机械通气患者急性胃肠损伤现状及高危因素分析

姜冀 张玉萍 金晓畅 缪萍

机械通气是ICU 危重患者的一个重要治疗手段，此类患者多存在缺氧状况，而胃肠道是组织缺氧缺血时受影响最早、最严重的器官之一，是危重症患者发展为多器官功能障碍综合征（mul⁃tiple organ dysfunction syndrome，MODS）的 发 动机[1,2]。2012 年欧洲危重病学会把重症患者胃肠功能障碍定义为急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI），数据显示，行机械通气的危重患者的AGI 发生率可达40%以上，且其严重程度与重症患者不良预后呈正相关[3,4]。当前，机械通气患者AGI因病因不明，临床处理较为棘手，且国内研究大多集中于对AGI 分级系统对重症患者预后的影响，对于机械通气患者AGI 的现状、发生高危因素尚未见报道。本次研究拟对机械通气患者AGI的特点进行观察，并分析其发生高危因素，旨在为临床防治提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017 年11 月至2020 年12 月宁波大学附属人民医院收治的280 例机械通气患者作为研究对象，其中男性185 例、女性95 例；年龄25～78 岁，平均年龄（64.71±6.14）岁。纳入标准为：①AGI 诊断参照《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》[3]标准；②入住ICU 时间≥48 h；③机械通气均为经口气管插管或气管切开；④年龄≥18 岁；⑤知情同意。排除：①孕妇、恶性肿瘤、濒临死亡或液体复苏失败者；②存在有原发性胃肠疾病如溃疡性结肠炎、短肠综合征导致胃肠功能障碍者；③既往有胃肠道手术史者；④多脏器功能衰竭终末期患者。本次研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 收集纳入患者的一般情况，包括年龄、性别、体重指数、入ICU 来源、相关疾病类型等。同时收集患者胃肠道症状、体征及相关临床因素，其中胃肠道症状、体征包括肠鸣音听诊、腹胀、大便次数与性状、恶心、呕吐、胃肠道出血等。相关临床因素包括入组24 h 内的降钙素原（procalcitonin，PCT）、D-乳酸、血清白蛋白（albumin，ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰岛素（fast⁃ing insulin，FINS）、胰岛素抵抗水平（HOMA insulin resistance index，HOMA-IR）、腹腔压力、残胃量、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assess⁃ment，SOFA）[5]、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分[5]、新发感染与否、入住ICU 时间、机械通气时间等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；采用logistic回归模型分析AGI 危险因素。设P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气患者AGI 现状及胃肠道主要症状表现 280 例机械通气患者中，发生AGI 者117 例，发生率为41.79%，其中AGI Ⅰ级41 例（占35.04%）、Ⅱ级70 例（占59.83%）、Ⅲ级6 例（占5.13%）、Ⅳ级0 例。胃肠道主要症状表现中，肠鸣音减弱发生率37.61%（44/117）、肠鸣音消失发生率30.77%（36/117）、腹胀发生率13.68%（16/117）、胃肠道出血发生率9.40%（11/117）、呕吐发生率5.13%（6/117）、恶心发生率2.56%（3/117）。

2.2 机械通气患者AGI 发生危险因素单因素分析见表1

表1 机械通气患者AGI发生危险因素单因素分析

由表1可见，PCT、D-乳酸、ALB、FPG、HOMA-IR、腹腔压力、残胃量、SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、入住ICU 时间、机械通气时间与机械通气患者AGI 发生相关（t分别=61.76、22.19、12.04、14.02、29.80、29.94、79.07、15.51、16.02、50.58、54.76，P均＜0.05）；年龄、体重指数、FINS、性别、入ICU 来源、疾病类型、是否新发感染与机械通气患者AGI发生无关（t分别=1.14、1.02、0.56，χ2分别=0.03、0.98、1.42、3.01，P均＞0.05）。

2.3 机械通气患者AGI 发生危险因素多因素分析见表2

表2 机械通气患者发生危险因素多因素分析

由表2 可见，高PCT、高D-乳酸、高FPG、高HOMA-IR、高SOFA 评分、高APACHE Ⅱ评分、入住ICU 时间长、机械通气时间长是机械通气患者发生AGI的危险因素（P均＜0.05）。

3 讨论

国外调查数据显示，ICU 患者的AGI 发生率为50%～60%[6]；而国内调查报道，ICU 患者AGI 发生率为40.50%～68.10%[7]。本次研究发现，280 例ICU 机械通气患者中，发生AGI者117例，发生率为41.79%，介于国内外研究报道之间。王艳等[8]对8家三级甲等医院监护室509 例危重患者的调查结果显示，AGI Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级构成比为54.18%、29.09%、7.95%、8.78%。本次研究中，AGI Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级构成比为35.04%、59.83%、5.13%、0，与王艳的研究存在差异，分析原因可能为两个研究均为单中心研究，纳入的研究对象存在差异以及样本量不同所致。本次研究还发现，胃肠道主要症状中，肠鸣音减弱发生率＞肠鸣音消失发生率＞腹胀发生率＞胃肠道出血发生率＞呕吐发生率＞恶心发生率，表明机械通气患者胃肠道症状、体征中较常见的为肠鸣音减弱、肠鸣音消失，与既往文献[9，10]报道相吻合。

logistics多因素回归分析显示，PCT越高、D-乳酸越高、FPG 越高、HOMA-IR 越高、SOFA 评分越高、APACHE Ⅱ评分越高、入住ICU时间越长、机械通气时间越长的患者AGI 发生的可能性较大。究其缘由，ICU 机械通气患者往往存在全身炎症反应综合征，毛细血管通透性增加，短期内出现低蛋白血症，肠黏膜受损、黏膜屏障功能障碍，内毒素、大量炎症因子介质吸入血，诱发肠源性感染，并加重全身炎症反应综合征[11]。此外，当肠道的屏障功能被破坏后，肠道通透性增加，血清D-乳酸水平升高，且其表达水平越高，胃肠黏膜屏障功能受损越严重[12]。ICU机械通气患者存在明显的应激状态、胰岛素抵抗，出现血糖骤然升高，可引起MODS[13，14]。APACHE Ⅱ评分是ICU 常用的病情及预后评价预测工具，病情越严重、死亡风险越高，则APACHE Ⅱ评分越高，AGI风险越大[15]。目前，临床公认胃肠功能障碍是重症患者发展为MODS 的枢纽器官，SOFA 评分主要用于描述MODS 的发生、发展，其评分会随着器官衰竭数目的增加而增高，且AGI可增加SOFA评分对ICU患者死亡风险的预测价值[16]。时间作为AGI 的影响因素会受到患者病情、治疗措施等影响，患者留驻ICU时间越长，可能病情越严重，AGI发生风险越高[17]。机械通气会引起患者胸腔压力增加，从而可抑制腹腔胃肠运动，引起腹胀等症状，因而机械通气时间越长，AGI风险越大[18]。这提示医护人员对于机械通气患者应采取有效措施积极减轻机体炎症反应、调控血糖、降低胰岛素抵抗以防治AGI，并对留驻ICU时间及机械通气时间较长的患者重视AGI地监测和预防。

综上所述，机械通气患者AGI的发生率较高，肠鸣音减弱、肠鸣音消失是其主要症状，PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、入住ICU 时间是机械通气患者发生AGI 的高危因素，应不断提高AGI 评估的准确性，并积极采取针对性措施干预，帮助改善ICU 机械通气患者胃肠功能和预后，提高救治水平。但鉴于本次研究样本量少，仍需扩大样本量进一步验证。