胆总管下段角度与经内镜逆行性胰胆管造影术初学者操作后出现术后胰腺炎的关系

李东哲 韩绍腾 隋春阳 张升瑞

随着微创理念的普及，越来越多的医院开展了内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde pancreatic cholangiopancreatography，ERCP)，越来越多的医生开始学习并开展ERCP。作为内镜治疗中难度高、风险高的技术，难免在初学者操作的病例中出现术后并发症。ERCP所有的并发症中术后胰腺炎即PEP(post-ERCP pancreatitis)发生率最高，其发生率为1.6%～16.7%[1]。在初学者操作的ERCP病例中尝试发现可能出现并发症的危险因素，有助于提前干预，从而提高ERCP操作的安全性。我们通过研究病人胆总管解剖特点及ERCP初学者操作后所发生的并发症，探讨胆总管下段解剖特点是否对初学者操作后发生PEP有影响。

对象与方法

一、对象

我院2019年4月～2020年9月行ERCP治疗病人126例，其中初学者独立操作者65例，均为胆总管良性疾病。入组病人65例，其中女39例，男26例，年龄为37～88岁，平均年龄65.9岁，小角度34例，大角度31例，均为胆总管或肝总管结石病例。排除因素：既往接受过ERCP治疗，胆源性胰腺炎，CT或MRCP检查中无法判断胆总管下段角度。分组：在冠状位影像资料中胆总管下段胆管壁与垂直线的夹角，参考Han等[2]的分类方法，将垂直线与胆总管下段胆管壁成角<30°定义为小角度组，将垂直线与胆总管下段胆管壁成角≥30°为大角度组。

二、方法

1.操作方法：所有病人均实行ERCP治疗，所使用内镜为Olympus TJF260。所有病人均未使用针状刀行乳头切开，而以切开刀带导丝，使用导丝引导技术行十二指肠乳头插管，并使用弓状刀进行了乳头切开，所有病人均行内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)，术中对出血创面使用“矛头蝮蛇血凝酶溶液”冲洗。对于反复进入胰管并胰管显影的病人，进行了胰管支架引流( 5Fr～5 cm)。

2.观察指标：插管的成功率，插管时间，整体操作时间，插入胰管次数，术后发生的胰腺炎等ERCP相关不良事件。插管时间定义为从观察乳头起到导丝成功插入胆管所需时间。术后胰腺炎的定义为术后血淀粉酶、血脂肪酶水平显著升高并病人出现腹痛，并行CT等检查用于排除穿孔。所统计的不良事件包括PEP，术后消化道出血，穿孔。

三、统计学处理

结果

发生高淀粉酶血症者13例，出现胰腺炎病人为10例，术后消化道出血(呕血或黑便)病人0例，术后穿孔0例。对小角度和大角度分别设组进行统计分析，结果见表1。

表1 胆总管下段角度与ERCP结果

讨论

ERCP治疗在内镜治疗中其技术难度最高，所发生的并发症也最重，对操作的医生水平有较高的要求。基层医院在ERCP技术开展初级即可能遇到严重的不良后果而面临医疗纠纷，对其继续开展相关技术构成巨大的障碍。近年来在手把手培训等帮助下大量的基层医院逐步开展ERCP技术，而对于胆囊切除术后出现胆总管结石病人，外科医生实行ERCP技术的情况也逐年增多。作为初始的ERCP操作者，经验的欠缺在其开展治疗过程中埋下隐患，可能出现术后并发症增多[3]。本研究的初衷是发现初学者在不同解剖因素下操作可能出现的风险，致力于发现可能出现不良后果的病人，避免由初学者直接独立操作，从而尽量避免出现相关并发症。

PEP作为ERCP术不良事件较难控制，甚至严重的PEP可导致病人死亡[4-5]。本研究发现，胆总管远端角度对于初学者而言与其操作后出现的PEP有关(P<0.05)。对于初学者操作多少例后可独立操作ERCP目前并没有统一的意见。鉴于学习者天赋的不同，似乎单纯以操作量为衡量标准并不准确。而改用对初学者插管成功率为标准更加有效[4,6]。女性，胆管不扩张，胰管显影，导丝反复入胰管等为术后发生PEP的危险因素，这与既往的研究报道相符。本研究结果发现，小角度病人中进入插入胰管的几率较大角度的病人中进入胰管的几率高，从而增加了整个操作时间。这一点在经验丰富的操作者中并不常见。对初学者在这类病人中表现为插管困难，增加反复插入乳头的次数，相应的乳头水肿的情况发生率也升高。反复入胰管刺激胰腺及乳头开口处水肿也许能解释这类病人在术后PEP发生率高的原因。经验丰富者可及时调整角度及轴向拉镜身等多种调节方法，在插入胆管时明显减少入胰管。对于困难插管的提前预估，并对这类病人的初学者操作监督，对这类困难病例手把手教学可能会缩短初学者的成长曲线，也能相对保障手术的安全性。

ERCP操作的关键点及难点往往是插管即成功插入胆道，十二指肠壁与胆管末端沿线的角度也许更能反映相应的操作难度，鉴于影像学检查中对其角度测定的困难，我们选择冠状位胆总管下段下壁与垂直线的夹角为研究标准，也许将来影像学检查更为清晰、精确，我们可以取相应的角度为标准进行研究。

总之，胆总管下段下壁与垂直线的夹角呈小角度对于初学ERCP者而言有出现PEP的风险，故对于操作经验不足的初学者，建议在经验丰富的操作者监督下进行操作。