接纳与承诺疗法在先天性心脏病患儿父母心理干预中的应用价值

苏楠楠

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD，简称先心病)，是胚胎时期心脏及大血管发育异常或出生后需自行闭合的通道未关闭而致的一类先天畸形，为我国新生儿及儿童期首要死亡原因。CHD患儿病情重、进展快，其心血管畸形较少能自行愈合，大部分患儿仍需接受在体外循环、全麻、心内直视下进行的外科手术治疗，创伤大、风险高。接受体外循环手术的住院治疗已形成CHD患儿父母的创伤性经历[1]，心理障碍风险显著提升，虽然治疗水平日益提高，但其心理创伤却并未改善。研究表明[2]，创伤性经历在促使个体产生消极感受的同时，也能促使个体积极自醒，实现人生观、家庭观、人际关系、对自我理解等方面的良好转变，如创伤后成长(post-traumatic growth，PTG)。相关研究显示[3]，CHD患儿父母创伤后应激障碍症状较重，PTG整体水平较低，如何缓解CHD患儿父母负性情绪，提高其PTG水平已成为临床护理工作的重要关注点。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT) 是一种经典的经验性行为心理疗法，为治疗个体创伤后应激障碍的首选途径，包括接纳、认知解离、关注当下、以己为景、澄清价值﹑承诺与行动等核心步骤。ACT疗法目前已被广泛应用于恶性肿瘤、孤独症﹑癫痫等患儿父母的心理干预中，疗效好，个体满意度较高[4]。本研究旨在探讨ACT疗法对CHD患儿父母焦虑、抑郁及创伤性成长的影响，为改善CHD患儿父母的心理水平提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月南阳医专第一附属医院心脏、大血管外科诊断为CHD的82例住院患儿父母为研究对象。按照年龄、文化程度、家庭月收入组间具有可比性的原则，分为对照组和观察组，各41例。本研究已经申报我院医学伦理委员会批准(20181203)。对照组患儿父母年龄(34.47±3.92)岁，父亲11例，母亲30例；文化程度：高中/中专及以下16例，专科及以上25例；家庭月收入：3 000元以下19例，3 000～6 000元17例，6 000元以上5例；患儿年龄(7.32±3.15)岁，其中独生子女17例；确诊时间：＜6个月18例，≥6个月23例；房间隔缺损14例，室间隔缺损11例，动脉导管未闭16例；首次入院32例，复发再入院9例。观察组患儿父母年龄(32.90±3.67)岁，父亲13例，母亲28例；文化程度：高中/中专及以下14例，专科及以上27例；家庭月收入：3 000元以下16例，3 000～6 000元19例，6 000元以上6例；患儿年龄(7.04±3.41)岁，其中独生子女19例；确诊时间：＜6个月15例，≥6个月26例；房间隔缺损15例，室间隔缺损9例，动脉导管未闭17例；首次入院28例，复发再入院13例。两组患儿及父母的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：患儿年龄为12岁以下，术后病情稳定，主要照顾者为父亲或母亲；父母意识清晰，沟通理解能力较好；知情同意参与本研究。排除标准：患儿病情加重、转院或死亡；父母身体欠佳，合并心、肝、肾等其他严重疾病；单亲家庭；智能低下、精神障碍等。

1.3 方法 对照组患儿父母实施常规心理护理。包括常规宣教，鼓励其说出内心不良感受，耐心倾听与理解。帮助其分析不良情绪的产生原因，针对性进行解疑答惑，提供有关先心病患儿临床表现、治疗方案、康复进程、生活照顾技巧等相关信息，及时满足其照顾需求，促使其较好地掌握疾病知识并了解相关预后情况，避免焦躁、悲观。观察组在对照组基础上实施ACT干预方案。干预方式：采取电话访谈或患儿复查时在示教室进行一对一干预，每月干预1次，45～60 min/次。

1.3.1 成立专项干预小组 成员包括研究者、2名心外科主任医师、2名临床经验丰富，具有主管护师及以上职称的心外科护士及3名心理咨询师二级资质护士。邀请南阳市卫健委相关专家对小组成员进行统一的ACT课程专业培训，内容包括ACT理论、治疗模型、实施方法与意义、注意事项等，培训结束后进行考核。考核通过后，小组成员结合入组先心病患儿病情及家庭情况制订个性化ACT干预方案并实施。

1.3.2 建立和谐医疗关系，简单评估 ①主动关心患儿父母，告知ACT实施的目的、方法、理念及注意事项等，建立信任型护患关系，填写应对策略表，了解其心理特征。②护士面对面示教正念呼吸与正念冥想的方法，指导患儿父母模拟练习2次，即在“吸气—呼气—放松”口令引导下，半坐卧位，配合正念呼吸，眼睛轻闭，身心保持放松与沉思，客观感知脑海中闪现出的即刻景象与情绪，体会活在当下，感恩自我的感受，练习5 min。

1.3.3 心灵六边形练习，接纳情绪 ①指导父母进行心理灵活六边形练习，包括活在当下(正念呼吸)—反思自我—确定价值—为所当为—调整信念—接纳自我6步骤，以帮助父母熟悉并理解ACT模型。②结合应对策略表，以“人生信念、近期负面情绪”为主题，借助半结构式访谈提纲对患儿父母开展个性化访谈。访谈提纲设计为“孩子被确诊时，家庭成员都有何感受？表现最多的负面情绪是什么？”“您怎样看待孩子的病情？”“孩子患病过程中，您有何改变？是什么阻碍你构建理想的人际关系？”“你试过哪些方法去摆脱痛苦的情绪或感受？真的能减轻痛苦吗？”“当您过度依赖这些方法时，付出怎样的代价？”在访谈沟通中通过轻松的氛围及语言环境逐步引导患儿父母接受事实，了解其存在的消极情绪特征及非理性信念并评估其产生根源，从专业化角度解释其不合理性及危害，引导父母建立积极理性信念，缓解因经验性回避、抑郁而诱发的痛苦。③欣赏视频《缺口的苹果》，借助“流沙隐喻”，帮助父母建立无防御的态度，尝试性接纳孩子生病事实并允许人生遗憾，以助息者感悟，如：身陷流沙越挣扎，就陷得越深，而随沙漂浮才能生存，孩子的病情就像“沙子”，父母的情绪就是病情“催化剂”，只要遵从科学的康复治疗，孩子可逐步康复，但若过度关注病情，康复进程则会阻滞，父母自身健康及家庭整体幸福感也堪忧，引导父母深刻感悟这两种情境的相似性与不同结局，学会对现实的非评判性接纳，练习8～10 min。

1.3.4 认知解离，接纳自我 ①手部正念练习3 min。如：面前置放1.2 m的镜子，镜前静观手部轮廓—表皮—真皮—皮肤下肌肉运动。注意持续询问患儿父母发现了什么，哪些地方最被吸引，引导患儿父母客观看待自我情绪与思想，学会将认知从思想、意象中剥离，避免受到不良情绪的负性影响，同时结合其认知特点，即规则(如正常人不会有的想法)、理由(如我身心疲累)、评价(如我很失败)、过去(如总想回到孩子健康的日子)、将来(如对愈后不乐观)、自我(如我无法接受事实，未来没希望)，与其进行非理性信念访谈，告知患儿父母，其顾虑并非事实，也未必会发生，过分忧虑只会损害自身及家人的健康，“您感觉孩子患病是自己的责任，家庭失去希望，但您的信心与希望才是决定孩子的情绪与预后的关键！”指导患儿父母进行溪流冥想训练2～3次，假设内心想法是“随溪漂流的落叶”，通过冥想的方式，将脑海中闪现出的每个想法随小溪水流飘走。练习过程中，启发患儿父母以开放与好奇态度思考想法的来源，不回避，不挣扎，不评价，继而使其认清“想法”只是想象，并非“现实真相”，学会将自我从思想、意象和记忆中分离，练习8～12 min。

1.3.5 体验当下 ①指导患儿父母进行吃葡萄干的正念练习：将吃葡萄干动作，分解成识别颜色气味1 s—含化10 s—慢嚼为2半15 s—品尝10 s—吞咽1 s系列化小动作，感受吃葡萄干的整体过程，帮助其学会从生活琐碎中发现及获得任何愉悦，2 min/次。②播放朋友、亲人、医护人员录制的关爱视频，引导患儿父母以宣泄的形式释放压力，摆脱过去内疚感和对未来的焦虑，以“观察者”的角度关注当下情绪及身体感知，引导其感受生活的丰富，找回为孩子治病所忽略的乐趣，练习5 min。

1.3.6 以己为景＋澄清价值 ①指导患儿父母把自己视为背景，借助正念、“天空和天气”隐喻、每日心情日记记录等方法深刻体验自身行为、身体感知及情绪变化。同时引导患儿父母回忆其既往战胜困难的成功经历，通过“裂隙灯”隐喻，帮助其重建对个人与生活的信心，增加对疾病的正面感知，充分认识观察性自我、概念性自我，并通过每周组织一次的病友会，邀请心理适应性好的父母分享疾病管理的实践经验及战胜负性情绪的经验，借助同伴榜样效应，促进对自我的接纳，缓解不良情绪诱发的情感消耗与痛苦体验。②“寻找生命意义”主题引导活动，帮助患儿父母澄清价值，使用价值。共5个问题，包括“在您内心深处，生命中重要事物优先顺序是什么？”“假如您可使用1次魔法石，能改变现有的任何想要的价值，怎样选？”“孩子病情好转后，期待她怎样评价您的照顾行为？”“如果以上问题都能如愿实现，您将做哪些不一样的事情？”记录患儿父母的问题答案并利用健康手册阅读、网络资源整合、病友互助交流等途径，逐一解释相关问题，启发其对价值的理解，激励其勇于摒弃非理性价值观，树立创伤后成长的信心，勇于按自我想法去生活并为构建新生活方向制定行动方案，学会自我激励，善于从细节点滴中深挖生活乐趣，克服生活中的一切困难，练习5～8 min。

1.3.7 制订目标＋承诺行动 引导患儿父母总结回顾ACT干预过程中的收获和体验，帮助其制订基于自己价值观的目标，可选择抚育方式、亲子关系、家庭和谐、个人成长等1～2个领域去努力改变，首先制订24 h内可完成的小目标，再逐步制定中、长期目标。指导患儿父母签订行动承诺书并贴于告示栏，增强行动的自觉及自律性，同时建立家属微信群，鼓励群成员每日互相比较目标完成情况，彼此支持与鼓励。对于目标完成较好的患儿父母，及时口头表扬和物质鼓励，以提高行为积极性。依从性差者，帮助其分析原因，探讨解决困难的方法，借助电视、网络等媒体手段及南阳医专医疗集团先心病专科联盟基金组织提供更多的社会支持，尽可能减轻其经济负担，缓解心理压力，以改善其依从性，练习5～10 min。

1.3.8 克服障碍，巩固练习 协助患儿父母总结分析实现目标时的行动障碍“FEAR”：F融合(如我实力不够，怕失败)、E目标不现实(如期待孩子立即痊愈或赚大钱)、A逃避不适(如拒绝接受由改变导致的不适)、R偏离价值(如目标脱离自我价值)，并给予针对性的建议指导，帮助其觉察不同自我，感知自己改变。引导其反复进行灵活六边形练习，2～3次，1～3 min/次，推荐相关书籍，鼓励其将ACT积极应用到实际生活中，如正念方式听音乐，利用正念消除不良情绪，并通过承诺行动以改善当前生活，练习8～10 min。

1.4 观察指标 干预前1 d和干预后3个月分别采用Zung焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁自评量表(SDS)评估患儿父母的焦虑、抑郁情绪[5]。SDS评分≥53分为有抑郁症状，SAS评分≥50分为有焦虑症状，满分均为100分，得分越低表示焦虑、抑郁程度越轻。采用汉化版接纳和行动问卷(acceptance and action questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ) 评价患儿父母的心理灵活性[6]。共包含7个条目，每个条目采用1～7分评分，总分范围11～77分，得分越高表明心理灵活性越差。问卷Cronbach'α系数为0.881，重测信度为0.803。②采用Tedeschi等编制的PTG量表评估患儿父母的PTG情况[7]。量表共含5个维度21个条目，每个条目采用Likert 6级评分法，总分0～105分，得分越低提示创伤后成长水平越低。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿父母干预前后AAQ-Ⅱ评分比较干预前两组患儿父母的AAQ-Ⅱ得分差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后3个月，观察组AAQ-Ⅱ得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿父母干预前后AAQ-Ⅱ评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患儿父母干预前后AAQ-Ⅱ评分比较(±s) 单位：分

注：AAQ-Ⅱ＝汉化版接纳和行动问卷。

组别 例数 干预前 干预后3个月对照组 41 29.13±5.95 23.12±5.18观察组 41 29.20±5.87 17.33±4.05 t值 0.054 5.638 P值 0.958 ＜0.001

2.2 两组患儿父母的SAS、SDS评分比较 干预后观察组SAS、SDS得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿父母的SAS、SDS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患儿父母的SAS、SDS评分比较(±s) 单位：分

注：SAS＝Zung焦虑自评量表，SDS＝Zung抑郁自评量表。

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2.3 两组患儿父母干预前后PTG评分比较 干预前，两组患儿父母的PTG评分差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后3个月，观察组PTG总分及人际关系、新的可能性等维度评分均高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿父母干预前后PTG评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患儿父母干预前后PTG评分比较(±s) 单位：分

注：PTG=创伤后成长。

组别 例数 总分 人际关系 新的可能性干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 41 43.25±7.40 49.10±8.03 6.83±2.90 7.56±2.49 9.08±2.87 10.17±2.96观察组 41 43.19±7.48 69.60±9.12 6.78±2.93 9.43±3.23 8.92±3.01 14.45±3.29 t值 0.037 10.802 0.078 2.936 0.246 6.193 P值 0.971 ＜0.001 0.978 0.004 0.806 ＜0.001组别 例数 个人力量 自我转变 欣赏生活干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 41 7.52±3.10 7.51±2.25 7.30±3.27 9.81±2.83 12.13±2.66 13.30±3.78观察组 41 7.55±3.04 10.67±3.13 7.34±3.21 13.74±3.49 12.28±2.59 21.39±4.87 t值 0.044 5.249 0.056 5.601 0.259 8.403 P值 0.965 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.797 ＜0.001

3 讨论

ACT疗法能有效改善CHD患儿父母的心理灵活性，缓解其焦虑抑郁情绪。本研究中，干预后观察组患儿父母的SAS、SDS 得分均低于对照组，AAQ-Ⅱ评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明ACT疗法对降低CHD患儿父母的焦虑和抑郁水平，提升其心理灵活性具有积极影响，与王志平等[8]研究结果一致。原因可能为CHD手术风险大，术后康复过程复杂加之患儿术后监护期间的分离性焦虑，使其父母同时经历一系列的不适心理体验。作为患儿主要的代言人与直接照顾者，在严重疾病状态下，父母缺乏对疾病的正确认知，面对复杂的手术过程、治疗及不确定的预后，其承受的精神心理压力和家庭苦难感远超其他人群，更易加重焦虑、恐惧、抑郁、内疚甚至创伤后应激障碍等负性心理感受[9]，严重损害自身健康，且直接降低照顾患儿的能力和应对策略的有效性，影响患儿预后及心理健康，继而致整个家庭陷于被疾病操控的恶性危机中。常规护理中对CHD患儿父母仅实施形式化心理指导，难以帮助其真正从专业护理支持中获益，情绪状态改善不佳[10]。ACT疗法倡导建立“挫折乃人生常态”信念，鼓励个体面对应激源时，应拥抱痛苦，接纳现实及负性情绪，增强自我心理灵活性，促使其从应激事件中快速恢复，以投入更有价值、更有意义的生活，有效实现自我价值[11]。本研究ACT实施的初始阶段中，在培养患儿父母接纳抗拒性感受态度的基础上，鼓励其勇敢面对痛苦的感受与记忆，不回避，不妥协，主动包容各种不良情绪，并通过实施半结构式访谈帮助其接纳自我，掌握正念呼吸、正念冥想等活在当下的念想，指导心灵六边形练习提升其接纳的能力，使其更多的体会到自我力量和潜能，激发应对各种逆境的信心。借助实施手部正念练习及认知主题对话，联合多种隐喻引导，使患儿父母认识到“幸福非人生常态，磨难非命运悲哀”，学会将孩子病情作为客体去观察，改变认知偏差，指导其从自身固有思维中剥离出来，主动放弃内心的煎熬与挣扎[12]，聚焦自我价值，从而提高其心理弹性水平，避免不良情绪的恶性循环演变。在成熟阶段中，通过练习吃葡萄干、播放亲朋好友关爱视频等策略，促使患儿父母主动拥抱和体验当下的环境及不良情绪，并借助正念、隐喻、记录心情日记、“寻找生命意义”主题教育等手段，帮助其重建“拥抱痛苦、享受生活”价值信念，理性看待孩子病情与预后，意识到自己的人生并不会因意外而黯淡，学会从不切实际的负能量压力中解脱[13]，积极与病友及其他家庭成员沟通，更多地体验当下，适时做出与自我价值相一致的行动并将其作为最终目标，放松自我，从而持续提升心理灵活性，消除一切不良情绪，更好地实现生活目标及人生价值。

ACT疗法能显著提高CHD患儿父母的PTG水平。许秀贤等[14]研究证实，将ACT疗法应用于白血病患儿父母的心理干预中，可缓解其不良情绪，促进其PTG。本研究结果显示，干预后，观察组患儿父母的PTG总分及各维度评分均高于对照组(P＜0.05)，表明ACT疗法可帮助CHD患儿父母寻找更多支撑力量，增加希望，提高其PTG水平。本研究中，ACT疗法通过多元化认知教育联合正念训练，促使患儿父母相信护士有价值的建议，最大限度地缩减对疾病负面认知融合，持续获取健康信念支持，用心体验来自周围的关心支持及孩子的成长，学会从客体的角度去观察、评判疾病对孩子、自己及家庭带来的改变，如对照顾水平的肯定、感恩生命、改善亲子关系等，以更广阔的角度审视自我人生，重新排列人生重要事物的价值排序。通过对患儿父母实施以自我为背景的觉察帮助，可促使其深挖自我意识及动机，关注自身对家庭不可替代的价值，利用潜能发挥、设置具体目标等措施，督促自我积极应对困境[15]，主动思考自我的家庭角色及社会属性，依据人生方向重新规划生活目标并采取行动，努力发展自我，不断提升成长水平。此外，护士积极帮助患儿父母构建多元化社会支持网络，尽力为其经济减负，也可有效缓解其家庭经济负荷，使其感受到社会大家庭的温暖，能更积极融入生活，继而更好地改善社会适应性与人际关系亲密度。

综上所述，ACT应用于CHD患儿父母心理干预中，可促使其更好的接纳自我，有效改善其焦虑、抑郁情绪，提升PTG水平，利于进一步巩固患儿的家庭功能，促进患儿的预后。