短透明帽联合窄带成像技术对单人结肠镜操作下降低结直肠息肉漏诊率的前瞻性研究

张磊 郭锋 董书琪 宣涵 金婷 张法红

近年来，肠镜检查已逐渐被人们所接受，尽可能发现病灶是肠镜检查的重点。有研究资料显示结直肠息肉的发生发展与基因、年龄、环境、感染、生活习惯等多方面相关，且三年以上的多发腺瘤样息肉的癌变率达到6.7%[1]。但目前即使高年资医师操作结肠镜检查对于结肠息肉漏诊率仍然达到6%～24%[2,3]。研究表明，短透明帽能增大镜头与肠黏膜距离，有助于减少盲区，利于病变的观察，而窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）能提高平坦型及微小病变的检出率[4]。故本次研究利用两者的优势，采用前瞻性随机对照研究评价短透明帽联合NBI 对提高结直肠息肉检出率的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月至2020 年12 月杭州市萧山区第一人民医院消化内镜中心结肠镜常规检查者200 例，其中男性105 例、女性95 例；平均年龄（58.32±11.47）岁；既往结直肠息肉复查患者30 例、早癌筛查患者20 例。纳入标准为：①志愿参加本次研究，年龄18～70 岁；②既往存在结直肠息肉需要复查者或存在早癌高风险人群；③肠道准备充分，Boston肠道清洁评分≥6 分。排除既往有肠道恶性肿瘤、炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病及腹部手术史等病史患者。本次研究通过本院伦理委员会审核，患者签署知情同意书。按照随机数字表法将患者分为四组，其中透明帽组50 例，其中男性24 例、女性26 例；平均年龄（58.34±11.18）岁；既往存在结肠息肉复查患者7 例，早癌筛查患者4 例；NBI 组50 例，其中男性25 例、女性25 例；平均年龄（58.64±11.85）岁；既往存在结肠息肉复查患者9 例，早癌筛查患者4 例；透明帽+NBI组50 例，其中男性28 例、女性22 例；平均年龄（58.40±11.52）岁；既往存在结肠息肉复查患者6 例，早癌筛查患者7 例；对照组50 例，其中男性28 例、女性22 例；平均年龄（57.92±11.34）岁；既往存在结肠息肉复查患者8 例，早癌筛查患者5 例。四组患者性别、年龄、既往结肠息肉病史及早癌高危筛查例数比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 检查前准备 患者肠镜检查安排在下午进行，嘱患者晨起即开始服用复方聚乙二醇电解质散溶液3～4 L（由北京舒泰坤生物制药公司生产）及二甲硅油6 ml（由四川健能制药公司生产）进行肠道清洁和去泡处理，肠镜检查时均不使用镇静、麻醉及解痉等药物。

1.2.2 人员与设备 采用单人结肠镜操作法，均由两位副高级医师操作肠镜，根据工藤进英结肠镜插入法评估均已达到3+级。所用肠镜为Olympus CV290SL，均配备窄带成像技术平台。前端安装肠镜专用短透明帽OlympusD-201-11304、D-201-13404、D-201-14304，透明帽超出先端部约2 mm，能清晰看到黏膜同时又不阻碍视野。

1.2.3 操作方法 肠镜操作医师先通过单人肠镜操作法进入结肠回盲部，再根据患者入组情况进行退镜观察。透明帽组采用加装短透明帽进境加白光退镜观察；NBI 组采用普通进镜加窄带成像退镜观察；透明帽+NBI 组采用加装短透明帽进境加窄带成像退镜观察；对照组采用普通进镜加白光退镜观察。退镜时间均大于6 min。

1.3 监测指标 观察四组插境时间、息肉检出例数、并发症等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组退镜观察见图4

由图4 a 可见，普通白光模式下，结肠息肉容易躲在黏膜皱襞中，且黏膜色泽对比度相近，极易漏诊；由图4 b可见，NBI 模式下，正常黏膜和结肠息肉黏膜色泽对比度上升，呈现明显差异；由图4 c 可见，结肠镜安装透明帽后可推挤皱襞，更易发现皱襞间的病变；由图4 d 可见，利用透明帽和NBI两者的优势，可提高结肠息肉检出率。

图4 四组退镜观察图

2.2 四组插镜时间比较 透明帽组插镜时间为（480.98±113.89）s，NBI组插镜时间（682.44±139.78）s，透明帽+NBI 组插镜时间（485.76±106.22）s，对照组平均插镜时间为（681.76±147.11）s。透明帽组比对照组镜插镜时间短（t=7.63，P＜0.05），透明帽+NBI组比对照组也缩短了插镜时间（t=2.75，P＜0.05）。NBI 组与对照组插镜时间比较，差异无统计学意义（t=0.08，P＞0.05）。

2.3 四组结肠息肉检出率比较见表1

表1 四组结肠息肉检出率比较

由表1 可见，与对照组比较，透明帽组、透明帽+NBI 组息肉检出率明显升高（χ2分别=5.74、23.05，P均＜0.05），NBI 组息肉检出率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=3.84，P＞0.05）。与透明帽组和NBI组比较，透明帽+NBI组息肉检出率更高（χ2分别=5.19、7.43，P均＜0.05）。

2.4 并发症 四组患者均插镜成功，均未出现结肠出血、穿孔等并发症。

3 讨论

国内外的相关文献报道，经结肠镜检查排除或切除结肠息肉的人群结肠癌的发生率较普通人群降低76%～90%。为了更好地通过肠镜检查发现息肉等病变，临床上设想过磁控胶囊内镜、330°全周肠镜等[4]方案，但均面临经费昂贵等困难，尚未大面积开展。故在已有肠镜基础上进行工具辅助、多位染色等升级改造，帮助提升结直肠息肉的检出率，降低漏诊率。

短透明帽始用于内镜黏膜下剥离术时对黏膜皱襞的牵引与固定，临床提示目前常规的结肠镜检查在观察黏膜皱襞后的息肉时，由于解剖结构特异性，镜头会紧贴肠壁黏膜而影响到肠镜的视野，甚至在内镜下迷路，不能充分暴露结肠皱襞后的息肉，而短透明帽能将结肠镜顶端突出数毫米，肠镜进入肠腔后，会增大镜头与肠黏膜距离，进镜、退镜均能推开黏膜皱襞，有助于减少盲区，利于病变的观察，同时增加舒适度，减少不必要的黏膜损害。Ng 等[5]荟萃分析对比了帽辅助结肠镜检查法和标准肠镜法发现的息肉或腺瘤的患者比例，盲肠插管率，盲肠插管时间和总结肠镜检查时间等，结果显示前者优于后者。本次研究再次利用短透明帽之优势，检验本地区患者在短透明帽辅助下结肠镜检查的优弊，提示添加短透明帽组插镜时间均短于对照组（P均＜0.05），再次印证了这一点。

窄带成像的特点为其可依据窄带光波穿透肠道黏膜的深度的不同，使用难以扩散并能被血液吸收的光波，能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度，具有相当于黏膜染色的功效，可以更好地显示黏膜深层次的血管以及细微结构。Naohisa 等[6]对比了普通白光下及额外采用NBI 技术下不同患者结肠镜疗效，其认为采用额外的窄带成像技术观察降结肠能提高结肠息肉检出率。Djinbachian 等[7]在新大肠息肉光学诊断最新进展中表示白光局限性包括诊断失败的百分比不可忽略，特异性低，实时诊断研究数量少。对于经验丰富的内镜医师，使用经过验证的分类和影像增强的内窥镜检查如窄带成像光谱，是当前可行的策略。本研究创新基于短透明帽、NBI 之优势，将其合二为一。

本次研究将普通肠镜前加用短透明帽，并利用NBI 辅助退镜法观察肠道黏膜，结果显示，透明帽组、透明帽+NBI 组息肉检出率高于对照组，且透明帽+NBI 组高于透明帽组、NBI 组（P均＜0.05），表明短透明帽联合NBI 组具有较高检出率。短透明帽加用后，能充分伸展黏膜皱襞，使视线较为周全，观察后的结直肠息肉漏诊率下降，结合窄带成像的特殊染色，使白光的劣势一扫而空，对比度上升，使得肠镜操作者在周全的黏膜暴露度和较高的色泽对比度下，捕捉病变能力提升，但本次研究也同时观察到单用NBI 退镜观察虽获得较对照组多的息肉数量，但在检出率优势上并不突出。本次研究由于患者数量的局限性，可能未进一步发挥窄带成像技术的优势如检出息肉类型、早癌检出率的比较等。

综上所述，单一肠镜检查具有其局限性，本次研究利用短透明帽联合NBI 的优势，证明了其在联合应用过程中的价值。