一站式杂交手术治疗复杂胸腹主动脉疾病

易凡 唐飞飞 尚玉强 戴仕林 吴伟

我国主动脉疾病发病率逐年上升，与国外发病年龄相比呈年轻化趋势[1]。传统外科手术仍是复杂胸腹主动脉疾病的治疗金标准[2]，但其创伤大，死亡率、截瘫率高[3]，虽然高风险，但获益高。血管腔内修复创伤小，对高龄高危病人获益大，但因解剖异常[4]，远期疗效不确切，再干预性高，技术不成熟等因素使得血管腔内技术无法全面应用。为规避或减少传统手术风险，弥补血管腔内修复不足，杂交技术应运而生，并确实取得了较好的治疗效果[5]。我院近4年来采用杂交技术，应用腹主动脉去分支化联合降主动脉腹主动脉腔内修复术治疗复杂胸腹主动脉疾病10例，取得了较好的临床效果。

对象与方法

一、对象

2016年10月～2020年10月行腹主动脉杂交技术的病人10例，，B型主动脉夹层9例，假性腹主动脉瘤1例；均为男性，年龄31～74岁，平均50岁。合并冠心病2例，高血压病9例，马凡综合征1例，慢性肾功能不全1例，糖尿病1例。其中2例之前行过孙氏手术。术前均行CT血管造影(computerized tomography angiography，CTA)检查，病变主动脉直径26.4～64 mm，平均58 mm。一般资料见表1。

表1 10例病人一般资料

二、方法

1．手术方法：本组病例均先行肾动脉、肠系膜上动脉和(或)腹腔干血管旁路手术，再行主动脉夹层(瘤)腔内修复术，所有病例均一期完成腔内修复术。病人仰卧位，全身麻醉。取腹部正中切口，根据主动脉病变情况需要，分别显露肾下腹主动脉、双侧髂动脉、双侧肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干(或肝总动脉，肝固有动脉)。人工血管近端流入道选择：(1)如双侧髂总动脉正常，则选用髂总动脉作为转流人工血管流入端。2.如肾下腹主动脉有病变，则用分叉型Dacron人工血管行腹主动脉置换后，再选用人工血管的分支作为转流人工血管的流入端。然后选用8 mm Gore-Tex带环人工血管分别做左髂总动脉-左肾动脉-肠系膜上动脉转流，和右髂动脉-右肾动脉-腹腔干(肝总动脉，肝固有动脉)转流。转流手术完成后，缝合腹部切口。接着行降主动脉、腹主动脉覆膜支架置入术，使用覆膜支架2～3枚，平均2．4枚；覆盖长度140～320 mm，平均181 mm。典型病例CTA检查见图1～3。

图1 A 夹层术后，远端腹主动脉夹层扩张 图2 A型夹层术后，一期杂交手术后复查的胸腹主动脉CTA(正位) 图3 A型夹层术后，一期杂交手术后复查的胸腹主动脉CTA(侧位)

2．随访：术后3、6和12个月来我院复查主动脉CTA、肝、肾功能，下肢肌力测定，以后每年通过门诊、住院或外院复查。

结果

1.手术结果：10例病人一期手术全部完成，手术时间7.6～12.7小时，平均8．5小时。其中血管重建手术时间5.1～8.3小时，平均5．8小时；肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干重建的平均时间分别为31、18和19分钟。术中失血量600～1 800 ml，平均为950 ml。

2.旁路血管：10例均行肠系膜上动脉搭桥术，9例双肾动脉搭桥，3例行腹腔干搭桥，4例行肝固有动脉搭桥，3例行肝总动脉搭桥。共31支旁路血管桥，平均桥血管数4支。

3.院内事件：住院时间20～109天，平均41.2天；ICU监护时间1.6～6.55天，平均2．5天；院内无死亡。1例术后肠瘘，术后109天出院。5例术后急性肾损伤，5例术后急性肝损伤，3例肠梗阻，1例术后胰周渗出性改变。见表2。

4.随访结果：随访3～48个月，中位随访时间24.5个月，随访期间主动脉CTA无内漏发生，旁路人工血管均通畅，无狭窄，1例因马凡综合征，术后38个月支架外主动脉发生扩张。至随访结束时所有病人肝功能、胃肠功能正常，只有1例病人血肌酐增高，波动在120～130 μmol/L之间。见表2。

表2 10例病人治疗结果

讨论

血管腔内技术进步，新型血管腔内支架血管材料不断投入临床使用，但还是存在一定的技术困难，而且缺乏远期随访结果。郭伟等[6]研究表明，平行支架技术虽然基于已有的文献报道，烟囱支架的 I 型内漏率约为10%左右，但是采用烟囱技术重建内脏分支动脉仍是谨慎的选择。Tenorio等[7]比较了美国多中心应用开窗 +分支支架治疗夹层动脉瘤和真性胸腹主动脉瘤的结果，其成功率分别为99%和100%，随访24个月，内漏率发生率分别为43%和76%，脊髓缺血率分别为3%和2%，支架的通畅率分别为97%和95%，再干预率分别为33%和42%。分支型支架腔内重建内脏动脉是另一种思路，该技术实施的关键是瘤腔内有足够的空间可供多分支支架完全展开。杂交技术采取目前成熟的外科技术和介入技术，当病人因各种合并症无法耐受开放手术，或解剖结构不适合行全腔内治疗时，杂交手术才被作为选择[8]。 杂交技术将外科手术和血管腔内技术结合起来，仍将是血管外科发展道路上的三驾马车之一。

杂交技术的关键是内脏动脉旁路重建。开腹入路多选择正中腹部切口，能较好地暴露手术视野，但是对于腹型肥胖的病人，旁路重建难度极大。Ljungman等[9]采用经左侧旁正中切口的后腹膜入路完成内脏血管重建，但是此法增加了右肾动脉旁路重建的难度。我们仍采用正中腹部切口，但入路选择经右侧结肠旁沟-后腹膜途径，术野开阔，术中操作顺利。

人工血管转流重建的难点在肾动脉，尤其是右肾动脉。因为右肾动脉位置深，绕下腔静脉后方走行，当合并粗大副肾动脉时主肾动脉相对细小，这使得重建右肾动脉更加困难。Tshomba等[10]指出，对右肾动脉分离困难或者旁路重建失败的病人，可以做自体肾移植。我中心有2例病人合并粗大副肾动脉，重建细小主肾动脉时我们采用自体大隐静脉作主肾动脉-大隐静脉-人工血管缝合方式，副肾动脉缝闭。虽能顺利重建旁路肾动脉，但是肾缺血时间较长，术后更易导致肾功能不全。

其次，腹腔干重建视病人肝功能情况而定，因腹腔干与肠系膜上动脉通过胰十二指肠和胃血管网相交通，而杂交手术时肠系膜上动脉必重建不可，多数情况下腹腔干无缺血风险。人工血管从胰腺后方穿过肝胃韧带后，与腹腔干(肝总动脉、肝固有动脉)做端侧吻合。在重建腹腔干(肝总动脉、肝固有动脉)后，结扎胃网膜右动脉近端，以防止Ⅱ型内漏，术后复查肝功能良好，肝、脾造影显影良好。

有争议的是是否同期完成腔内手术，其争论焦点是截瘫发生率。内脏动脉重建时，后腹膜脊髓缺血，再同期行EVAR或TEVAR手术，长距离的覆膜支架阻断了肋间动脉、腰动脉，更加重脊髓缺血，倘若再行急诊手术[11]，全身炎症反应重，侧支循环来不及建立，使得截瘫极易发生。Bischoff等[12]在猪动物模型证实了同期手术更易致截瘫。Zoli等[13]通过猪动物模型得出同期腔内手术可以降低截瘫发生率，与Bischoff等结论相反。Farber等[14]认为，一期手术能减少动脉瘤破裂风险，更便于术后血压管理，易获得病人的认同和较好的依从性，且腔内技术耗时短，不增加其他并发症。因此，多数学者主张同期手术[15]。我们医院10例病人均同期完成旁路重建术和腔内隔绝术，术后无一例截瘫；1例因在急性期行杂交手术，属于高危病人，术中行脑脊液引流预防截瘫，术后未出现截瘫并发症。原因可能是：慢性期手术；急性期手术预防性脑脊液引流；病变未累及左锁骨下动脉，椎动脉正常供血；术后尽量维持血压在正常高值，尽可能使脊髓灌注足够；入组病人数量太少。尽管截瘫发生机制不明，但截瘫的防治仍不能掉以轻心。

杂交手术避免了开胸操作，避免了深低温停循环，减少了内脏缺血、缺氧、低体温的影响，对心肺功能影响小，降低截瘫发生率，加速康复过程，缩短住院时间，更适合既往有胸部(或腹部)手术史的病人。因此，对高龄、高危主动脉疾病病人，杂交手术吸引力很大。我中心收治的病人中，1例为74岁老年高危主动脉破裂性病人，术后3个月因肠漏、急性肾衰竭死亡；其余9例年龄在31～60岁之间，手术均成功，术后随访无死亡、截瘫、内漏，旁路血管通畅。因此，杂交手术能达到传统血管置换术的效果，且相对微创。但有1例因合并马凡综合征，远期随访可见主动脉并人工血管扩张，后期可能需要再次干预。因此，对于低龄主动脉疾病病人，尤其是合并结缔组织疾病，要严格把握杂交手术的适应证。本研究为回顾性分析，单中心，样本量小，缺乏开放手术、全腔内修复术对照，亦无内脏动脉旁路数量、主动脉流入通道方面的研究。

综上，杂交技术治疗复杂主动脉疾病可行，可能在相当长的时间内是复杂主动脉疾病的主流治疗方案。