子宫动脉血流参数联合血清FFA预测早发型子痫前期合并胎儿宫内生长受限

门晓玉 黄小艳 陈珂珂 张 霞

河南省商丘市第一人民医院(476100)

胎儿生长受限(FGR)是围产期严重的并发症，子痫前期(PE)容易合并FGR，尤其是早发型子痫前期(EOPE)[1]。2015年我国相关指南将FGR作为重度PE的诊断指标之一[2]。PE与FGR的发生机制均与胎盘供血有关，妊娠早期滋养细胞侵袭异常导致子宫螺旋动脉重塑障碍，异常供血引起胎盘缺血再灌注、血管内皮细胞损伤和氧化应激[3]。因此，PE合并FGR的预测主要集中在超声检测胎盘血流动力学及血清学指标两个方面。有报道[4-5]在PE与FGR患者中均有血清游离脂肪酸(FFA)水平升高。本研究分析超声子宫动脉血流参数联合血清FFA水平预测EOPE合并FGR价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年9月本院诊治的EOPE孕妇296例为研究对象，按照是否合并FGR将研究对象分为EOPE组与合并FGR组，EOPE及FGR的诊断标准参照相关文献[6]，均为单胎妊娠。排除标准：①妊娠期应用影响血流参数的药物；②患有凝血功能异常相关疾病；③有妊娠期糖尿病、甲状腺功能异常等糖脂代谢及内分泌疾病；④胎儿严重畸形或死胎。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 研究方法

孕妇取平卧位，超声多切面探查胎儿结构、胎盘及羊水情况。超声仪器为GE Voluson E8，凸阵探头C1-5，频率2.0～5.0 MHz。超声探头置于腹股沟处，启动CDFI，取样框置于子宫动脉与髂外动脉交叉处的上方且距髂外动脉1cm处，取样容积为2mm，取样线与血流方向夹角<60°。取5个清晰连续稳定的血流频谱，测量子宫动脉血流参数，包括收缩期峰值/舒张末期流速(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)，测量双侧子宫动脉血流参数，取平均值。入组3日内， 取空腹静脉血行血清FFA检测，试剂盒均由德国德赛公司生产，正常范围为0.3～0.9mmol/L。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0数据分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2分析，采用Pearson相关性分析，预测效能采用ROC曲线分析，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

EOPE296例中发生FGR 60例(20.3%)。EOPE组236例，年龄30.3±6.3岁，体质指数(BMI)22.4±6.1kg/m2，检查孕周31.6±3.4周；合并FGR组60例，年龄32.3±6.6岁，BMI 22.1±7.6kg/m2，检查孕周31.4±3.3周。EOPE组年龄小于合并FGR组(P<0.05)，BMI、检查孕周两组无差异(P>0.05)。

2.2 各组血清FFA及子宫动脉血流参数比较

血清FFA值以及子宫动脉血流S/D、RI、PI值，合并FGR组均高于EOPE组(P均<0.05)，见表1。相关性分析显示，血清FFA值与孕妇年龄无相关性(r=0.150，P>0.05)。

表1 两组血清FFA及子宫动脉血流参数比较

2.3 血清FFA与子宫动脉血流参数相关性

血清FFA值与子宫动脉血流参数S/D、RI、PI值均呈正相关(r=0.306、0.686、0.577，P=0.003，<0.001)。见图1。

图1 血清FFA与子宫动脉血流参数相关性散点图

2.4 血清FFA与子宫动脉血流参数预测EOPE合并FGR效能

ROC曲线分析发现，血清FFA值与子宫动脉血流参数S/D、RI、PI值对EOPE合并FGR具有预测效能，S/D预测效能较低，PI预测效能一般，RI和FFA预测效能很好。见表2。

表2 血清FFA与子宫动脉血流参数对EOPE合并FGR的预测效能

2.5 血清FFA联合子宫动脉血流参数对EOPE合并FGR的预测效能

根据单独S/D、PI、RI、FFA预测ROC曲线的最佳截断值约数为界限对各指标进行赋值，S/D≥3.80为阳性、PI≥1.10为阳性、RI≥0.75为阳性、FFA≥0.85mmol/mL为阳性。FFA+S/D、FFA+PI、FFA+RI对EOPE合并FGR具有预测效能，FFA+S/D预测效能较低，FFA+RI预测效能一般，FFA+RI预测效能很好。见表3。

表3 血清FFA联合子宫动脉血流参数对EOPE合并FGR的预测效能

3 讨论

妊娠早期滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉，使子宫螺旋动脉发生重塑，保证胎盘供血，为胎儿提供营养物质。PE孕妇在妊娠早期滋养细胞侵袭不足，导致子宫螺旋动脉重塑障碍，胎盘形成异常，为PE的发生发展埋下隐患；胎盘的血流灌注不足，胎盘缺血缺氧会释放细胞毒性物质入血，进一步引起氧化应激及血管内皮损伤，病情加重时子宫螺旋动脉迅速粥样硬化，胎盘灌注进一步减少并诱发血栓及胎盘梗死，这就是子痫前期“六阶段模式”机制[7]。FGR与PE具有共同的病理生理特征，均为胎盘源性疾病，PE也是FGR的独立危险因素，而FGR是PE的严重并发症[8]。PE患者子宫动脉S/D、RI、PI值均明显上升，表现出高阻低排的特点[9]；还有研究[10]表明，子宫动脉的S/D及RI值可有效预测PE的发生。子宫动脉S/D、RI、PI值与FGR存在相关性，FGR的孕妇子宫动脉PI>1.2的比例高于正常孕妇，RI在FGR孕妇中明显升高[11]。

FFA是葡萄糖代谢的主要调节因子，若体内聚集过多则会引起细胞凋亡。子痫前期孕妇机体氧化应激反应增加，导致脂质过氧化物和活性氧种类增加，其中包括FFA异常聚集，这种脂毒性加剧了血管内皮功能紊乱[12]。有研究发现子痫前期孕妇血清FFA异常升高，且发生了不良妊娠结局的PE患者FFA高于妊娠结局良好者[13]。还有学者[14]发现妊娠中期血清FFA水平与子痫前期存在相关性，血清FFA水平升高对子痫前期有预测价值。国内学者[15]发现PE及PE合并FGR的孕妇血清 FFA 水平明显升高，且合并FGR时血清FFA水平会进一步升高，说明血清FFA水平升高可能是PE合并FGR的一个重要机制。但关于血清FFA对PE合并FGR是否具有预测价值研究较少。

由于妊娠孕周不同，子宫动脉血流参数会有差异，故本研究选择EOPE患者作为研究对象，其中FGR的发生率为20.3%。EOPE合并FGR组血清FFA值、子宫动脉血流S/D、RI、PI值均高于未合并FGR的EOPE组；在EOPE患者中，血清FFA值与子宫动脉血流参数S/D、RI、PI值存在正相关，其中相关系数最高的为子宫动脉RI值，说明子宫动脉血流参数与血清FFA值可能共同参与了EOPE合并FGR的发生。血清FFA值与子宫动脉血流参数S/D、RI、PI值均具有预测EOPE合并FGR效能，但RI、FFA的预测效能最高。分别赋值并进行联合分析，发现FFA+S/D、FFA+PI、FFA+RI对EOPE合并FGR均具有预测效能，而FFA+RI的预测效能最高。即EOPE患者，若子宫动脉RI≥0.75且FFA≥0.85mmol/ml，则发生合并FGR的可能性非常大。

综上，对于EOPE的患者应高度警惕FGR的发生，血清FFA联合子宫动脉血流参数有利于评估FGR的发生风险，可及早进行合理干预，尽量避免不良妊娠结局的发生。