基于价值链理论的家庭医生团队在突发公共卫生事件应急防控中的现实困境及其破解路径

郭壹凡，朱先，曾志嵘，3*

社区防控是突发公共卫生事件应急防控的关键一环，习总书记在指示新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情防控时提出：“抗击疫情有两个阵地，一个是医院救死扶伤阵地，一个是社区防控阵地，坚持不懈做好疫情防控工作关键靠社区。”但目前家庭医生团队在发挥突发公共卫生事件应急防控“守门人”的功效上仍然面临着重重阻碍。当前针对基层应急防控有从宏观角度分析基层医疗卫生体系在应对突发公共卫生事件时存在的突出问题的研究［1］，也有从微观角度聚焦于疫情防控流程优化改造的研究［2］，还有学者在社区、农村县域的研究视域下探讨基层应急能力的脆弱性和韧性的研究［3-4］。鲜见采用问卷调查等实证研究方法，也较少见针对基层医疗卫生机构及家庭医生团队应急防控能力的研究。因此，本研究采用问卷调查的方法分析家庭医生团队参与疫情防控工作的现实困境，并提出针对性的对策建议。

1 对象与方法

1.2 调查工具 自行设计调查问卷，依据国家和地方发布的相关政策文件形成问卷初稿，后在课题组成员的反复讨论后形成问卷终稿。问卷内容包括：（1）机构基本情况；（2）2月至调查时机构的基本公共卫生服务专线开展情况；（3）2月至调查时机构的基本医疗服务开展情况；（4）机构的应急防控工作开展情况。同时为保障研究结论的可靠性，在问卷调查的过程中，随机对一些愿意配合的医护人员进行了简短的访谈并记录。选取的标准为熟悉或亲自参与疫情防控工作的一线医护人员。

1.3 数据收集与质量控制 采取线上+线下相结合的方法收集数据。针对可以进行现场调查的基层医疗卫生机构，由经过培训的南方医科大学社会医学与卫生事业管理研究生担当调查员进行数据收集。调查前，先向机构说明调查原因，获得机构医务人员的同意。调查过程中，采取自填的方法进行资料收集。调查结束后，由专业的质控人员进行数据录入。对于因疫情防控而无法进行现场调查的机构，由课题组成员将“问卷星”链接发给机构联络人，联络人负责本机构的问卷收集。质量控制措施包括：（1）对于明显不符合逻辑、实际的原始数据进行再次确认和修正；（2）每家机构由2名医务人员填写问卷，所有数据经审核无误后录入。访谈全程录音，并在结束后将访谈录音逐字逐句转录并准确标注被访者非语言行文。

1.4 统计学方法 依据国家颁布的政策文件，归纳总结出家庭医生团队参与突发公共卫生事件应急防控工作的价值链。采用SPSS 25.0软件进行描述性分析，分析样本机构在2月至调查时基本公共卫生服务专线、基本医疗服务、疫情防控工作的开展情况。采用质性研究中现象学研究方法分析访谈材料。据问卷调查结果和访谈材料整理结果分析价值链各环节面临的现实困境并提出对策建议。分析时，既要考虑家庭医生签约服务的创新性，又要考虑价值链理论的历史局限性。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷50份，回收有效问卷50份，有效回收率为100.0%。25家基层医疗卫生机构中，21家是社区卫生服务中心（编号为A），4家是乡镇卫生院（编号为B）。25家机构中，拥有全科医生最多的是A7（35人），最少的是A18（12人），每万常住人口全科医生达2.49人，基本符合国家每万人口2～3名全科医生的配备标准；覆盖人群最多的是A5（10.91万人），最少的是A18（5.00万人）；机构面积最大的是B1（17 118 m2），最小的是A18（2 254 m2），其中B1是从化区西部近十万人的医疗救护中心和综合性一级甲等医院，是由原先的3个乡镇卫生院合并而成，见表1。

表1 广州市25家基层医疗卫生机构基本情况Table 1 Basic information of 25 primary healthcare institutions in Guangzhou

2.2 疫情防控工作开展情况 25家机构中，有24家机构启动了重大公共卫生事件应急预案、开展了疫情相关培训，19家机构具备转运确诊/疑似病例的转运通道和能力，15家机构开设了发热门诊，见表2。

表2 广州市25家基层医疗卫生机构疫情防控工作开展情况（家）Table 2 Measures taken to prevent and manage COVID-19 pandemic by 25 primary healthcare institutions in Guangzhou

2.3 基本公共卫生服务专线和基本医疗服务开展情况

25家机构中，有16家机构从2020年2月至调查时开放了传染病及突发公共卫生事件报告和处理专线及严重精神障碍患者管理专线，仅有8家机构开放了老年人保健专线，见表3。有11家机构从2020年2月至调查时所有门诊一直正常开放，另有11家机构除特殊门诊外，其他普通门诊均保持开放，见表4。

表3 广州市25家基层医疗卫生机构基本公共卫生服务专线开放情况（家）Table 3 Essential public health services implemented by 25 primary healthcare institutions in Guangzhou during February to June 2020

表4 广州市25家基层医疗卫生机构基本医疗服务开展情况（家）Table 4 Essential medical services delivered by 25 primary healthcare institutions in Guangzhou during February to June 2020

3 讨论

3.1 价值链理论及其在基层医疗卫生机构疫情防控中的应用分析 价值链（value chain）概念由战略管理学家迈克尔·波特（Michael E·Porter）在《竞争优势》中提出，该理论将企业的所有活动分解为不同价值创造活动，各种界限分明的价值创造活动都能在价值链中得到体现，而价值链就是上述活动的有机组合［5］，分为基本工作和辅助工作两部分，见图1。其中，基本工作是直接产生价值的环节，辅助工作是支持基本活动创造价值的环节，基本工作和辅助工作之间紧密联系、相互影响，基本工作的顺利开展关键取决于辅助工作的支持力度。

图1 价值链理论模型Figure 1 Theoretical model of value chain

价值链理论的应用范围较广，包括教育［6］、成本控制［7］、企业战略发展［8］、医疗［9-10］等领域。由于其对组织各项经营活动的价值分布进行细致分析，可以找出价值链各环节存在的不足和面临的现实困境，因此，价值链理论被应用于研究艺术市场［11］、网络文学IP版权［12］、企业管理［13］等方面发展困境的分析。本研究利用价值链理论框架梳理家庭医生团队参与应急防控工作的各价值行为，将基本行为和辅助行为细化分类，为分析各环节的现实困境提供理论框架。与企业价值增值行为是市场行为的属性不同的是，家庭医生团队参与应急防控工作虽然也是具有价值创造和价值增值的行为，但却具备公益行为的属性。医疗服务价值链是以维系和提升患者价值为目标的［14］。因此，笔者认为家庭医生团队参与应急防控工作的价值链需要在经典价值链模型的基础上进行调整，主要是各价值行为的内涵范畴和与行为属性相关的价值链最终目标。原模型中基本工作部分的“内部后勤”调整为“内部后勤保障”，“外部后勤”调整为“外部沟通协作”，“生产经营”调整为“监测预警”，“市场营销”调整为“健康教育”，“服务”调整为“基本医疗卫生服务”；辅助工作部分“企业的基础设施”调整为“应急基础设备”，“人力资源管理”调整为“应急专业人才管理”，“技术开发”调整为“信息化建设”，“采购”调整为“应急物资采购”。考虑到家庭医生签约服务是以人为中心、以家庭为单位、以健康为导向的基层医疗服务创新型供给模式，因此家庭医生团队参与应急防控工作的价值链应以保障居民生命健康安全为目标。本研究以价值链理论为分析框架来透视之，基于上述结果，从基本工作和辅助工作两方面来分析，见图2。

图2 家庭医生团队参与应急防控工作的价值链及各环节现实困境Figure 2 Value chain of family doctor team's participation in emergency prevention and control and the practical dilemma of each link

3.2 基本工作中的现实困境

3.2.1 内部后勤保障不到位 后勤保障是家庭医生团队高效参与应急防控工作的基础，有19家机构在2月份至调查时停止（过）部分或全部公共卫生服务专线，有基层工作人员认为“特殊抗疫状态下，专线工作开展的软硬件条件无法满足，如场地、设备、居委会配合等。”基层后勤保障的发展长期不受重视，以经验管理为主，在面临突发公共卫生事件时，工作处于被动状态，应变能力较差［15］。

3.2.2 外部沟通协作不顺畅 疫情防控工作的顺利开展离不开联防联控机制各方顺畅的沟通协作，而高效的沟通协作必然离不开信息交互系统。有基层医护人员指出“由于与疾控、上级医院或传染病医院衔接沟通制度存在障碍影响了家庭医生团队开展工作”。6家机构没有确诊或疑似病例的转运通道和能力。上述二者都暴露出基层医疗卫生机构缺乏能高效沟通衔接各方的协作配合机制和健全的信息交互系统，与孙煜等［16］的研究结论一致。

3.2.3 监测预警功能发挥不完全 9家机构2月至调查时未开放传染病及突发公共卫生事件报告和处理专线。1家机构在此次疫情期间并未启动应急预案，违背了《突发公共卫生事件应急条例》中规定的医疗卫生机构应根据实际情况启动重大公共卫生应急预案，可能与基层医护人员应急意识被动、应急能力不足等有关。上述两方面都会制约家庭医生团队发挥监测预警功效。

3.2.4 健康教育工作不深入 只有10家机构在疫情期间开设健康教育专线。居民在疫情暴发初期恐慌和焦虑情绪得不到排解，防疫知识获取途径在变少，因此心理也普遍存在脆弱性［17］。新冠肺炎疫情期间暴露出部分居民健康素养偏低，对群防群控工作有抵触情绪等问题［18］。可能是因为家庭医生团队对居民日常健康教育流于形式，多为应付考核，进而与居民不配合疫情防控工作形成恶性循环。

3.2.5 基本医疗服务需求不满足 部分机构防疫观念落后，常常采取一些非理性的疫情防控措施，为了方便管理，直接一刀切。全部精力用在疫情防控工作上，采取停诊的方式，将基本医疗服务和基本公共卫生服务专线关闭。只有11家机构的所有门诊一直正常开放，6家机构所有基本公共卫生服务专线持续开展。长期服药的慢性病患者医疗服务需求被忽视，儿童、孕产妇、残疾人等重点人群的日常保健工作缺位［16］。

3.3 辅助工作中的现实困境

3.3.1 应急基础设施不健全 《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》（联防联控机制综发〔2020〕186号）中要求基层医疗卫生机构须配备发热门诊。但此次调查发现，有10家机构未开设发热门诊，且发热门诊的设备陈旧，信息化建设落后。有基层医护人员提出“部分应急防控政策过于死板，有的难以执行，有的执行效果不佳”，这也符合我国政策常常出现与基层脱节、信息滞后、可行性低等现实情况［19］。不健全的应急基础设施会在一定程度上加大家庭医生团队开展应急防控工作的难度。

3.3.2 应急专业人才缺口大 目前我国基层卫生人力资源的供给量依然不足，2017年底每千人执业（助理）医师是0.87人，远低于2020年2.5人的国家目标［20］。而且不只是基层，全国医疗卫生机构面临着应急专业人才储备不足的难题，亟须加强应急专业人才队伍建设［21］，基层应急专员的缺失会对基层应急防控决策的科学性造成影响。

3.3.3 信息化建设步调不一致 利益冲突及各类机构之间的行政壁垒，导致各方主体信息化建设步伐不统一。部分地区信息化建设落后，不得不动用大量人力资源推进工作。有一线医护人员表示各类信息系统数据传输接口不一致，常发生重复输入的情况。以上均影响家庭医生团队应急防控工作的高效推进。

3.3.4 应急物资采购机制不完善 受限于基层医疗卫生机构的储备空间，大多数机构都在疫情暴发后才向市场购买应急物资，没有长期可靠的合作企业，常常出现应急物资供应链断裂［22］。有基层医护人员表示“在疫情暴发初期，社区仓库里的应急物资储备不仅量少，还不符合标准。平时物资都是政府直接负责，那个时期全国各地都紧缺，只能自己想办法联系企业，动员群众。”基层应急物资采购由政府大包大揽，自主采购机制缺失。一方面，没有充分考虑到基层实际需求；另一方面，在面临突发公共卫生事件时，若政府反应不及时或决策错误，则会大大削弱其应急防控“守门人”的功效。

3.4 建议

3.4.1 优先破除阻碍家庭医生团队参与应急防控的基本工作现实困境 （1）加强后勤保障管理。基层要注重培养或招募后勤管理专业人才，包括鼓励外出交流学习、在多层级演练中提高应急保障能力。有条件的可以考虑专门设立后勤工作组，负责向上级政府和社会各界寻求后勤保障支持。（2）建立基层医防融合协同机制。由疾控中心主导，构建上级医疗机构-疾控中心-基层医疗卫生机构多位一体的基层医防融合协同机制，要充分利用远程医疗、联合病床、电子病历等信息化手段，突破实体空间的壁垒。由疾控中心负责基层应急能力建设的技术指导，包括开展定期培训、联合演练等，将上级医疗机构对基层的对点帮扶纳入医联（共）体建设的绩效考评中。（3）完善应急预案。家庭医生团队应制定一套灵敏度高、实操性强、预警声早的基层突发公共卫生事件应急防控预案。注重培养自身主动防控意识，提高对社区居民的疾病动态、购药行为等突发公共卫生事件前期征兆的灵敏度。同时常态化开展应急演练，制定规范化、可视化、一体化的应急业务流程，通过定期开展应急培训、完善基层应急能力考核机制等来实现家庭医生团队常态化和应急状态的快速切换。（4）科学化居民健康教育工作。在疾控中心的数据支持和专业指导下，地方政府联合家庭医生团队发布本土化、权威性、趣味性三者兼备的防疫指南；家庭医生团队多元化健康宣教形式，将健康教育工作融入基本服务中，多组织出诊活动、上门服务；将应急科普、健康教育等纳入全科医生的技能培训中。（5）提高应急防控决策科学性。家庭医生团队要科学研判本区疫情防控形势，合理安排门诊时间，引导有必要来门诊的居民使用预约服务，开展家属代取药、上门送药等便利服务。

3.4.2 深入优化解决家庭医生团队在应急防控辅助工作中出现的问题 （1）优化改造发热门诊。遵循发热门诊“建造前高标准规划、建造时高质量控制、使用时高要求管理”的原则，包括独立位置、醒目标识、严格落实消毒和预检分诊制度等，有条件的可以引进监测发热预警设备、发热门诊管理系统等新兴技术。（2）加快基层应急专业人才队伍建设。解决基层人才资源的匮乏问题离不开多方共同努力，但专业人才数量有限，短时间内难以满足基层需求，基层医疗卫生机构需提高主动培养团队应急专业技术骨干的意识，通过提高待遇保障等来加强自身的人才“造血”机制。（3）充分利用“互联网+”平台。运用5G+流媒体合作模式，转变为线上互动教学模式，实现应急培训的直播、回放、互动等功能［23］。加大信息系统投入力度，做好各信息系统之间的数据接口。（4）创新改革应急物资采购模式。由基层医疗卫生机构和基层政府共同出面，与社区企业签订长期采购数量弹性契约［22］，即先向企业购买一批物资，该批物资由企业代为存储，收取相应的存储费用，企业要保证物资的质量、数量并及时更新。当突发公共卫生事件来临时，基层除了要使用原来购买过的应急物资外，还需要额外补充，但购买价格要按照当时的市场价。这样既能保证基层医疗卫生机构在疫情初期能够获取远高于原先储备量的应急物资，还能避免大幅度的采购成本上升。

综上所述，家庭医生团队参与突发公共卫生事件应急防控面临着内部后勤保障不到位、外部沟通协调不通畅、监测预警功能发挥不完全、健康教育工作不深入、基本医疗服务需求不满足、应急基础设施不健全、应急专业人才缺口大、信息化建设步调不一致、应急物资采购机制不完善等现实困境。建议优先破除阻碍家庭医生团队参与应急防控基本工作的现实困境，深入优化解决家庭医生团队在应急防控辅助工作中出现的问题。本文的局限性在于采用方便抽样的方法且调查机构均在广州地区，因此本研究的结果不可避免地受到地域因素和方便抽样带来系统偏倚的影响，这在一定程度上影响了研究结论的可靠性。

作者贡献：郭壹凡、朱先负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；郭壹凡负责论文撰写；曾志嵘负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。