Ⅱ～Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠病灶经腹腔镜和经阴道切除术治疗效果比较

方 芳 张春花 胡林义 樊莉琳

江苏省淮安市妇幼保健院(223000)

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。临床表现以停经后阴道不规则出血为主要症状，可伴或不伴轻微腹痛，严重者出现阴道大出血或子宫破裂[2]。当前CSP临床治疗尚无统一规范化共识，经腹腔镜或经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术是常用手术方案，两种术式均可有效清除妊娠病灶、修复瘢痕切口，但何种术式获益最大仍尚无定论[3-4]。鉴于此，本研究回顾性分析本院收治的CSP患者临床资料，探讨经腹腔镜或经阴道瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP的疗效及安全性，为II-III型CSP的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2015年1月—2019年11月在本院行腹腔镜或经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术治疗的CSP患者76例为研究对象，其中经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术44例为腹腔镜组、经阴道瘢痕妊娠病灶切除术32例为经阴道组。纳入标准：①符合CSP诊断，分型为II-III型[5]，经超声或MRI影像资料证实；②具有手术适应症、无手术禁忌证；③临床资料完整；④排除子宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞肿瘤等其他疾病。本研究经本院伦理委员会审批，患者术前签署知情同意书。

1.2 研究方法

两组完善术前准备。腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术：超声刀打开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱，注射垂体后叶素6U，在子宫下段瘢痕局部隆起处作切口，清除妊娠组织，修剪局部瘢痕并双层缝合子宫肌层。经阴道瘢痕妊娠病灶切除术：以1:200 000肾上腺素盐水20ml注入宫颈膀胱间隙水压分离膀胱，于膀胱横沟上3～5mm处横形切开宫颈阴道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折，视情况决定是否打开腹膜，子宫下段注射6U垂体后叶素，横形切开后取出妊娠组织及血块，清理宫腔后修剪疤痕，探针指引依次缝合子宫下段肌层、腹膜及宫颈阴道黏膜。

1.3 研究指标

以查阅临床病历、门诊复查随访记录等方式统计两组患者情况，包括手术时间、术中出血量、总住院时间、β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)下降及月经恢复正常时间、术后1个月阴式彩超子宫下段肌层厚度、术后并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组一般资料比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术情况比较

两组术中出血量和住院时间无差异(P>0.05)；经阴道组手术时间及住院费用较腹腔镜组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 术后恢复情况比较

两组术后第1d β-hCG下降幅度>入院基础值50%的患者比例、β-hCG降至正常时间、月经恢复正常时间比较无差异(P>0.05)；经阴道组术后子宫下段肌层厚度高于腹腔镜组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 术后并发症比较

腹腔镜组术后并发症总发生率11.4%，其中发热1例，臀部及下肢疼痛2例，恶心呕吐2例，白细胞减少1例；经阴道组术后并发症总发生率10.9%，其中发热2例，臀部及下肢疼痛1例，白细胞减少2例。两组比较无差异(P>0.05)。

3 讨论

Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在孕早期就会发生大出血甚至子宫破裂，极为凶险，一旦确诊建议尽快终止妊娠。药物治疗虽然无创，但血HCG下降缓慢、病灶吸收时间漫长，且胚胎有继续存活生长的可能，在期待过程中仍存在子宫破裂或阴道大出血等风险[6-7]。临床上多采用病灶切除术，可一次性完全去除病灶和切口憩室，修复瘢痕，降低CSP再发风险。手术方式主要包括腹腔镜手术和经阴道瘢痕妊娠病灶切除术，但哪种术式获益最大尚未达成共识[8-9]。

本研究腹腔镜手术与经阴道瘢痕妊娠病灶切除术比较，术中出血量和住院时间无差异，但经阴道组手术时间较短、住院费用低，与谢文阳等[10]一致。考虑与操作程序及腹腔镜手术机械收费较高有关。本研究还发现经阴道手术后子宫肌层厚度较腹腔镜手术组更厚，而两组并发症无差异。分析原因可能是腹腔镜对术者缝合技巧要求更高，部分患者可能存在术后瘢痕愈合不理想；而经阴道手术在直视下操作，术中清除妊娠组织及修剪瘢痕更彻底，缝合效果更佳，瘢痕处肌层愈合更理想。

结合本研究结论，笔者认为经腹腔镜和经阴道瘢痕妊娠病灶切除术对CSP患者的治疗均有益，但腹腔镜手术对器械和手术医师的操作技巧要求较高，如子宫下段与膀胱粘连致密的情况，在腹腔镜术中分离暴露子宫颊部切口瘢痕时解剖层次不清，分离困难，极易发生膀胱损伤。而经阴道手术可以直接进入子宫下段切口瘢痕处，避免发生膀胱损伤，且术中还可直视下止血，治疗费用低，在具有一定阴式手术经验的基层医院均能开展。

综上所述，针对Ⅱ～Ⅲ型CSP患者，无论经腹腔镜或经阴道瘢痕妊娠病灶切除术均可获得很好疗效，但后者治疗费用更低、术后恢复更快，子宫下段肌层厚度更理想，且对手术器械及医师的操作技巧要求相对较低，更适用于基层医院开展。建议临床在选择术式时需充分完善术前检查、全面准确评估病情，根据患者个体差异、经济情况、生育要求等综合因素制定个体化治疗方案。