经口间歇置管肠内营养对脑卒中吞咽障碍老年患者血清营养学指标及吞咽功能的影响

代元春 霍艳梅

脑卒中(cerebral stroke，CS)是指脑动脉栓塞、感染、炎症等引起脑血管受损的脑部病变。CS患者常由于损伤咽喉部肌肉神经，引起吞咽困难。目前临床上针对吞咽困难多以冰酸咽部刺激和常规饮食管理为主，可改善患者的吞咽功能障碍，但患者营养指标改善程度较低[1]。研究[2]表明，经口间歇置管肠内营养对于CS吞咽障碍患者，可提高患者消化系统对营养物质的吸收，促进吞咽功能的恢复。本研究旨在探讨经口间歇置管肠内营养对CS吞咽障碍老年患者血清营养学指标及吞咽功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取鹤壁市人民医院2017年9月至2019年9月收治的125例CS吞咽障碍老年患者作为研究对象，根据制定的方案不同分为对照组和观察组。对照组62例，男35例，女27例；年龄60～73岁，平均年龄(66.78±5.21)岁；吞咽障碍病程20～32 d，平均病程(26.37±3.21)d；脑出血39例，脑梗死23例。观察组63例，男37例，女26例；年龄62～75岁，平均年龄(68.49±3.35)岁；吞咽障碍病程20～32 d，平均病程(26.45±2.69)d；脑出血35例，脑梗死28例。两组基线资料经比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]CS的诊断标准和《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[4]吞咽障碍的诊断标准，年龄60～75岁。排除严重肝肾损害，精神障碍等。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

1.3 方法 对照组行冰酸咽部刺激和常规饮食管理。①冰酸咽部刺激：柠檬酸完全浸湿医用棉签，将其置入温度约为-20 ℃的冰冻室，待冷冻至成型后取出。使用冰酸棉棒紧贴于患者，依次刺激软腭、咽后壁、舌根及腭弓等部位，引导患者行空吞咽、鼓腮、伸舌、缩舌等动作。持续5 min，2次/d。②常规饮食管理：采用长期留置鼻饲管行肠内营养。待鼻饲管留置后，经鼻饲管予肠内营养液5～6次/d，鼻饲间隔3h/次，肠内营养液总量1 000～1 500 mL/d。观察组增加经口间歇置管肠内营养。正式行间歇置管前，医师根据患者实际情况进行综合评估，确保床边置管过程的有效性及安全性。护理人员评估其生命体征、气道保护情况等。取仰卧位，使用石蜡油对胃管前端进行涂抹，并应用纱布覆盖包裹，告知患者胃管通过咽部时应缓慢吞咽，间歇喂养，300 mL/次，4次/d，待鼻饲喂养完成后，拔除胃管，更换胃管1次/3 d。两组持续治疗1个月。

1.4 观察指标 ①血清营养学指标：抽取两组清晨空腹静脉血2 mL，3 000 r/min离心8 min，分离血清，酶联免疫吸附法测定血清白蛋白(albumin，ALB)、转铁蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。②吞咽功能：吞咽困难评价量表(VFSS)[5]，分数0～10分，分数越高表示吞咽困难改善程度越高。洼田饮水试验[6]：分数0～8分，分数越高代表吞咽功能越差。标准吞咽功能评估法(SAA)[7]：SAA评分分数为17～46分，分数越高代表吞咽状态越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组内对比用配对t检验，组间对比用独立t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清营养学指标比较 观察组治疗1 个 月 末 血 清ALB、TRF、PA 水 平 高 于 对 照 组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者血清营养学指标比较(±s)

表1 两组患者血清营养学指标比较(±s)

注：ALB＝白蛋白，TRF＝转铁蛋白，PA＝前白蛋白；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别 例数 ALB(g/L) TRF(g/L) PA(mg/L)治疗前 治疗1个月末 治疗前 治疗1个月末 治疗前 治疗1个月末对照组 62 37.92±5.71 39.57±2.92# 1.72±0.43 1.89±0.35# 221.17±23.05 234.62±46.13#观察组 63 37.94±5.68 43.19±3.56# 1.71±0.45 2.36±0.43# 221.15±23.09 281.53±42.94#t值 0.019 6 6.210 4 0.127 0 6.696 0 0.004 8 5.886 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者吞咽功能评分比较 观察组治疗1个月末VFSS评分高于对照组；洼田饮水试验、SAA评分低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者吞咽功能评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者吞咽功能评分比较(±s) 单位：分

注：VFSS＝吞咽困难评价量表，SAA＝标准吞咽功能评估法；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别 例数 VFSS 洼田饮水试验 SAA治疗前 治疗1个月末 治疗前 治疗1个月末 治疗前 治疗1个月末对照组 62 2.69±1.32 6.97±1.24# 6.21±1.45 4.13±0.27# 34.25±4.12 29.37±2.92#观察组 63 2.71±1.27 8.69±0.52# 6.19±1.49 1.32±0.11# 34.23±4.16 18.45±2.36#t值 0.086 3 10.141 4 0.076 0 76.416 9 0.027 0 23.012 9 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

临床上针对CS可分为两种类型，分别为缺血性CS和出血性CS。缺血性CS患者的临床表现为单侧肢体麻木或无力，言语不清晰等，而出血性CS患者多表现为头痛、消化道反应等。缺血性CS多发于男性，城市区域的发病率高于农村。现临床上多采用冰酸咽部刺激和常规饮食管理以缓解CS患者的吞咽功能障碍，但可能引起呛咳[8]。研究[9]表明，经口间歇置管肠内营养可改善CS吞咽困难患者的吞咽功能异常，提高机体对营养物质的吸收。

CS患者因“大脑皮层的高级中枢—延髓的吞咽中枢—颅神经”通路受损，引起吞咽肌群损伤，导致吞咽困难，不能正常摄入食物，致使体内营养指标异常。冰酸刺激舌根、腭弓、软腭及咽后壁等黏膜肌肉，致使C感觉神经纤维的兴奋性增加，缓解咽部肌群的紧张度，提高患者对食物的摄入，改善营养指标水平。而常规饮食管理通过留置鼻饲促使患者摄取食物，但长期留置可能引起食管括约肌功能异常，促使参与吞咽的相关组织出现废用状态，致使摄取食物的能力减弱，引起营养的摄入不足。联合经口间歇置管肠内营养参照患者的实际状态给予适量的肠内营养液以确保摄入的营养相对充足；并且在正式间歇置管前，观察患者神志清晰，有正常的认知能力，促使患者有良好的依从性；在间歇置管期间，定期依据患者状态，合理调整间歇置管与肠内营养的频率，确保间歇置管继续进行，确保患者能有效摄入营养[10]。结果示观察组治疗1个月末血清ALB、TRF、PA水平高于对照组，表明经口间歇置管肠内营养对CS吞咽困难患者可改善营养因子水平。

CS患者由于脑干损伤，引起皮质延髓束、孤束核、三叉神经团或者延髓吞咽中枢的损伤，导致严重的高张力，诱发吞咽延迟或缺乏及环咽肌功能障碍，引起吞咽功能障碍。柠檬酸味刺激唾液的分泌，促使吞咽反射得以增强，冰酸刺激喉返、舌咽、舌下等与吞咽相关的神经及末梢，增强吞咽神经的反射功能，避免失用性萎缩。刺激咽部血管，促进咽部的供血及血液运行，降低咽部肌群的紧张，调节患者的吞咽功能。以及经鼻饲虽能缓解吞咽困难患者的摄食障碍，但长期鼻饲易引起咽部吞咽神经的废用。联合经口间歇置管肠内营养可促进营养物质的摄入与吸收，加快咽部吞咽相关组织的血液循坏，刺激吞咽相关神经，触发吞咽反射，降低吞咽组织肌肉萎缩的发生[11]。结果示观察组治疗1个月末VFSS评分高于对照组；洼田饮水试验、SAA评分低于对照组，表明经口间歇置管肠内营养可提高CS吞咽困难患者的吞咽功能。

综上所述，经口间歇置管肠内营养可通过增强吞咽神经的反射功能以改善CS吞咽困难患者吞咽功能，调节营养因子水平，疗效优于冰酸咽部刺激和常规饮食管理，值得临床推广应用。