别为10、4、2次），其中，教育培训政策最多，出现5次，人员及物质保障未涉及，表明国家相对注重对现有基层卫生人才的教育培训，但缺少相应的人才、物资补给，卫生应急人才队伍、应急物资保障供血不足。

表9 政策工具-应急管理生命周期维度政策频数分布（次）Table 9 The distribution of policies in policy tools-emergency management cycle dimensions

在响应阶段，需求型政策工具占比最多（供给、环境、需求型频数分别为15、15、44次），其中，保障公共服务、推动分级诊疗、推动联防联控在响应阶段中分别出现8、7、8次，精准防疫措施政策涉及次数最多，高达21次。《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》（肺炎机制发〔2020〕5号）等文件的颁布显示了国家在响应阶段不断对基层医疗做出精细化指导，设计、规范基层医疗的工作方法，以适应疫情防控从“社会防控”向“精准防控”转变的形势［22］，有利于进一步界定基层医疗卫生机构在防疫系统中的职责与角色。在恢复阶段中，政策工具全部集中在需求型政策工具，一定程度上体现了我国恢复基层医疗秩序举措缺少系统性，削减了康复医疗服务的完整性和连续性，未能充分发挥与应急管理生命周期其他阶段的协同效果［23］。

3.2.3 Y-Z维度分析：应急管理生命周期中政策作用客体分析 在政策客体维度中引入应急管理生命周期维度，可以得到我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件政策在应急管理生命周期各阶段的作用客体情况，Y-Z的二维度分析结果见表10。由Y-Z维度交叉分析结果可知，政府部门及基层医疗卫生机构两个客体贯穿于应急管理生命周期的各阶段，而医疗工作者、社区街道或乡村等客体则在应急管理生命周期各阶段未被涉及。其中，在预防及准备阶段，医疗工作者、社区街道或乡村、上级医院均未涉及，在恢复阶段，医疗工作者、社会街道或乡村、疾病预防控制机构未涉及，显示了现有政策在预防、准备、恢复阶段主要局限于政府及基层医疗卫生机构等客体，未能达到部门协作、社会共防、共同推动医疗秩序恢复的效果。而响应阶段为政策客体作用最多的阶段，涉及基层医疗卫生机构的政策最多（34次），其次为政府部门（29次）、社区街道或乡村（6次）、医疗工作者（4次）、疾病预防控制机构（1次），对上级医院无体现。体现了我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策主要通过政府和基层医疗卫生机构客体来垂直发挥作用，同时关注基层医疗卫生机构辖区内的合作和医疗工作者，多客体协同应对，但对于分级诊疗制度的利用不足，基层医疗卫生机构与上级医院联系协作较少。

表10 政策客体-应急管理生命周期维度政策频数分布（次）Table 10 The distribution of policies in policy responsible partiesemergency management cycle dimensions

3.3 三维度交叉分析 根据量化统计结果，我国基层医疗卫生机构卫生应急政策在应急管理生命周期的各阶段，不同政策客体的政策工具使用情况见图3。我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策倾向于对不同政策客体根据应急管理生命周期所处阶段的不同采取差异化的政策工具。在预防阶段及恢复阶段，政策工具整体使用次数较少，其中预防阶段仅对政府部门使用了少量需求型和环境型政策工具（频数分别为1、2次），对疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构使用了少量的需求型政策工具（频数分别为1、1次），恢复阶段仅对政府部门、上级医院、基层医疗卫生机构使用了需求型政策工具（频数分别为1、1、2次），供给型和环境型政策工具无体现；准备阶段，对于不同政策客体均为供给型政策工具使用最多；进入响应阶段，对各客体使用的各类政策工具均显著增加，对政府部门使用的供给型和需求型使用占比接近1∶1（频数分别为13、10次），对基层医疗卫生机构使用需求型政策工具频率最高（30次）。以上结果，显示出了我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策体系忽视事前预防及事后恢复，倾向于在准备阶段投入物资等供给支持，在响应阶段以政府及基层医疗卫生机构为主、兼顾社区街道或乡村及疾病预防控制机构等多主体协同应对的特征，说明目前的政策体系尚未充分体现“预防为重”的理念。

图3 政策工具-政策客体-应急管理生命周期三维交叉分析结果Figure 3 The results of policy tools-policy responsible parties-emergency management cycle three-dimensional analysis

4 研究结论与对策建议

基层医疗卫生机构是应对突发公共卫生事件的最基层医疗单位，为全面提升基层与医疗机构的卫生应急能力，制定科学有效的基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策体系尤为关键。本文通过梳理国务院各部委门户网站发布的35份相关政策，发现三种政策工具中，需求型、供给型、环境型分别占25.3%、21.2%、53.5%；政策客体中，政府与政府部门、医疗工作者、社区街道或乡村、上级医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构分别占44.4%、4.0%、6.1%、1.0%、4.0%、40.4%；政策作用阶段中，预防、准备、响应、恢复分别占5.1%、16.2%、74.7%、4.0%。根据结果总体来看，目前我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策体系仍处于建设阶段，仍存在一些问题，并提出了相应的政策建议，具体如下。

4.1 政策工具分布差异化显著，重需求型而轻供给型与环境型 我国突发公共卫生应急政策采用的政策工具虽兼顾了供给型、环境型和需求型，但是各类型政策工具使用情况呈现较大差异，供给型及环境型工具数量仅为需求型的一半，且在响应及准备阶段均呈现出了卫生应急人才队伍、应急物资保障供给不足的特征。应对突发公共卫生事件，在拉动需求引导居民积极配合基层医疗卫生机构应急防控工作的同时，应当配套地提升基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的各项硬件实力，加强基层应急管理组织设计等环境建设，以使其为居民提供的服务项目与服务能力相称，获得长远、持续性的应急医疗服务发展动力。

因此，我国未来在制定基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的相关政策时，一方面应继续从供给侧加大对基层医疗卫生机构公共卫生应急人才、物资、科学技术等的支持，加强发热门诊等场所的标准化建设，增加应急药品、常用卫生防疫物资及急救设备的储备，以改善基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的硬件实力；在提升基层卫生应急人才软实力方面，可考虑通过党员优先、自发报名、设置公益性岗位、启动提前聘用程序等方法，减少因人手不足导致疫情防控不到位现象的出现；同时充分发挥互联网技术在基层应急医疗服务中的作用，借助智慧平台开展专家在线问诊、应急知识科普等活动。另一方面，强化应急组织规范等环境政策的完善，制定出台规范的基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的专项政策；注重对群众的心理健康关怀，将心理干预纳入突发重大公共卫生事件总体部署，有针对性地做好心理疏导及人文关怀，形成“强信心、暖人心、聚民心”的社会氛围［24］，增强群众在基层医疗卫生机构就医的信任度。

4.2 政策客体分布不均衡，聚焦政府及基层医疗卫生机构而忽视协同机构的参与 目前我国基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的政策侧重于通过要求各级政府来直接指导基层医疗卫生机构，而对协同应急的上级医院、疾病预防控制机构等关注较少。因此，未来我国在制定相关政策时，应当关注各政策主体以全面发挥协同应急的主体合力。针对疾病预防机构政策客体分布占比较低的问题，可鼓励各地疾控中心建立基层哨点制度，由每一范围地区的基层医疗卫生机构建立哨点机构，疾病预防机构向其派遣驻院代表，负责指导疫情直报和有关专业分析工作。此外，还可考虑将疾控机构中的教育培训、科技运用、应急管理规范等引入基层，这样既可提高基层医疗卫生机构在疾病预防工作中及时发现问题的能力，也可以促进双方更广泛的交流。

相关研究表明，目前我国的双向转诊仍然存在只能沿着传统的单向上转路径运作的现象［25］，这就导致在突发公共卫生事件发生时，基层医疗卫生机构和上级医疗机构的分级诊疗功能未能发挥应有的作用，而目前的政策体系从设计上仍然存在上级医疗机构在政策客体中占比过低的问题。因此，应协调各级医疗机构构建“平灾兼顾”的医疗卫生体系［26］，完善突发公共卫生事件时上级医疗机构和基层医疗卫生机构的双向转诊制度，推进以医联体、专科联盟、医院集团等在突发公共卫生事件应急时的纵向整合，加强上级医疗机构对基层医疗卫生机构的应急技术指导及设备等的共享，实现“医防融合”的有效协同。

4.3 政策未能全面覆盖应急管理生命周期，重事发响应而忽视事前预防及事后恢复 我国当前发布的基层医疗卫生机构应急政策重点在响应阶段，而预防阶段及恢复阶段的政策工具整体使用次数较少。“健康中国”战略明确提出“要从治疗为中心转向疾病预防和健康管理为中心”，面对新形势下人民疾病谱的转变及疫情防控“常态化”的要求，我国在未来政策中需要从基层抓起，把“预防为重”的理念贯彻至基层医疗卫生机构。一方面，增加预防阶段的各要素供给，并通过大力开展健康教育和健康促进活动、组织疾病预防控制专家进社区开展卫生公益讲座、加大社会公共卫生执法监管力度等方式［27］，充分调动公众的积极性，动员群众参与疾病预防的各项工作［28］，在未病之时就着手提高全民的防病意识和能力，提高居民为“健康”付费的意识。另一方面，建立基层应急评估及总结机制，及时评估基层医疗卫生机构卫生应急的能力、总结工作中的经验并生成经验手册，探索基层医疗卫生机构在推动区域小范围内恢复的作用，杜绝在疾病非高传染期、非暴发期的“一刀切式”隔离或封锁，以实践中的经验总结指导、反哺预防及相应各阶段的工作开展。

总而言之，未来我国政府在制定基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的相关政策时，应当充分考虑在不同应急管理生命周期，针对各类政策客体制定结构优化、有针对性及可操作性的政策工作，从而提升基层医疗卫生机构应对突发公共卫生事件的综合能力。

作者贡献：杜昕怡、吴方负责文章的构思与设计；段雨薇、张佳宁、卢嘉颖负责文献收集；杜昕怡、夏露负责文献整理；杜昕怡、段雨薇、卢嘉颖负责数据处理；张佳宁、卢嘉颖负责图表制作；杜昕怡、夏露、张佳宁负责撰写论文；吴方负责论文的修订、审校和论文质量控制；夏露负责英文的修订。

本文无利益冲突。