荧光腹腔镜对胆囊切除术中胆囊三角的精准定位

郑鹏 韩从辉

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecy stectom，LC)手术损伤小、痛疼轻、恢复快、病人预后满意度高，是治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变的“金标准”[1]。腹腔镜胆囊切除术的优点虽多，但是操作难度也更高，尤其是面对合并炎症水肿、胆囊萎缩及胆道解剖变异等情况，胆道系统辨认难度明显增加，手术难度、手术时长、术后并发症等风险也随之增加。胆管损伤是其最严重的手术并发症。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光造影在胆囊切除手术中是一种简单、安全、有效的提高胆道解剖结构可视化的方法。借助术中ICG成像能够帮助术者更好地辨认胆道解剖结构，从而降低胆道损伤的风险。

对象与方法

一、对象

2019年2月～2019年6月腹腔镜胆囊切除术病人130例，按照有无ICG造影分为两组，A组87例，使用普通腹腔镜胆囊切除术，B组43例，在腹腔镜胆囊切除术中使用ICG胆道荧光造影。入选标准：(1)术前影像学检查结果结合临床表现符合手术指征的胆囊良性疾病病人；(2)获得病人本人及其家属知情同意并签署知情同意书；(3)具有完整的临床病历资料；(4)术前评估能耐受腹腔镜手术。排除标准：ICG皮试阳性；心肺功能障碍；术中快速病理检查提示恶性可能性大；意识不清或者精神类疾病。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

二、方法

1.A组手术操作方法：病人全身麻醉满意后取平卧位，常规腹部手术区域消毒铺巾。于脐下1 cm 左右切开皮肤及皮下组织后建立气腹，采用三孔法，进腹后调整体位为头高左斜，腹腔镜下探查腹腔，借助电钩和吸引器逐步分离出胆囊三角，仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉等结构，以可吸收夹夹闭胆囊管以及胆囊动脉并离断，将胆囊取出后冲洗腹腔并放置引流，缝合孔洞。

2.B组手术操作方法 ：病人采取气管插管方式全麻满意后取平卧位，术前30分钟将配置好ICG注射液自外周静脉注入1 ml，常规腹部手术区域消毒铺巾。于脐下1 cm左右切开皮肤及皮下组织后建立CO2气腹，采用三孔法，进腹后调整体位为头高左斜，腹腔镜下探查腹腔，镜头于荧光模式下可见肝脏及胆囊显影，有时可以直接见到显影的胆管结构或借助电钩和吸引器简单分离后可见到显影的胆管结构，分离出胆囊三角并仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉等结构，以可吸收夹夹闭胆囊管以及胆囊动脉并离断，将胆囊取出后冲洗腹腔并放置引流，缝合孔洞。

3.观察指标：术中指标包括手术方式、ICG荧光染色下的胆道解剖结构显影情况、术中出血量、有无中转开腹、手术时间。术后指标包括住院时间(从手术当天至出院)、拔引流管时间、术后首次排气时间、术后并发症(包括胆漏、腹腔积液、腹腔感染、切口感染、术后出血等)。手术前及术后第1天检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和谷氨酰转移酶(γ-GT)值。。

四、统计学处理

结果

1.两组病人术前一般资料比较见表1。结果表明，两组病人术前一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1 两组病人术前一般资料对比

2.两组病人术中及术后指标比较见表2。两组病人均在腹腔镜下顺利完成胆囊切除，均无中转开腹。B组43例病人ICG染色全部成功，在手术过程中能提供清晰而稳定的图像(图1、图2)，并准确判断胆囊管及胆总管的解剖关系，与手术实际情况相符。ICG在用药过中病人无药物过敏现象以及其他药物相关并发症。

表2 两组病人手术指标比较

图1 普通病人腹腔镜胆囊切除 绿光视野(b)比正常视野(a)更清楚的识别胆道解剖

图2 胆囊严重炎症水肿病人 正常视野下(a)很难识别胆道解剖；绿光视野(b)下简单游离脂肪组织，可见胆囊管、肝总管显影呈绿色

3.A、B两组术前术后实验室检查指标无显著性差异，见表3。

表3 两组病人术前术后实验室资料对比(U/L)

讨论

由于人们饮食结构及生活习惯的改变，胆囊及其相关疾病的发病率正在逐年递增[2]，胆囊疾病的治疗目前以手术切除为主。腹腔镜胆囊手术在肝胆外科得以广泛开展，同时也伴有风险。与开腹胆囊切除相比，术者失去了触觉和视野上的立体感知，无法对手术区域进行精确的判断，致使胆管损伤的风险增加。据报道腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤发生率为0.1%～2.4%[3]，常导致一些严重的并发症(如胆漏 、 腹腔感染等)，影响病人预后，延长住院时间，增加病人的经济负担，是肝胆外科常见的医疗纠纷原因之一[4-5]。特别是在存在解剖结构变异的肝外胆管系统、高身体质量指数(BMI)、胆囊三角区域严重水肿以及炎症粘连等因素导致结构难以辨认，术者只有通过电钩和吸引器进行尝试性分离，致使胆管损伤的风险增加[6]，还与术者的经验、心态以及术中的精神状态有关[7]。

ICG是一种具有荧光染料特性的有机阴离子，在近红外光照射下(750～810 nm)[8]，能与血清蛋白结合发出蓝色荧光，发出的荧光仅能穿透大约5～10 mm的结缔组织[9-10]，在840 nm处达到峰值，在峰值处几乎不被血红蛋白和水吸收，但能被正常肝组织快速吸收并迅速经胆汁排泄，且无需进行生物转化或肠肝循环[11]。ICG在肝功能分级、皮瓣重建等方面得以广泛应用[12]。但是在肝脏肿瘤或者肝硬化结节中，胆道对ICG的排泄功能明显降低，导致ICG在病变组织中长时间滞留。目前，ICG成像技术主要应用于肝脏肿瘤，胆道成像比较少见[13]。有报道表明，术中直接经胆囊或胆管推注ICG可获得较清晰的成像[14]。胆道造影技术可以为术者提供清晰的胆道解剖结构，帮助术者更好地完成手术，减少胆管损伤的发生[15]。

传统的X线引导术中胆管造影(IOC)主要是术者在手术过程中向胆囊管或胆总管中注射造影剂后通过X线成像判断胆管的走向，在插入用于注入造影剂的套管过程本身就是胆管损伤的一个高危因素，同时还有暴露于辐射的风险[16]，在此过程中还需要放射科人员的配合，操作过程繁琐困难，因此ICG显影的可行性更加明显[17]。与IOC相比，ICG荧光染色方法更加安全、高效、经济，可明显缩短手术时间，且显影更加清晰立体。Tsutsui等[18]研究表明，经导管直接将ICG注射进入胆囊，可以安全便捷地进行胆道实时成像，有效避免肝脏荧光背景对手术的干扰，特别是在胆道粘连较重及肝脏病变的情况下效果更为明显。

两组病人手术时间、术中失血量、住院时间、拔管时间、肝功能指标及术后并发症比较未见显著性差异，表明使用ICG染色并不会影响手术时间及病人预后。两组肝功能指标差异不具有统计学意义，提示该染色方法不会对肝脏造成损伤。与常规腹腔镜手术比较，仅仅增加了静脉给染色剂的步骤，对手术整体时间不产生影响。在手术过程中，如果发现病人胆道解剖结构清晰容易辨认，使用ICG染色对手术过程及其预后意义不大，特别是术者为高年资医生时，仅能对需夹断的胆囊动脉及胆囊管起到一个再次“确认”的作用。当存在胆道结构异常、严重水肿、炎症粘连等因素导致胆道系统难以辨识时， ICG染色成像展现出的优势更加明显，使胆囊三角等结构呈现绿色荧光，减少术中不必要的分离步骤，精确识别并夹断胆道结构，避免术中对胆道结构的错误判断，降低医源性胆道损伤的风险[19]。但是在炎症比较重的病人术中发现ICG对胆囊及胆囊管的显影效果会降低，需要对胆道结构进行一定的分离才能获得较好的显影效果[20-21]。有研究提出，BMI≥35 kg/m2病人在荧光腹腔镜下胆总管及胆囊管识别率会降低[19,22]，但是与普通腹腔镜相比还是具有一定的优势。特别是针对年轻医生，ICG荧光成像可以清晰的显露出胆道解剖结构，起到一个很好的辅助指导作用 。

目前，ICG主要应用于肝功能的评估，在胆囊手术中应用较少，这与常规腹腔镜胆囊切除技术目前在临床发展的相当成熟有关。腹腔镜胆囊切除只要合理掌握手术适应证，并发症发生率低。ICG在普通腔镜胆囊切除中应用价值不大。但是ICG可能在急性胆囊炎或萎缩性胆囊结石中在胆道结构识别上有一定作用，术中发现部分病人胆囊由于炎症症状比较重，造成胆囊三角区域粘连或胆囊壶腹部发生纤维化，无法分辨胆囊管、胆囊动脉及胆总管等结构，腔镜手术中术者通过吸引器及电钩等器械进行分离，由于无法对胆道系统进行准确辨认，只有通过经验和周围结构进行判断并进行缓慢剥离，盲目性较大，胆管损伤风险随之上升，而且手术时间也会延长 ， 致使感染风险也升高。这种情况下我们需要一种操作简易、成本低、安全性高，还能提供实时导航的成像工具，而ICG由于其在人体内的代谢特征，正好满足这些条件。在手术中发现ICG在萎缩性胆囊结石、急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿等情况造成的胆道解剖结构难以识别的手术中能明显提高手术的安全性及效率，及时发现及预防胆漏的出现，一旦发生可以立刻进行术中修复。

本文收集的样本较少，需要收集更多样本对ICG在腹腔镜胆囊切除中的适用指征及用药剂量进一步探索。