信息技术在国外全科医学实践中的应用：系统综述

周军杰，余若暄，史威力，王留义*，詹晓敏，蔡城城，卫慧英，劳鑫玲

自2015年“互联网+”行动计划上升为国家战略以来，互联网、大数据等信息技术与医疗行业的融合在加速。2018年，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），明确鼓励医疗机构借助互联网等信息技术创新医疗服务模式、拓展医疗服务范围、优化医疗资源分布及提升医疗服务价值。尽管各地的“互联网+医疗健康”实践正在蓬勃发展，但从信息科技的角度探索全科医学信息技术应用的研究并不多，与当前我国信息科技高速发展、“互联网+医疗健康”发展的时代不相匹配［1-2］。针对上述情况，本文以2020年JCR SCI Primary Health Care子类影响因子排名前10位的期刊为文献来源，系统梳理2016—2020年与信息技术相关的研究，通过分析全科医学“近亲”与“远戚”交叉主题的分布，为全科医学与其他学科的合作提供启示，以推动全科科研的持续发展［3］。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2020-07-23，以2020年JCR SCI Primary Health Care子类影响因子排名前10位的期刊（Annuals of Family Medicine，British Journal of General Practice，Primary Care Respiratory Medicine，Canadian Family Physician，American Family Physician，Journal of the American Board of Family Medicine，European Journal of General Practice，Scandinavian Journal of Primary Health Care，Primary Care Diabetes，Family Practice）检 索 关 键 词“Information Technology、Information and Communication Technology、Internet、Web 2.0、Social Media、Online Health Community、Online Support Group”。检索期刊与关键词的设置逻辑包括3点：（1）前10位期刊覆盖了美国、加拿大、欧洲及澳大利亚等主要区域初级卫生保健领域最有影响的期刊［3］；（2）在初级卫生保健专业期刊检索信息技术，从而确定信息技术与全科医学交叉的研究；（3）为了关注最新的研究主题，文章的时间范围限定为2016—2020年。

1.2 纳入与排除标准 基于“文章类型”与“信息技术的使用与影响”两个标准纳入和排除文献［4-5］：（1）为了分析研究热点，仅纳入类型为“Research”的文章；（2）为了更好地理解国外全科医学同行对待信息技术的态度等，纳入“Life & Times、Debate & Analysis、Editorial”等类型的文章；（3）排除包含“Internet、Social Media”等关键词但仅将其作为研究背景或问卷收集渠道的文章；（4）排除医学影像利用的研究，但纳入利用大数据图像识别技术分析医学影像的研究。

1.3 文献筛选流程 本文的文献选择流程主要分为3个阶段：首先，基于前文所述的7个关键词，由已接受系统检索培训的5名硕士研究生及本科生完成初步的文献检索及整理，此阶段共获取文献830篇；其次，第一作者、通信作者及第三作者通过讨论确定文献的纳入标准〔即前文的“纳入与排除标准”（1）和（2）〕，以第一作者、通信作者为主导进行初步阅读并校对纳入标准，其他作者进行二次交叉验证，剔除不符合要求的论文448篇，获得文献382篇；最后，第一作者、通信作者及第三作者通过讨论细化文章的剔除标准〔即前文的“纳入与排除标准”（3）和（4）〕，此阶段主要由第一、二、三及通信作者完成二次深度阅读并总结归纳，剔除符合排除标准的论文248篇，最终纳入系统综述分析的文献共134篇。在3个文献筛选阶段中，涉及全科医学领域的专业知识主要由第三作者与通信作者审核及指导，见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 An overview of the used process to identify the articles

第一作者精读纳入的134篇文献，归纳并提取文献的主题及主要观点。第二作者、第五至第八作者进行二次通读并独立提取信息，提取的文献信息包括：（1）纳入文献的基本信息，包括文章的题目、研究背景、研究问题；（2）研究对象、研究涉及的理论、研究模型、研究发现等。作者团队根据关键要素划分为5类主题框架（见下文结果部分），并将文章分门别类。为了提高分类的严谨性与准确度，作者团队分别进行阅读、记录、分类，在完成以上步骤的基础上再进行交叉比对。对于存疑的文章主题，由第一作者进行通读与分类。

2 结果

作者团队分工阅读纳入文献，采用以主题为中心的文献回顾方式进行归纳与总结［6］。全科医学信息技术应用的研究主题集中在以下几个方面。

2.1 信息技术在全科医学实践中的典型应用 研究显示，国外全科医学正在全面应用多种信息技术。除了医院信息系统（HIS）等医院层面的应用，典型应用还有以下几类。

2.1.1 统一的电子病历系统（Electronic Health Records，EHRs） 该类电子病历系统不是基于单个医院的，而是国家层面的统一系统，旨在更好地记录患者数据，从而让全科医生全面准确地了解患者既往病史，更好地给予诊疗建议［7-9］。

2.1.2 面向全科医生的各类辅助决策系统 如大面积癌症风险识别工具［10］、用药安全系统［11］、辅助诊断决策系统等［12-13］，用于提高全科医学服务的质量。

2.1.3 基于信息技术的新型问诊方式 如采用电话问诊、邮件问诊及网络视频问诊等远程医疗方式替代线下问诊服务［14-21］，采用电子干预方式等治疗患者的抑郁症状［22］，采用社交网络APP定制处方，帮助患者寻求抗生素来对抗疾病［23］，从而减少患者往返成本并提高沟通的便利性［24］。

2.1.4 全科医学团队内外部协作工具 如用于联结全科医生与专科医生协作的Champlain BASETM系统［25］，用于全科医生团队内部沟通的实时反馈系统［26］，这些工具旨在提高全科医生的服务效率和专业人员的工作满意度［27］。

2.1.5 院外患者数据采集辅助技术 如患者居家佩戴的移动数字监测与传输系统［28］、血压自动采集工具［29-30］、院外患者用药监测系统［31］，用于检测、记录并传输患者的院外数据，从而提高全科医学数据决策链的完整性与连续性。

2.1.6 全科服务团队展示网站 网站展示和宣传全科医生、临床执业护士及实习护士，从而方便患者选择适合自己的全科医生团队［32-33］。

2.2 相关研究的主题分布 论文的关键词能够反映文章高度凝练后的内容，因此经过7个关键词的筛选与通读，提炼并细分出以下5个主题：新兴信息技术的有用性、全科医生及患者的信息技术接纳、基于信息技术的患者数据收集与深度利用、基于信息技术的健康宣教与全科医学教育、信息技术使用过程中的问题。

2.2.1 新兴信息技术的有用性 技术赋能的全科医学服务（technology-enabled care services in general practices）得到了越来越多国外同行的认可［34-35］。学者们认为信息技术应该成为支撑全科医学实践的基础，并探讨了新兴信息技术用于全科医学实践的有用性［36］。研究发现，移动短信、智能移动硬件及软件等可以方便地收集患者数据，丰富患者电子病历数据的积累，从而使得全科医生的决策证据链更加完整［28-29，31，37-40］，能够更好地了解患者需求并改善护理质量［41-42］。移动健康（mHealth）的发展也对医疗保健产生了深远影响［43］，如使用心理健康APP及在线心理自我管理，有助于促进个人对心理健康问题的关注［44-45］，在线健康资源能够为抑郁症男性患者提供帮助，降低男性患者自杀的概率［46］；邮件问诊、电话问诊、在线问诊及视频问诊等远程替代问诊方式有助于传递简单的信息、开展简单问诊，方便时间有限无法预约医生或行动不便的患者，提高了全科医生及患者的时间管理效率［15，17，22，47-53］。

拟问诊方式及互联网健康网站的使用，可以帮助患者获取关于特定疾病（如过敏性疾病、头晕等前庭康复训练）的针对性信息［54-55］，可以解决轻微的、不涉及检验检查的症状，节省医院及医生的精力，使其能集中精力更好地解决疑难问题，从而缓解医疗资源紧张、减少转诊、减少工作量［33，56-60］。使用经验分享网站，可以帮助护理人员从其他同行处获得支持［61］。团队协作工具有助于全科医生从药师等同行或跨专业团队处得到跨团队的工作支持［25，62-63］，在团队内部快速交流与反馈信息［26，64］，加强与患者的沟通并向患者提供更好的整合服务［65-70］。使用集成护理、病历及提醒等功能的信息技术，通过与初级保健及社区团队合作，可以有效开展面向多病共存患者的慢性病管理［71］。通过在线提前护理计划项目，结合患者的价值观和偏好，可以在未来患者病重或病危期间，帮助患者做出医疗决策［72-73］。

2.2.2 全科医生及患者的信息技术接纳 全科医生及患者等对待新技术的态度是国外学者关注的热点问题。除了信息技术的有用性外，一些研究从技术可及性、个体特征及环境因素等方面分析了可能的影响因素。（1）技术可及性：健康信息技术的实施和使用促进了初级保健实践的转变［74］，使得全科医生的决策更有效率［75］。研究发现当全科医生在工作中有机会接触到癌症筛查决策工具时，其向专科医生推荐患者开展筛查的数量要高于无法接触该项技术的医生；考虑到癌症确诊后的高昂检查及治疗费用，筛查及提前预警的成本较低，且能够明显降低癌症死亡率［76］，故有必要向全科医生大范围推广筛查决策工具［10］。但如果过于追求技术先进性，没有考虑到医生或患者的使用体验［15］，或者因为技术无法传递更丰富的信息而不得不依赖于二次跟进检查时，降低其使用体验，从而限制其实际接纳与使用行为［16］。（2）个体因素与环境因素：研究显示，在线分诊系统（online triage platform）的使用者以女性及年轻人居多［49］，如使用专业APP可以保护患者隐私，促进产后妇女坚持盆底肌肉训练和预防尿失禁［77］，改善尿失禁女性患者的生活质量，受到了女性患者的欢迎［78］。各类替代性问诊工具，如电话问诊、视频问诊等适合解决简单的问题，而当需要进行二次检查的时候，可能会增加全科医生的工作负担而遭到抵制［16，48］。全科医生对新技术的抵制态度似乎普遍存在，即如果不是政府强制接纳的新技术，全科医生似乎并不愿意使用替代性的问诊方式［14］。

2.2.3 基于信息技术的患者数据收集与深度利用 （1）基于患者电子病历数据的干预有效性检验。全面完整的患者数据是全科医学贯彻“以人为本”理念的基础。全科医学电子病历系统的实施方便了患者的数据积累，为评价基于患者数据的深度利用提供了基础［79-80］。如由于患者数据及案例的积累，可以设置干预组与对照组，检验全科医学实践中癌症预警干预措施的有效性［7］，评估脉搏检查对心房颤动早期识别的有效性［81］，分析患者使用门户健康管理网站对高血压疾病管理的有效性［82］，评价在线认知行为疗法对患者焦虑症状的改善［83-84］，基于互联网的认知行为疗法对抑郁症的有效性［85-86］，探索能否更早识别酒精使用障碍［87］；识别不同类型初级保健团队对心血管疾病护理的差异［88］，以及助理人员配备模式的有效性［89］，还可改善外科抗生素预防依从性、降低再住院率［90］，分析急诊入院等不同入院方式对治理效果的影响［91］，评估心血管疾病患者花费的有效性［8］，评价食品不安全筛查与转诊系统相结合对临床护理的价值［92］。 （2）基于患者电子病历数据的新工具开发。基于患者电子病历数据，通过构造随机试验，优化和改进计算机辅助决策工具。如评估计算机辅助应用的效果及如何优化其功能，识别哪些患者需要临终关怀［93］，将传统方式与辅助技术结合帮助糖尿病患者开展健康管理［94-96］，改进现有的自我管理程序、网站及决策工具包，改善哮喘等慢性肺疾病的日常管理，以降低其发作风险和医疗资源的使用［97-100］；为家庭医生及安全网诊所研发及配备各类工具包，减少社区的健康差距［101］，促进护理的连续性及医疗资源的有效配备［102］。（3）算法开发与电子病历数据完整性的提高。数据的利用及深度开发，以数据的完整性及算法的可用性为基础［103］。国外学者对此也进行了一定的探讨。如，如何开发和利用新算法来分析患者数据，从而采取措施降低患者的发病率与死亡率［104-105］；从初级保健数据中提取有意义的信息为临床医生的决策提供支持［106］；利用电子病历事件日志管理患者数据，有效减轻初级保健医生的工作量，提高其专业满意度、降低其职业倦怠感［107］；利用短信、移动终端设备及软件等，收集患者医院外的可能数据（如健康指标自我检测、血压数据、用药数据等），提高全科医生决策证据链的完整性［28-29，31］；开发、应用新的分类法，为全科医学或家庭医学的专业背景管理提供更好的分类［108］。尽管整合多源数据可以发现更多可能的价值，但多源数据面临着编码不统一等问题，是实践面临的难点［9，28］。

2.2.4 基于信息技术的健康宣教与全科医学教育 （1）利用信息技术开展院内院外的健康宣教。面向患者的健康宣教是全科医学服务的重要内容之一。与传统方式相比，电子健康宣教的覆盖面更广且不受地理位置限制，特定的时间可以提供高质量、定制化的健康信息［109］。可以在候诊室提供网络接入服务，利用社交媒体向患者提供健康信息、健康视频服务及同辈支持等，提高患者的自我健康管理能力及健康素养［34，94，110-111］。（2）利用信息技术开展初级保健及全科医学教育。信息技术的支持使得全科医学服务网络成为可能，在服务患者的同时也有助于全科医学专业教育的发展。如在跨学科、跨团队的协作过程中，利用信息技术可视化展示协作进度及工作信息，全科服务团队可以实时观察其他学科及团队的工作方式、服务效果，与对方讨论，并将上述信息在自己团队内反馈，从而开展观察式全科教学［65］。与协作团队建立封闭的在线临床案例数据库及讨论区［65］，或者利用开放论坛、社交媒体的群组功能等与非团队成员建立开放式的讨论区［112-117］，能够加强沟通［118］，进行专业主题的讨论及学习，改善初级保健卫生人员的认知及其对患者的态度［119］，开展新型的全科医学教育。不过，基于主流新闻报道的分析显示，英国全科医生的职业形象偏负面、职业吸引力也在下降［120］。需要采取有效的措施，改变全科医生在公众、专科医生及医学生等群体心目中的形象，如在降低全科医生临床工作负荷的同时，增加其教学及研究工作，降低其职业倦怠感，提高其工作满意度；重新组织与设计全科医学服务的内容，增加社区药师、执业护士、助理医师等传统全科医学服务的内容及技能；采用移动APP等传递全科医学服务，提升公众对全科医学服务的价值获得感；利用媒体宣传全科医学服务的内容及重要性，向公众传递正确的全科医学服务理念［120］。

2.2.5 信息技术使用过程中的问题 信息技术的接纳与使用，可能也会导致很多负面影响。（1）伦理问题。首先，很多信息技术面向的是大众而非医疗这一特殊行业，技术本身及其对患者的潜在影响并没有得到充分评估，未必符合伦理或临床实践［121-122］。较高比例的美国成年人将互联网作为获取医疗信息的第一来源，但其未必能区分健康信息的可靠性与权威性，可能会做出不正确的决定［123］。因此，需要促进医疗保健社区与搜索引擎公司之间的合作，确保产品能够满足用户的健康需求［124］。其次，使用短信等方式进行患者信息传递时存在隐私泄露的风险［47，125］，尤其是当医院、医生及企业联合使用患者数据时，上述风险发生的可能性会更高［126-128］。（2）社会公平问题。由于数字鸿沟的存在，当利用信息技术开展数字化基本医疗服务时（如在线预约、网络问诊），可能会将一些弱势群体排除在外，加剧医疗服务及社会的不公平［129］。由于患者群体的差异，其利用远程监护等技术的能力也不尽相同，部分甚至面临着技术焦虑等问题［29］；而持续使用社交媒体可能会导致或加重患者的抑郁症［130］。此外，老年人可能会在社交媒体遇到大量的负面信息，影响老年人将此类平台作为获得社会支持的一种手段［131］。为了保证患者的权益，需要面向患者开展针对性的技术培训［132］。制药企业的广播广告支出持续增多，大量直接面向消费者的广告播放可能会影响患者向医生询问药物的频率，从而导致患者的盲目消费［133］。（3）技术标准问题。在线健康社区或社交媒体的健康知识通过众包的形式产生，其质量受到质疑［134］。一方面，互联网医疗创新的泛滥使得很多医疗健康服务产品缺少医生等群体的参与，大大影响其服务的专业性及质量［135］；另一方面，即便是医务人员参与了，由于缺少制度及约束性，讨论内容的质量也可能存在问题［112］。很多患者仅将互联网作为一种可信度较低的信息来源，会再次咨询医生来消除自己的疑虑和不安全感［136］。此外，不同产品在展示全科医学团队的信息时，也存在着展示内容多寡的不一致、同一内容格式的不统一，大大提高了患者选择全科医生团队及使用全科医学服务的“门槛”［32-33］。互联网医疗创新服务亟须建立统一的质量及标准控制体系。

3 讨论与建议

基于上述文献梳理与分析，本文提出以下建议，以期能更好地促进国内全科医学实践及研究的发展。

3.1 以评促建，逐步建立区域统一的患者电子病历数据库 国外全科医生的“守门人”角色较为完善，服务于全科医生的统一电子病历数据库在英国等国家常见。这类统一的数据库保证了为患者数据积累的连续性及完整性，可以辅助全科医生开展更好的诊疗。国外有学者甚至倡议，将儿童等弱势群体受虐待的民政数据与电子病历数据库打通，以期为全科医生团队提供更加完整的数据决策证据［9］。我国不同地区之间的数据未打通，同一地区的医院、卫生健康委系统及人力资源和社会保障部数据之间未打通，同一医院内部不同部门的数据未打通，甚至同一家医院为患者多次开通账号，使得患者数据呈极度碎片化的分布，“数据孤岛”“数据烟囱”等现象严重［137］。虽然我国已经提出相关改进政策，但由于政策导向与财政支持的力度不够，全科医学的建设任重道远。为了推动我国全科医学服务的发展，建议各家医院积极对标卫生健康委员会《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号）及《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号）政策及文件，认真对照电子病历系统应用水平的9级划分标准及年度评级工作，积极提高信息化建设的质量。以卫生健康委员会电子病历系统应用水平评级为抓手，以评促建，为建设全国统一的电子病历数据库做好准备。

3.2 强化实践，鼓励全科医生在全科医学实践中积极采用新技术 全科医生应该坚持全科医学服务“以人为本”的理念，积极利用国家发展全科医学及电子病历系统的契机，利用5G技术推动和完善远程医疗等虚拟医疗服务，加强三级甲等医院对基层医院及社区的业务帮扶与指导，打造新型的业务医联体，在提高基层全科医学服务的同时，将普通病症患者留在本地，从而推动国家三级诊疗体系的完善。在医院临床工作实践中，接受和使用新的辅助决策工具，提高自身的诊断效率与服务质量。利用医院内部系统或微信等商业软件，加强全科医学服务团队内部的合作及与专科医生的协作，向患者提供更好的整合服务。利用医院内部系统或微信等商业软件，加强全科医学服务团队与患者及家属的沟通、院外的健康宣教，从而营造积极的医患关系，以便更好地收集患者的院外数据。利用慕课等在线学习平台，加强全科医学住院医师规范化培训学生的持续学习及培养。借助可能的信息技术，完善与拓展全科医学服务的内容与范围，从而提高全科医学服务的质量与效率，提高患者的价值获得感与满意度。在利用信息技术支持全科医学实践的过程中，需要确保技术的便利性与友好性，方便医务人员及患者的使用；还需要确保患者的隐私与数据安全等，各项活动应该遵循医学伦理要求。

3.3 加强协作，鼓励全科医生与信息管理等领域的学者开展交叉研究 目前，全科医学信息技术利用相关的研究领域还是“蓝海”。全科医生服务团队作为健康服务的一线实践者，可以便利地开展质性访谈及可能的干预对照研究，掌握一手数据。但由于学科差异，全科医生服务团队还存在一些不足：如不熟悉组织及个体信息技术使用行为等方面的研究，基于多案例的现象归纳总结及模式提炼等抽象能力相对不足。考虑到信息管理与信息系统的学科优势及其对医疗健康的持续关注［4-5，138］，建议全科医学积极和信息管理与信息系统、公共卫生、社会学及老年医学等学科领域的学者合作，开展跨学科研究。可以选择的研究主题非常多，如信息技术赋能的全科医学服务生态系统建设，全科医学与家庭医生、基层社区公共卫生服务等融合与创新，不同层面全科医学服务（如全科远程医疗服务、医院内部全科临床服务及院外虚拟全科服务等）的效果评价与服务优化，全科医学服务团队及患者的信息技术接纳及持续使用行为（如医生与住院医师规范化培训生的线上教育、患者与家属的健康宣教等），机器学习等大数据算法在慢性病管理方面的应用（如算法与模型构建、数据挖掘与服务创新、多病共存与地方病等特定病症的预测与管理）［139-140］。

综上所述，随着互联网等信息技术的普及与全科医学行业的快速发展，将信息技术运用在全科医学领域的研究愈发凸显出其重要性及迫切性。在国家加强政策导向与政府加强财政支持的基础上，全科医学基地建设进一步发展，建立健全医院的全科门诊，将信息技术运用在全科门诊就诊的流程中，从而能够让居民切实体会到全科医学的优势，体现全科医学的创新与特色。本研究为全科医学实践与研究发展提供了建议与方向，为信息技术与全科医学的融合提供了途径与见解，具有一定程度上的实践与应用意义。然而，全科医学与信息技术的融合建设与发展仍需投入更多的时间去探索和创新。全科医学作为社区居民的服务者与健康守护者，可以通过加强扶持力度、强化实践教育体系的改革、推动各领域学者之间的学科协作等多个方式迈出坚定且踏实的一大步。

作者贡献：周军杰、王留义负责研究设计；余若暄、詹晓敏、蔡城城、卫慧英、劳鑫玲负责文献搜集与研究主题初步总结；周军杰负责初稿执笔；周军杰、史威力、王留义负责修改与定稿。

本文无利益冲突。