比较经阴道与经腹部彩超诊断剖宫产切口部妊娠的效果

冯 翠

（绵阳市中心医院超声科 四川 绵阳 621000）

剖宫产切口部妊娠指的是发生在子宫的特殊异位妊娠，即患者在剖宫产后再次妊娠时，绒毛种植在子宫下段切口瘢痕处。子宫下端的峡部区域是子宫体和子宫颈之间的最狭小部位，这一部位在女性怀孕之后会伴随着妊娠过程不断伸展延长，在妊娠后期可以从最初的1 cm左右发展为8～10 cm[1]。如在剖宫产手术后子宫恢复，子宫下段也将恢复为峡部。再次妊娠之后，如果受精卵在这一区域着床便发展为剖宫产切口部妊娠。该疾病发生机理并不明确，可能原因为子宫内膜基底层损伤或子宫前壁局部肌层缺陷，原因都是由于剖宫产术后导致的切口愈合不良或其他因素。有剖宫产切口部妊娠可能会危及孕妇甚至胎儿，所以需要早期发现并提前终止，以控制可能存在的各类风险。这也是本次研究的主要切入点。现将内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2018年12月本院收治的70例经过病理确诊的剖宫产切口部妊娠患者，按照信封法随机将患者划分为观察组和对照组两组，每组35例。

观察组患者年龄19～36岁，平均年龄（29.0±0.2）岁，孕周7～25周，平均孕周（14.9±0.3）周；对照组患者年龄22～37岁，平均年龄（29.3±0.3）岁，孕周8～25周，平均孕周（15.0±0.2）周。所有患者的病灶不在宫腔内和子宫颈管之内，病灶部分或全部位于子宫上一次剖宫产切口部位肌层，子宫前壁局部肌层回声不连续，病灶和膀胱之间的组织比较薄甚至接近消失，彩色多普勒血流显像（CDFI）提示病灶周围呈现出高速低阻血流信号。

纳入标准：按照妇产科疾病诊断标准，患者出现停经或阴道流血等症状。所有患者子宫肌层有所缺损，人绒毛膜促性腺激素值（β-HCG）过高。

排除标准：患者具有严重肝肾功能损害；有精神疾病者；对超声造影剂过敏者。

所有患者与家属对研究过程表示知情后自愿签署知情同意书。研究入选对象在一般基线资料的数据评估方面无明显差异具备可比性，数据不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用经腹部彩超诊断方式，而观察组则采用经阴道彩超诊断方式。

1.2.1 对照组 对照组采用腹部彩色多普勒超声（迈瑞 Resona 8）检查，首先让患者膀胱处于适度充盈的状态，使用超声探头对子宫和两侧区域进行检查，了解患者的孕囊位置和子宫前壁肌层的有关情况，判断病变程度等。

1.2.2 观察组 患者膀胱处于排空状态，取膀胱截石位进行子宫附件二维扫查，首先确定病灶的位置和大小，掌握宫腔和子宫颈管的关系。

在阴道彩色多普勒超声探头当中加入耦合剂，探头设置避孕套，缓慢置入患者阴道内部，从而检查患者阴道侧壁、后穹窿区域等，了解子宫切口的大小和形状等信息，并观察血流分布情况。与此同时需要对患者的孕囊位置，切口与宫颈距离等做好观察，明确回声情况。保持探头稳定不动，选择自动三维容积重建模式进行断层成像，将图像存储在工作站之中。患者在进行超声检查时的仪器参数同保持一致。

1.3 观察指标

比较两组患者在剖宫产切口部妊娠的诊断准确率，并分析两种诊断方法在有效性和价值层面的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析处理，计数资料以率（%）表示，正态信息分析使用卡方值进行检验，当P＜0.05时可以表明数据差异具有统计学意义。

2 结果

在与病理诊断结果对比后得知，观察组的诊断准确率达到了97.1%，但对照组的诊断准确率只有77.1%，数据差异性显著，结果分析具备统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者诊断正确率数据对比[n（%）]

3 讨论

由于剖宫产手术本身会导致一定的并发症，例如子宫内膜异位症或剖宫产切口部妊娠等，这些都是子宫瘢痕受损的表现，即术后子宫前壁下端切口区域的肌层缺失问题或瘢痕愈合不良导致的原切口裂隙，其中很多患者还会产生相应的临床症状，例如下腹疼痛或继发不孕等问题。

剖宫产后子宫下段切口处妊娠是剖宫产的远期并发症，是一种典型的妊娠情况。子宫狭部组织学特征表现为缺乏丰富的肌层组织特性，因此收缩力比较差。如果受精卵滋养叶细胞在这个区域着床后，妊娠的进一步发展会让绒毛组织与子宫肌层进行粘连，临床处理难度明显加大。与此同时，部分情况严重的患者（例如绒毛植入比较严重）可能会因此穿透子宫肌层，引起子宫破裂大出血，这无疑对患者的生命安全产生了严重的威胁。从这一角度来看，早期确诊以及尽快终止妊娠，对于减少患者出血保留生育能力而言意义突出。

按照当前临床上的具体诊断标准，剖宫产切口部妊娠诊断除了可以根据患者的病史与常规妇科检查之外，还会通过血β-HCG、MRI、超声检查等综合诊断措施。但考虑到切口妊娠临床表现并不具备特征性，加之血β-HCG指标与宫内妊娠相比也无明显特异性，因此影像学诊断的结果往往能够起到更加稳定的效果。虽然M能够在剖宫产切口部妊娠方面提供诊断依据RI能够展示出孕囊和子宫肌壁或周围组织的关系，然而对于某些情况危急的患者来说，需要在短时间内对绒毛植入肌层的情况做出准确判断，才能确定最佳的治疗方案，而MRI消耗时间比较长，进行检查时可能存在一定的局限性。与之相比，超声检查可以被作为切口妊娠的主要检查方法，原因在于其无创性优势明显且重复性较高。经腹部超声是长期以来比较简便的一种检查方式，但由于检查过程需要患者保持膀胱充盈状态，对于某些肠腔气体较多或者体重肥胖的患者而言该检查方法效果有限[2-3]。再加上某些患者处于子宫极度后倾状态，经腹部超声检查时的图像质量比较差，因此会在一定程度上影响诊断的结果。

本次研究所采取的经阴道彩色超声多普勒检查方法在检查过程中紧紧贴着患者子宫宫颈区域，本身不会受到某些外界因素的干扰（例如患者肥胖）。与此同时，由于探头分辨率较高，能够非常清晰地显示出病灶的区域形态特征和大小情况，将病灶及其周围的异常血流信号呈现在医生面前，确定后续的治疗方案。例如我们可以根据诊断结果，将患者剖宫产切口部妊娠的严重程度划分为两个标准。一是下部瘢痕区域损伤但浆膜层无明显改变，此时通过反复检查就可以发现憩室的轻度出血问题；二是子宫内膜、浆膜层、肌层会共同构成体积庞大的憩室（切口疝），说明严重程度更剧烈[3]。

如果要获取更加关键的信息，除了传统的阴道二维检查以外，当病灶体积比较大，或是病灶下缘到达前峡部切口区域时，可以考虑采用经阴道三维超声图像提供更加立体而直观的信息，明确空间关系并展示病灶的具体状态。这样一来就能显示出多个平面病灶和周围的血流情况，对剖宫产切口部妊娠做出更加精确的诊断，确定后续治疗方案。总体而言，超声造影可以显示组织血流灌注情况，特别是某些细小的血管微灌注血流信息也能通过检查方式获取[4]。

与腹部彩超相比，患者不需要提前进行憋尿，且对于大多数已婚患者而言，阴道彩超更加清晰地展现出了子宫、盆腔、输卵管等各个部位的信息。在一般情况下，二维超声已经能满足剖宫产切口部妊娠的诊断要求，但对于一些表现不典型的病例或是子宫肌层厚度判断困难的患者，可以采用三维技术进行连续多切面观察弥补二维超声的不足之处，以造影剂显影的方式展现出子宫前狭部和周围病灶区域的血流供应状态，这对于未来治疗方案的选择和鉴别诊断具有重要意义。例如通过超声造影可以显示出毛细血管水平的血流为灌注信息，通过病灶区域的灌注时间差等参数确定病灶位置和植入程度，辨别病灶周围和子宫肌壁的关系，这样可以为剖宫产切口部妊娠的评估判断提供一种新的诊断方法，确定临床的合理治疗措施[5]。而从本次研究的数据结果来看，在与病理诊断结果对比后得知，观察组的诊断准确率达到了97.1%，但对照组的诊断准确率只有77.1%，数据差异性显著（P＜0.05），也说明了经阴道超声比经腹部超声的价值更加突出。

综上所述，经阴道彩超诊断剖宫产切口部妊娠能够有效提升诊断准确率，显示出病灶区域的结构关系，为医生提供丰富信息的同时提升剖宫产切口部妊娠的鉴别诊断能力。